楊宗雷

[摘要]目的 探討超聲引導(dǎo)下連續(xù)隱神經(jīng)置管阻滯在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的應(yīng)用價值。方法 選取2017年7月～2019年7月我院收治的80例椎管內(nèi)麻醉下行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組各40例。對照組患者實施靜脈持續(xù)自控鎮(zhèn)痛，觀察組患者則應(yīng)用超聲引導(dǎo)下連續(xù)隱神經(jīng)置管阻滯。比較兩組患者術(shù)后不同時間點的疼痛評分、術(shù)后下床時間、術(shù)后48 h膝關(guān)節(jié)活動度、術(shù)后住院時間以及惡心嘔吐、頭暈、尿潴留、下肢肌力降低等并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 觀察組患者術(shù)后12、24及48 h的疼痛評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者術(shù)后下床時間早于對照組，術(shù)后48 h膝關(guān)節(jié)活動度大于對照組，術(shù)后住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者術(shù)后48 h的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實施超聲引導(dǎo)下連續(xù)隱神經(jīng)置管阻滯鎮(zhèn)痛，能夠有效減輕術(shù)后疼痛，促進早期下床及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且并發(fā)癥少，安全性高。

[關(guān)鍵詞]隱神經(jīng)阻滯;連續(xù)神經(jīng)阻滯;超聲引導(dǎo);膝關(guān)節(jié)置換;術(shù)后應(yīng)用

[Abstract] Objective To explore the application value of ultrasound-guided continuous saphenous nerve catheterization block after knee arthroplasty. Methods A total of 80 csaes with knee arthroplasty under spinal anesthesia from July 2017 to July 2019 treated in our hospital were selected. According to the random number table method， they were divided into control group and observation group， with 40 cases in each group. The control group received intravenous continuous patient-controlled analgesia， and the observation group received ultrasound-guided continuous saphenous nerve block analgesia. The pain score at different time points after operation， the time of getting out of bed after operation， the knee joint activity 48 h after operation， the hospitalization time after operation， and the incidence rate of nausea， vomiting， dizziness， urinary retention and lower limb muscle strength reduction were compared between the two groups. Results The pain scores in the observation group at 12， 24 and 48 h after operation were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The ambulation time in the observation group after operation was earlier than that in the control group， the knee joint activity at 48 h after operation was greater than that in the control group， the hospitalization time after operation was shorter than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications in the observation group at 48 h after operation were lower than control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion For patients undergoing knee arthroplasty， ultrasound-guided continuous saphenous nerve catheterization block analgesia can effectively reduce postoperative pain and promote early recovery of bed and joint function， with fewer complications and high safety.

[Key words] Saphenous nerve block; Continuous nerve block; Ultrasound-guided; Knee Joint Replacement; Postoperative application

隨著超聲技術(shù)在臨床麻醉及疼痛治療中的應(yīng)用，外周神經(jīng)阻滯技術(shù)越來越廣泛地應(yīng)用于臨床，為麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛提供了一大新型手段，同時神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛治療新型套管組件和局麻藥的應(yīng)用為持續(xù)外周神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛的開展提供可行性[1]。持續(xù)外周神經(jīng)鎮(zhèn)痛可顯著減少傳統(tǒng)椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛及靜脈鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)，提高患者舒適度，有效切合當(dāng)今快速康復(fù)外科理念[2]。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯將傳統(tǒng)的盲探操作轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢暬夹g(shù)，有效地減少穿刺造成的神經(jīng)、血管等重要組織損傷，并能明確局麻藥的注射部位，在減少并發(fā)癥的同時提高神經(jīng)阻滯效果[3]。作為麻醉疼痛相關(guān)的操作技術(shù)，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯更好地提高了外周細小神經(jīng)阻滯的可行性，為傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛提供新的可行方法，達到精細化管理，為舒適化醫(yī)療打下了堅實基礎(chǔ)[4]。隱神經(jīng)屬于股神經(jīng)外周分支，為支配膝關(guān)節(jié)的重要神經(jīng)，傳統(tǒng)盲探操作幾乎無法在外周有效阻滯，超聲的引入使得精確定位外周隱神經(jīng)得以實現(xiàn)[5]。本研究選取我院收治的80例椎管內(nèi)麻醉下行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者作為研究對象，旨在探討超聲引導(dǎo)下連續(xù)隱神經(jīng)置管阻滯在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年7月～2019年7月我院收治的80例椎管內(nèi)麻醉下行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組各40例。觀察組中，男24例，女16例;年齡60～80歲，平均（72.5±1.9）歲;手術(shù)部位：左側(cè)15例，右側(cè)25例。對照組中，男25例，女15例;年齡60～80歲，平均（72.6±1.8）歲;手術(shù)部位：左側(cè)16例，右側(cè)24例。兩組患者的性別、年齡及手術(shù)部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者均知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～80歲;②精神狀況正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往運動功能障礙者;②嚴(yán)重心腦血管疾病者;③嚴(yán)重肝腎功能不全者;④存在股骨下段隱神經(jīng)穿刺禁忌證者[5];⑤凝血功能不全、嚴(yán)重營養(yǎng)不良及神經(jīng)肌肉接頭疾病者。

