李思蓉 王遠(yuǎn)杰 劉方久

[摘要]高三酰甘油血癥（HTG）引起的重癥胰腺炎在臨床上較少見。近年來，發(fā)病率在人群中逐漸上升?；颊吒咚礁呷８视蛧?yán)重影響著病情轉(zhuǎn)歸。通過對(duì)患者進(jìn)行早期血漿置換并進(jìn)行專科護(hù)理，旨在改善患者的病情轉(zhuǎn)歸，本文總結(jié)了其具體護(hù)理方法及體會(huì)，以期為促進(jìn)專科護(hù)理在血漿置換治療HTG性重癥胰腺炎的應(yīng)用提供參考。

[關(guān)鍵詞]血漿置換;高三酰甘油血癥;重癥胰腺炎;護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）4（a）-0246-04

[Abstract] Severe pancreatitis caused by hypertriglyceridemia（HTG） is rare in clinic. In recent years， the incidence rate has gradually increased in the population and high level of hyperglycemia seriously affects the disease outcome of patients. The specialist nursing aims to improve the disease outcome of patients with early plasma exchange. This paper summarizes its specific program and experience， in order to provide a direction for the promotion of specialist nursing care in the treatment of severe HTG-induced pancreatitis with early plasma exchange.

[Key words] Plasma exchange; Hypertriglyceridemia; Severe pancreatitis; Nursing

重癥胰腺炎是一種危及生命的胰腺炎癥性疾病，在過去30年中，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，其發(fā)病率的上升可能與影像診斷技術(shù)的提高有一定關(guān)系。據(jù)報(bào)道，急性胰腺炎的年發(fā)病率為（13～45）/10萬[1]。高三酰甘油血癥（HTG）是除外膽管疾病及酗酒因素外引起急性胰腺炎最常見的病因。嚴(yán)重HTG患者（三酰甘油>1000 mg/dl）常需要臨床工作者快速降低其水平。一方面高水平的三酰甘油會(huì)加劇胰腺微循環(huán)障礙，導(dǎo)致胰腺缺血壞死、胰腺梗塞及嚴(yán)重全身性炎癥綜合征或多臟器衰竭;另一方面可能會(huì)通過干擾淀粉酶活性的測(cè)定，而造成胰腺炎的漏診和誤診[2]。嚴(yán)重HTG是重癥胰腺炎相關(guān)的眾多高危因素中較罕見的原因之一，并在很大程度上決定了病程長短與后續(xù)治療方案。與其他病因引起的急性胰腺炎治療方式相同，腸道管理、靜脈補(bǔ)液、支持對(duì)癥治療及臨床護(hù)理等起著至關(guān)重要的作用。而根據(jù)HTG的嚴(yán)重程度，臨床可能需要實(shí)施各種治療方案。目前對(duì)HTG性重癥胰腺炎的治療尚無既定的指導(dǎo)原則，但血漿置換在其治療中的作用已被研究并應(yīng)用[3]。通過對(duì)患者進(jìn)行早期的血漿置換并進(jìn)行?？谱o(hù)理，可有效改善患者的病情轉(zhuǎn)歸。本文回顧了我院1年前收治的1例47歲繼發(fā)于HTG的重癥胰腺炎女患者，成功使用血漿置換治療后康復(fù)出院，現(xiàn)將其治療中的觀察與護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1病例報(bào)道

47歲女患者，既往有高血壓、膽囊結(jié)石病史。本次因“上腹部陣發(fā)性疼痛3 d，加重5 h”于2018-7-4急診入院。納差乏力、惡心嘔吐，嘔吐后腹痛無明顯緩解，無嘔血便血，無頭痛頭暈等不適。該患者曾在5年前因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，既往無飲酒酗酒史。入院后查血壓133/78 mmHg，脈搏76次/min，呼吸19次/min，氧飽和度99%，體溫36.8℃。腹部查體提示上腹部明顯壓痛，無反跳及肌緊張。血清呈乳糜樣，靜置分層。查血提示：血紅蛋白（Hb）122 g/L，血細(xì)胞比容（HCT）33%，白細(xì)胞（WBC）12.1×109/L，血小板（PLT）197×106/L，空腹血糖（Glu）13.3 mmo/L，血尿素氮（BUN）3.55 mmol/L，肌酐（Cr）89 μmol/L，清蛋白（ALB）35 g/L，（Tb）66 g/L，Na+ 125 mmol/L，K+ 4.4 mmol/L，Cl 88mmol/L，總膽紅素（TBil）98 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）48 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）42 U/L，脂肪酶146 U/L。CT顯示胰腺周圍大量積液，胰腺壞死范圍>1/2。該患者以急性重癥胰腺炎收入院，最初予以腸內(nèi)休息、補(bǔ)液、抗感染和對(duì)癥支持治療及相關(guān)護(hù)理，而上述癥狀并未得到明顯緩解。隨后檢驗(yàn)科報(bào)危急值，患者三酰甘油水平達(dá)3430 mg/dl。在與患者及家屬溝通病情后，患者被轉(zhuǎn)移到重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步的診治及?？谱o(hù)理，并預(yù)約床旁血液置換。予以禁飲禁食，胃腸減壓，早期靜脈營養(yǎng)，抗感染，糾正酸堿平衡，抑制胰腺分泌等治療;總計(jì)行4次血漿置換。

