范麗群

（南京市雨花醫(yī)院，江蘇 南京 210039）

下肢深靜脈血栓（DVT）是靜脈血液在下肢深靜脈內(nèi)凝結(jié)導(dǎo)致的外周血管阻塞性病變，是血管外科的常見(jiàn)疾病，易引起肺栓塞，死亡率高達(dá)20%～30%，且診斷率低，誤診率高。以往臨床診療中深靜脈血栓診斷的金標(biāo)準(zhǔn)一直被認(rèn)為非靜脈造影技術(shù)莫屬。隨著超聲檢查技術(shù)的發(fā)展，相對(duì)于CT靜脈造影技術(shù)具有簡(jiǎn)便、快捷、費(fèi)用低廉，可重復(fù)性好等優(yōu)勢(shì)，逐漸取代其成為診斷DVT的首選檢查方式，超聲優(yōu)勢(shì)還體現(xiàn)在可以依據(jù)血栓的回聲特點(diǎn)來(lái)大概判斷血栓形成的時(shí)間長(zhǎng)短[1]。為臨床診療提供更具體幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2015年2月—2019年10月，56 例患者均為在我院就診治療期間，經(jīng)超聲診斷為DVT形成。男性31 例，女性25 例。年齡41～81歲，平均年齡(68.56±9.98)歲。大部分患者有手術(shù)史、腦梗及偏癱肢體行動(dòng)不便等病因。使用儀器及檢查方法：采用飛利浦HD15數(shù)字化彩色多普勒超聲診斷儀，線陣換能器，頻率范圍5.0～12.0 MHz，對(duì)于位置較深的收肌管內(nèi)部分靜脈必要時(shí)輔與凸陣換能器，頻率范圍3.5～5.0 MHz。檢查診室內(nèi)溫度維持在體感舒適范圍，被檢查者仰臥置于檢查床，充分暴露雙側(cè)下肢，依次探查股深靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、脛后靜脈、肌間靜脈。必要時(shí)加測(cè)小隱靜脈、大隱靜脈等淺靜脈。

1.2 方法 超聲檢查對(duì)DVT的觀察內(nèi)容及相關(guān)數(shù)據(jù)測(cè)量：間斷按壓或持續(xù)按壓法，觀察靜脈管腔是否可以受壓塌陷，評(píng)價(jià)有無(wú)血栓存在標(biāo)準(zhǔn)：探頭加壓后管腔消失，近、遠(yuǎn)側(cè)靜脈壁完全相貼，表示無(wú)靜脈血栓形成，反之則有靜脈血栓形成，對(duì)血栓形態(tài)、范圍、內(nèi)部回聲及與管壁的附著狀態(tài)觀察并記錄。運(yùn)用彩色多普勒血流顯像、脈沖多普勒血流頻譜并結(jié)合乏氏實(shí)驗(yàn)，綜合分析血管腔內(nèi)的血流充盈狀況、血流速度狀態(tài)等情況。

2 結(jié)果

本次分析的56 例患者中超聲顯示急性血栓23例：二維超聲顯示血栓附著部位管腔明顯增寬，管腔內(nèi)透聲差，腔內(nèi)充填極低回聲的新鮮血栓（圖1），加壓探頭管腔不能被壓癟。彩色多普勒顯示血栓處無(wú)血流信號(hào)（圖2）。亞急性血栓15 例：管腔輕度擴(kuò)張或內(nèi)徑正常，管壁毛糙增厚，管腔內(nèi)探及等回聲充填物，黏附于管壁無(wú)明顯移動(dòng)性，彩色多普勒顯示可及細(xì)線狀血流信號(hào)。慢性血栓18 例：管壁不均勻增厚，靜脈瓣膜增厚，內(nèi)探及實(shí)質(zhì)性較高回聲物充填。彩色多普勒超聲顯示血栓處可見(jiàn)側(cè)支循環(huán)血流信號(hào)。

圖1 腘靜脈血栓形成

圖2 股靜脈分叉處血栓形成

56 例患者中，31 例轉(zhuǎn)院做CT靜脈造影患者隨訪結(jié)果：雙側(cè)深靜脈單部位血栓形成5 例（超聲檢查結(jié)果與之相符），雙側(cè)深靜脈多部位血栓形成2例（超聲檢查部分漏診1 例），單側(cè)深靜脈單部位血栓形成11 例（超聲檢查與之相符），單側(cè)深靜脈多部位血栓形成13 例（超聲檢查部分漏診2 例）。