1.2方法

兩組患者麻醉均選擇0.667%羅哌卡因（阿斯利康公司，生產(chǎn)批號：2017061311）重比重液蛛網(wǎng)膜下腔注射，注射間隙為L2～3間隙，劑量為2.0～2.5 ml。

對照組患者實施靜脈持續(xù)自控鎮(zhèn)痛。采用100 μg舒芬太尼（宜昌人福藥液公司，生產(chǎn)批號：20170601）+10 mg布托啡諾（江蘇恒瑞制藥，生產(chǎn)批號：201702131）+100 mg氟比洛芬酯（北京凱德制藥，生產(chǎn)批號：20170213）+10 mg托烷司瓊（北京華素制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：201704BG06）+0.9%生理鹽水100 ml，連接靜脈自控鎮(zhèn)痛裝置，設(shè)定鎮(zhèn)痛泵走速為2 ml/h，鎖定單次追加時間為15 min，單次追加劑量為2 ml/次。

觀察組患者應(yīng)用超聲引導(dǎo)下連續(xù)隱神經(jīng)置管阻滯。使用索諾聲Micro Maxx P17型高頻探頭（6～13 MHz）進行穿刺引導(dǎo)，選擇股骨中下段穿刺點，患者取仰臥位，超聲探頭垂直于床面，由近端至股骨遠段緩慢平移，在股骨中下1/3部位，顯示縫匠肌、股四頭肌內(nèi)側(cè)肌和股動脈，通過平面內(nèi)穿刺技術(shù)，清晰顯示穿刺針后，于股動脈與隱神經(jīng)側(cè)面穿刺，并單次給予0.33%羅哌卡因25 m1，超聲下明確藥液沿股動脈周圍擴散，隨后將持續(xù)神經(jīng)阻滯置管導(dǎo)管置入收肌管間隙內(nèi)，妥善固定后連接持續(xù)自控鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)泵入0.2%羅哌卡因，設(shè)定鎮(zhèn)痛泵走速為5 ml/h，鎖定單次追加時間為30 min，追加劑量為5 ml/次。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者術(shù)后不同時間點的疼痛評分，并觀察患者的術(shù)后情況，包括術(shù)后下床時間、術(shù)后48 h膝關(guān)節(jié)活動度及術(shù)后住院時間，統(tǒng)計兩組患者術(shù)后48 h觀察期間出現(xiàn)的鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥情況，主要包括惡心嘔吐、頭暈、尿潴留、下肢肌力降低等。

①疼痛評分采用疼痛數(shù)字量表進行判定：總分10分，表示無法忍受的劇痛，0分表示無痛，分值越高，提示患者的疼痛程度越嚴(yán)重;②膝關(guān)節(jié)活動度采用膝關(guān)節(jié)活動度ROM評分進行判定：通過專用膝關(guān)節(jié)測角針，以解剖位為0°，測定膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度;③下肢肌力降低：以肌力低于4級或獨自站立不穩(wěn)為標(biāo)準(zhǔn)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后不同時間點疼痛評分的比較

觀察組患者術(shù)后12、24及48 h的疼痛評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)后下床時間、術(shù)后48 h膝關(guān)節(jié)活動度及術(shù)后住院時間的比較