我院現(xiàn)在用南格爾血液成份分離機(jī)（NGL XCF 3000），配套血漿分離器，血液濾過器及一次性管路耗材等。血管通路采用肘靜脈穿刺或頸內(nèi)靜脈置管，抗凝劑為ACD-A（四川南格爾生物有限公司），血流速度40～50 ml/min，置換液為新鮮冰凍血漿，0.9%生理鹽水，輸注血漿前給予5 mg地塞米松磷酸鈉抗過敏，術(shù)中靜脈滴注10%葡萄糖酸鈣30 ml+0.9%生理鹽水100 ml。整個(gè)治療中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征、血?dú)夥治觥⒅脫Q出血漿總量、輸入血漿總量、血液流速及不良反應(yīng)。該患者連續(xù)血漿置換4次，置換液為新鮮冰凍血漿和0.9%生理鹽水，輸入血漿總量4800 ml，置換出血漿總量6400 ml。經(jīng)4次血漿置換后，患者腹痛、惡心嘔吐等消化道癥狀逐漸得到緩解，期間未發(fā)生明顯血液置換相關(guān)不良反應(yīng)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)觀察到患者血三酰甘油水平明顯降低，在第4次血漿置換后復(fù)查血三酰甘油水平：856 mg/dl，復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)包括血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、CRP及淀粉酶等未見明顯異常。CT顯示胰周積液及壞死較前有所減少。

血漿置換治療期患者對(duì)治療方案有主觀能動(dòng)性，能積極配合治療，取得較好的護(hù)理滿意度及心理狀態(tài)評(píng)分?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，未出現(xiàn)血漿置換相關(guān)并發(fā)癥。血漿置換治療結(jié)束后，通過1周的定期隨訪觀察及與主管醫(yī)生交流，患者具良好的心理狀態(tài)及自我管理能力。經(jīng)治療后患者一般情況好轉(zhuǎn)，并逐漸恢復(fù)飲食，加用阿托伐他汀口服降脂治療。復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、血?dú)?、淀粉酶（AMY）及電解質(zhì)等未見明顯異常，血糖控制可。最終住院時(shí)間15 d，其中在重癥監(jiān)護(hù)室停留5 d。出院后30 d內(nèi)患者未再入院;隨訪1年，患者未再發(fā)胰腺炎。

2護(hù)理方法

2.1血漿置換初期護(hù)理

對(duì)患者進(jìn)行必要的心理護(hù)理及儀器介紹。由于HTG重癥胰腺炎病情危重、病情進(jìn)展迅猛、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，患者易焦慮不安。在轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)患者由于沒有陪護(hù)，對(duì)陌生的環(huán)境及各種儀器易產(chǎn)生緊張和恐懼的心態(tài)。?？谱o(hù)士對(duì)患者入院后及轉(zhuǎn)科后的心理狀態(tài)應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，了解疾病發(fā)病的可能原因及現(xiàn)有癥狀，做好應(yīng)有的心理準(zhǔn)備和經(jīng)濟(jì)準(zhǔn)備。在血漿置換治療前向患者及家屬做好指導(dǎo)和教育，介紹胰腺炎和血漿置換儀器，做好相關(guān)的溝通[4]。耐心講解治療相關(guān)事項(xiàng)，介紹成功病例，提高患者的主觀能動(dòng)性，減輕其心理負(fù)擔(dān)并增強(qiáng)依從性及戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2血漿置換中的監(jiān)測(cè)和護(hù)理

