黎明

【摘要】在臨床上，針對危重癥患兒實施有創(chuàng)機械通氣時，可為其提供有效呼吸支持，但其治療終點并不是呼吸支持，而是以氣管插管成功拔除為最終目的。在成人拔管結(jié)局預(yù)測方面，呼吸功、最大吸氣負(fù)壓、淺快呼吸指數(shù)等為拔管前評估指標(biāo)，但其用于兒科重癥時缺乏充分醫(yī)學(xué)循證依據(jù)。因此本文即分析了有創(chuàng)機械通氣患兒拔管結(jié)局預(yù)測指標(biāo)有效性研究進展，以期為患兒成功拔管提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】有創(chuàng)機械通氣;拔管結(jié)局;預(yù)測指標(biāo);有效性;研究進展

對于急性呼吸衰竭患兒而言，有創(chuàng)機械通氣可為其提供有效呼吸支持，可爭取到寶貴時間挽救患兒生命，以減少其死亡率。但治療終點并不是機械通氣支持，而是氣管插管能否成功拔除。對于兒童或成人而言，氣管插管均存在拔管失敗的風(fēng)險，而拔管失敗的定義為再次拔管發(fā)生在拔管后48h內(nèi)，且其與病死率增加、呼吸機相關(guān)性肺炎、ICU住院時間延長、延遲撤機等關(guān)系密切，因此對患兒拔管結(jié)局加以預(yù)測尤為關(guān)鍵【1】。本文特將有創(chuàng)機械通氣患兒拔管結(jié)局預(yù)測指標(biāo)有效性研究進展綜述如下。

1.機械通氣測量指標(biāo)

1.1 氣道閉合壓

對于拔管結(jié)局，呼吸驅(qū)動力存在重要影響，其過低或過高，均可損傷膈肌和肺部，導(dǎo)致拔管失敗風(fēng)險增加。目前對于呼吸驅(qū)動力，可采用的測量設(shè)備較少，而測量氣道閉合壓（P0.1）是無創(chuàng)且簡單的測量方法，氣道閉合100ms后產(chǎn)生的壓力即指P0.1。在預(yù)測拔管結(jié)局方面，近幾年P(guān)0.1的應(yīng)用較為廣泛，已有研究證實，拔管失敗率在P0.1>6cmH2O時更高?；純耗挲g不同，則其呼吸驅(qū)動力存在較大差異，為提升拔管結(jié)局預(yù)測準(zhǔn)確性，則需對P0.1進行MIP矯正，即采用P0.1/MIP。

1.2呼吸功

在吸氣時肺及胸廓出現(xiàn)形變時所做的功，即為生理呼吸功（WOB）。在吸氣時，機械通氣患兒做功時還需對呼吸機環(huán)路阻力加以克服，所以存在附加WOB，所以此類患兒總WOB為=（附加+生理）WOB。該指標(biāo)目前在預(yù)測拔管結(jié)局方面存在爭議，WOB是經(jīng)測量壓力-容積曲線的面積所得，其存在較多影響因素，有研究顯示在自主呼吸實驗期間，部分機械通氣患者WOB顯著增加可造成拔管失敗。

1.3 MIP

MIP是由輔助呼吸肌和膈肌二者共同作用產(chǎn)生，指的是做最大吸氣努力時氣道處于閉合狀態(tài)，且維持>1s形成的最大負(fù)壓，其可對患兒呼吸機功能予以較好的反映。在拔管失敗中，其與膈肌、呼吸肌功能障礙等關(guān)系密切。對于新生兒機械通氣者，在預(yù)測拔管成功方面，MIP>35cmH2O具有較好價值。對于患者MIP，其測量過程簡單易行，但注意叮囑患者努力吸氣，所以在低齡段患兒中，此種測量方法難以有效實現(xiàn)。