3 討論

隨訪56 例患者中31 例CT靜脈造影檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)漏診3 例：分別是雙側(cè)深靜脈多部位血栓形成超聲檢查部分漏診1 例、單側(cè)深靜脈多部位血栓形成超聲檢查部分漏診2 例。漏診部位多位于小腿肌間靜脈，漏診原因：①將主要注意力集中于股靜脈分叉、腘靜脈等處易發(fā)生血栓的部位，忽視其他部位靜脈管腔的探查。②該處腫脹明顯，皮膚水腫增厚，明顯影響超聲檢查效果。目前對(duì)DVT診斷確診率高的當(dāng)屬CT靜脈造影技術(shù)，但屬于有創(chuàng)檢查，存在一定的危險(xiǎn)性和并發(fā)癥，短期內(nèi)不能重復(fù)檢查，且費(fèi)用相對(duì)較高，而超聲優(yōu)于CT靜脈造影在于其可直觀顯示管腔內(nèi)血流狀態(tài)、血栓形成大概時(shí)間等，利用超聲檢查技術(shù)可以快速檢出血栓并顯示血栓所在部位、大小、形態(tài)及管腔內(nèi)血流變化情況，可指導(dǎo)臨床及時(shí)采取合適的治療方案[2]。且無(wú)創(chuàng)無(wú)痛，大大減輕患者心理負(fù)擔(dān)，不會(huì)出現(xiàn)過(guò)多的負(fù)性情緒，具有良好的檢查依從性，較之X線血管造影技術(shù)，超聲技術(shù)屬于無(wú)創(chuàng)檢查范疇，備受患者青睞[3]。筆者對(duì)比該組DVT形成患者的兩種檢查方法的診斷結(jié)果，顯示二者具有較高的一致性。因此超聲對(duì)DVT形成的診斷與CT血管造影比較而言還是具有明顯優(yōu)勢(shì)的。

肢體腫脹是DVT形成患者重要臨床表現(xiàn)之一，形成機(jī)制與體內(nèi)酸堿平衡失調(diào)、代謝障礙導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，造成血管損傷血栓形成有關(guān)[4]。靜脈瓣膜功能不全、外壓性深靜脈局部狹窄、深靜脈血流緩慢瘀滯、下肢淋巴管水腫、小腿肌間血腫等諸多疾病癥狀類似DVT，僅依據(jù)患肢腫痛診斷DVT，特異性僅為4%～21%。運(yùn)用超聲檢查技術(shù)對(duì)此可以明確加以區(qū)分，諸如同為肢體腫痛的小腿肌間血腫、小腿肌間靜脈血栓，兩者的治療方案卻截然不同，利用合適的檢查手段明確診斷是對(duì)癥治療的關(guān)鍵。高頻超聲對(duì)于是否存在血栓，血栓所在部位、范圍、性質(zhì)及病變處管腔內(nèi)血流變化情況做出快速判斷，與CT靜脈造影比較，敏感性92%，特異性98%，但較CT靜脈造影更快捷、安全，為臨床及時(shí)采取合適的治療方案爭(zhēng)取時(shí)間。急性DVT形成患者存在肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)，而肺血栓栓塞癥與下肢靜脈血栓密切相關(guān)，有關(guān)研究表明心臟超聲及下肢深靜脈超聲在肺血栓栓塞癥患者診斷中具有較高的價(jià)值[5]。臨床短期內(nèi)出現(xiàn)胸悶、胸痛及呼吸困難、窒息感、咳嗽等癥狀的該類患者，需要做該檢查排除急性肺栓塞。肺血栓栓塞早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易與肺炎、主動(dòng)脈夾層等疾病混淆，漏診、誤診率較高，超聲心動(dòng)圖結(jié)合下肢深靜脈超聲檢查技術(shù)方便、安全，可迅速得到結(jié)果，并可在床旁進(jìn)行，對(duì)于診斷肺栓塞和除外其他疾病方面都具有非常重要的臨床價(jià)值[6]。

高頻超聲檢查技術(shù)診斷DVT是目前最理想、最安全的檢查方法，其優(yōu)勢(shì)在于可快速提供臨床醫(yī)生及早準(zhǔn)確診治所需的相關(guān)依據(jù)，局限性在于超聲檢查技術(shù)在一定程度上會(huì)受檢查醫(yī)師的操作手法和主觀經(jīng)驗(yàn)的影響。