2.2.1儀器監(jiān)測(cè)? 在治療開始的15～30 min內(nèi)，對(duì)患者血壓、心率等嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。觀察患者生命體征的變化，動(dòng)態(tài)調(diào)整血液置換的血流速度、血漿置換液和濾出液速度。在治療中注意血液置換機(jī)器各參數(shù)變化，如有異常及時(shí)處理。HTG重癥胰腺炎患者血液粘滯度高，需警惕濾器阻塞。如有淡紅色改變出現(xiàn)在血漿分離器中，考慮破膜出血的可能，需更換血漿分離器。當(dāng)動(dòng)脈壓過低時(shí)，應(yīng)考慮置管處動(dòng)脈端血濾管堵塞、血容量不足的發(fā)生，及時(shí)調(diào)整靜脈置管動(dòng)脈端的位置。患者變動(dòng)體位后出現(xiàn)低壓警示，可能是由于靜脈插管內(nèi)口緊貼血管壁導(dǎo)致，可通過變換體位來調(diào)整。護(hù)理人員在床旁注意保持管道通暢，防止管道擠壓、脫落等，及時(shí)更換血漿袋防止空氣栓塞[5]。在輸入大量異體血漿時(shí)，注意患者有無輸血反應(yīng)、發(fā)熱、皮疹等。選用N2級(jí)以上的護(hù)理人員專人管理，能熟練應(yīng)用血液置換機(jī)器，熟知血漿置管過程，熟悉各種常用報(bào)警代碼并正確處理常見預(yù)警，并能對(duì)床旁血液置換的血管通路異常、氣栓、感染、出血、敗血癥等情況及時(shí)的發(fā)現(xiàn)與處理。在血液置換中，由于抗凝劑應(yīng)用，應(yīng)特別注意患者大小便及穿刺處等有無出血，如有異常，動(dòng)態(tài)調(diào)整抗凝劑用量。

2.2.2置管護(hù)理? 多數(shù)患者由于抵抗力下降及住院期間各種侵入性操作，細(xì)菌易侵入繁殖引起感染。在血液置換操作嚴(yán)格無菌，避免直接打開管道進(jìn)行血標(biāo)本取出。對(duì)置管處加強(qiáng)日常護(hù)理，保持干燥，防止發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染。在患者臥床期間，鼓勵(lì)其有效咳嗽和深呼吸，防止肺部感染和肺不張。

2.2.3病情監(jiān)測(cè)? 注意患者的腹脹、腹痛及惡心嘔吐等消化道情況，盡量協(xié)助患者取半臥位，避免誤吸及嗆咳等。可聯(lián)合用中藥、針灸等改善患者的腹痛、腹脹等癥狀。床旁血液置換治療期需嚴(yán)格觀察患者生命體征及病情變化，做好相關(guān)的特護(hù)記錄和血液置換記錄單的記錄。并對(duì)高脂血癥性重癥胰腺炎患者的護(hù)理滿意度、心理狀態(tài)評(píng)分進(jìn)行相關(guān)分析。

2.3血漿置換期支持治療

在重癥胰腺炎的早期嚴(yán)格禁飲禁食，保持有效胃腸減壓，使胰腺得到充分的休息與恢復(fù)，避免食糜的刺激使胰液分泌增加。護(hù)理人員與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，通過良好的溝通，說明腸道休息治療的必要性，取得患者認(rèn)可，使之能主動(dòng)配合后續(xù)的治療方案。待患者胰腺感染癥狀控制，檢驗(yàn)學(xué)及影像學(xué)資料提示病情好轉(zhuǎn)后根據(jù)具體情況開始口服飲食。先進(jìn)食低蛋白無脂清淡飲食，隨后逐漸過渡到低脂飲食。在患者的炎癥急性期管理后，生活方式的改變，包括飲食調(diào)整和藥物治療，對(duì)長期管理高三酰甘油血癥性重癥胰腺炎和預(yù)防其復(fù)發(fā)至關(guān)重要。

2.4血漿置換后期護(hù)理

血漿置換達(dá)到預(yù)期目標(biāo)后，注意監(jiān)測(cè)各種血漿置換相關(guān)遲發(fā)并發(fā)癥[6]（導(dǎo)管感染、凝血功能異常、遲發(fā)性輸血反應(yīng)等）。告知患者注意觀察置管穿刺部位有無紅腫出血傾向，提高患者的主觀能動(dòng)性和自我護(hù)理能力。定期監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間的變化，合理調(diào)整藥物;后期加強(qiáng)HTG性重癥胰腺炎健康宣教并有針對(duì)性的給予健康指導(dǎo)[7-8]。必要時(shí)可動(dòng)態(tài)隨訪并監(jiān)測(cè)血脂后期變化水平，記錄患者治療經(jīng)過并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