1.4 RSBI

在對成人拔管結(jié)局進行預(yù)測是，RSBI是最常用的指標(biāo)之一，其指的是自主呼吸潮氣量（升，L）與呼吸頻率（次/min，bpm）的比值，其主要用于測量自主呼吸試驗。在評估呼吸肌耐受力方面，RSBI與其呈反比，而在拔管成功預(yù)測方面，RSBI<105bpm/L時，其特異性為64%，敏感性為97%【2】。

2.膈肌評估

2.1膈肌張力-時間指數(shù)

在對膈肌能力進行評估時，膈肌張力-時間指數(shù)（TTdi）為最佳指標(biāo)，其指的是吸氣與總呼吸周期等時間之比乘以每次呼吸的平均與最大跨膈壓之比，是決定拔管結(jié)局的關(guān)鍵因素。當(dāng)TTdi>0.15時，則極有可能發(fā)生拔管失敗。

2.2膈肌超聲

在膈肌活動時，超聲技術(shù)可對其予以直觀觀察，優(yōu)勢在于便捷、無創(chuàng)，而膈肌的真實功能狀態(tài)可通過膈肌超聲予以較好反應(yīng)，而在檢測患兒膈肌功能方面，膈肌超聲也具有較好信度。膈肌增厚分?jǐn)?shù)（DTF）為膈肌超聲監(jiān)測值，膈肌功能障礙主要是指DTF<20%，在對拔管成功進行預(yù)測方面，DTF>30%的特異性為71%，敏感性為88%。

2.3膈肌電活動

采用特殊裝置可監(jiān)測肌肉收縮產(chǎn)生的電活動，而膈肌收縮也有電信號產(chǎn)生。當(dāng)前主要采用神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣技術(shù)（NAVA）監(jiān)測膈肌電信號（EAdi），該技術(shù)最早用于對呼吸中樞驅(qū)動力予以監(jiān)測。NAVA組患兒在臨床哈桑與傳統(tǒng)壓力支持通氣模式相比具有更高的拔管成功率。在預(yù)測拔管結(jié)局方面，EAdi較MIP的信度更高【3】。

3.上氣道通暢性評估

在兒童拔管失敗中，上氣道梗阻（UAO）是最常見原因，所以在預(yù)測拔管結(jié)局方面，UAO具有重要價值，而該指標(biāo)主要通過氣囊漏氣試驗進行檢查，即氣囊塌陷或充盈時，在容量控制通氣下對呼出潮氣量分別進行測定，計算二者之差。在預(yù)測UAO方面，漏氣試驗的特異性48%，敏感性86%【4】。

4.氣道保護能力評估

4.1格拉斯哥評分

在拔管結(jié)局影響因素中，氣道保護能力是重要因素，而該指標(biāo)可因患者意識障礙而降低，所以在拔管結(jié)局預(yù)測方面，意識障礙的程度也存在一定影響。目前臨床主要采用格拉斯哥評分評估意識障礙嚴(yán)重程度，分值越高則說明拔管成功率更高。

4.2 CPF

在對拔管結(jié)局預(yù)測中，對患兒氣道保護能力予以監(jiān)測尤為重要，而反映該能力的常用指標(biāo)為咳嗽能力。對于患兒的咳嗽能力，臨床主要采用CPF進行反映，在預(yù)測患兒拔管結(jié)局方面，CPF的敏感性和特異性均相對較好【5】。

6.結(jié)論

綜上所述，在評估有創(chuàng)機械通氣患兒拔管時，現(xiàn)目前尚缺乏具有良好特異性和敏感性的指標(biāo)，且相關(guān)研究仍處于單中心、小樣本階段，而上述指標(biāo)也未在臨床指南中進行級別推薦。作為一個多學(xué)科的評估，機械通氣患兒拔管結(jié)局與氣道保護能力、呼吸肌功能評估、意識狀態(tài)、疾病嚴(yán)重程度等關(guān)系密切，因此還需進一步的深入研究，以提升拔管成功率。

【參考文獻】

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