3護(hù)理體會(huì)

本文所討論的病例是一個(gè)較少見的由HTG引起的急性重癥胰腺炎，其初始治療與其他原因所致的胰腺炎相似，包括禁飲禁食、靜脈補(bǔ)液和疼痛管理[9]。治療后，患者臨床癥狀未得到有效控制，且三酰甘油水平未明顯降低，需要考慮結(jié)合其他治療方案。肖遠(yuǎn)莉等[10]報(bào)道18例經(jīng)過血液置換后三酰甘油的平均血清濃度降至正常。閻磊等[11]在傳統(tǒng)治療的同時(shí)結(jié)合血液置換治療后，25例重癥胰腺炎患者臨床癥狀得到明顯緩解，內(nèi)環(huán)境也趨于穩(wěn)定。武世文等[12]分析結(jié)果證實(shí)血漿置換可有效提高HTG胰腺炎患者總體治愈率，減少住院天數(shù)、禁食時(shí)間及消化道癥狀緩解時(shí)間。重癥胰腺炎和HTG在人體生理病理變化中呈復(fù)雜過程，對(duì)患者而言，健康和生命最重要，在實(shí)際臨床活動(dòng)中需醫(yī)護(hù)人員謹(jǐn)慎判斷，根據(jù)患者各方面情況綜合評(píng)估，及早做出有效的干預(yù)手段，而得出最佳診療方案。在綜合對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上結(jié)合早期、有效的血漿置換可快速降低患者血脂，控制疾病發(fā)展，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。早期開始血漿置換可快速控制急性臨床情況，防止高三酰甘油的繼續(xù)升高及由此產(chǎn)生的對(duì)胰腺的直接及間接損傷，有效控制胰腺局部炎癥，明顯減少炎癥介質(zhì)含量[13-14]。通常間隔24～48 h行1次血漿置換，直到三酰甘油水平降低（理想情況下）至500 mg/dl以下[15]。專科護(hù)理人員于血漿置換期，對(duì)患者進(jìn)行胰腺炎及血漿置換相關(guān)知識(shí)的教育和指導(dǎo)，培養(yǎng)其主觀能動(dòng)性，可有效增強(qiáng)依從性并極大促進(jìn)疾病的康復(fù)。加強(qiáng)置管護(hù)理、腹脹腹痛護(hù)理、重視循環(huán)監(jiān)測(cè)和營養(yǎng)支持、加強(qiáng)醫(yī)患和醫(yī)護(hù)協(xié)作配合也是尤為重要的。需加強(qiáng)與患者及家屬間的溝通，增加對(duì)血漿置換在疾病治療中的認(rèn)識(shí)，減少畏懼心理;協(xié)助并監(jiān)督患者做好血脂管理，提高患者自我管理能力。血漿置換結(jié)合降脂藥物及飲食控制，降低血脂水平，可一定程度上縮短病程，有助于疾病康復(fù)和防止復(fù)發(fā)。本案例，通過對(duì)患者實(shí)施有效的血漿置換?？谱o(hù)理極大的改善患者焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，提高護(hù)理滿意度，同時(shí)還能有效的促進(jìn)疾病康復(fù)。關(guān)于?？谱o(hù)理在血漿置換治療HTG胰腺炎中的具體實(shí)施和普及，也要更多案例持續(xù)的隨訪觀察及多因素分析，詳細(xì)記錄總結(jié)血漿置換準(zhǔn)備階段、血漿置換期及完成后患者的一般狀況、并發(fā)癥發(fā)生率及遠(yuǎn)期效果。

綜上所述，早期合理用血漿置換治療HTG重癥胰腺炎，不僅有顯著的降脂作用，還可以阻斷系統(tǒng)炎性反應(yīng)綜合征的發(fā)生，進(jìn)而促進(jìn)疾病康復(fù)。在這期間給予全程針對(duì)性的血漿置換?？谱o(hù)理措施，而護(hù)理人員通過護(hù)理干預(yù)，嚴(yán)密觀察，可保證治療的連續(xù)性及安全性，極大的改善患者心理狀態(tài)，促進(jìn)疾病康復(fù)，值得進(jìn)一步探究。

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（收稿日期：2019-08-21? 本文編輯：崔建中）