觀察組患者術(shù)后下床時間早于對照組，術(shù)后48 h膝關(guān)節(jié)活動度大于對照組，術(shù)后住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)后48 h并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組患者術(shù)后48 h的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療膝關(guān)節(jié)病變最有效的方法之一，通過切除膝關(guān)節(jié)病由人造假體替代，能有效地提高膝關(guān)節(jié)功能，改善關(guān)節(jié)畸形，緩解慢性疼痛[6]。尤其適用于晚期膝關(guān)節(jié)退行性骨性關(guān)節(jié)炎。實施膝關(guān)節(jié)置換的主要目的在于緩解膝關(guān)節(jié)疼痛[7]。但進行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療圍術(shù)期疼痛是十分明顯的，尤其是術(shù)后疼痛，對患者的生理、心理均造成極大的負面影響[8]，不利于患者術(shù)后關(guān)鍵功能的恢復(fù)，甚至引發(fā)并發(fā)癥而影響手術(shù)效果[9]。故針對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，有效的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，對提高患者的治療依從性，確保手術(shù)效果，改善預(yù)后有重要價值[10]。臨床上對于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方式為椎骨內(nèi)自控鎮(zhèn)痛、靜脈自控鎮(zhèn)痛，隨著超聲技術(shù)在麻醉、疼痛領(lǐng)域的應(yīng)用，外周細小神經(jīng)阻滯得以實現(xiàn)[11]，對于膝關(guān)節(jié)主要支配神經(jīng)—隱神經(jīng)，進行超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯并聯(lián)合外周神經(jīng)阻滯置管裝置進行持續(xù)外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛是目前較為理想的鎮(zhèn)痛方法[12]。

本研究針對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，觀察組實施超聲引導(dǎo)下持續(xù)隱神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，并與常規(guī)靜脈自控鎮(zhèn)痛進行比較，結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后12、24及48 h的疼痛評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示超聲引導(dǎo)下隱神經(jīng)阻滯持續(xù)鎮(zhèn)痛，能夠更有效地緩解患者術(shù)后疼痛。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者術(shù)后下床時間早于對照組，術(shù)后48 h膝關(guān)節(jié)活動度大于對照組，術(shù)后住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實施超聲引導(dǎo)下隱神經(jīng)阻滯持續(xù)鎮(zhèn)痛，相對于術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，更有利于患者術(shù)后早期下床活動，提高膝關(guān)節(jié)活動度，縮短住院時間。另外本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥的總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），進一步提示膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實施超聲引導(dǎo)下隱神經(jīng)阻滯持續(xù)鎮(zhèn)痛，并發(fā)癥較少，安全性較高。

本研究中，觀察組患者實施的超聲引導(dǎo)下連續(xù)隱神經(jīng)置管阻滯鎮(zhèn)痛，以可視化操作，確保對隱神經(jīng)的精準(zhǔn)定位，有效提高了穿刺準(zhǔn)確性[13]。在股動脈收肌管內(nèi)置管給藥，并于超聲下明確給藥效果，更好地提高了藥物部位的可靠性[14]。針對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)切口以膝內(nèi)側(cè)入路為主的特點，實施超聲引導(dǎo)下隱神經(jīng)持續(xù)鎮(zhèn)痛，可顯著緩解患者的膝關(guān)節(jié)周圍疼痛[15]，同時避免了靜脈鎮(zhèn)痛導(dǎo)致的全身藥物反應(yīng)，降低了惡心嘔吐、頭暈及尿潴留的發(fā)生率[16]。并且進行持續(xù)隱神經(jīng)鎮(zhèn)痛，患者膝關(guān)節(jié)活動度更理想，減少了其他鎮(zhèn)痛方法，尤其是椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛受體位及活動影響的不足[17]，而且所有穿刺操作均在超聲引導(dǎo)下實施，提高了操作安全性與有效性，減少對穿刺部位周圍神經(jīng)、血管的副損傷，避免了大劑量局麻藥使用引起的并發(fā)癥，具有安全可靠的特點[18]。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實施超聲引導(dǎo)下連續(xù)隱神經(jīng)置管阻滯鎮(zhèn)痛，能夠有效減輕患者的術(shù)后疼痛，促進早期下床及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且并發(fā)癥少，安全性高，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

[1]王麗，趙石磊，西志夢，等.超聲引導(dǎo)下不同入路連續(xù)隱神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛效果中的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2019，35（3）：275-278.

[2]郭雅琪，羅娟，岳子勇.超聲引導(dǎo)下隱神經(jīng)阻滯用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究進展[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2018， 34（24）：4183-4186.

[3]徐惠青，張志軍，賈若，等.超聲引導(dǎo)腘窩上坐骨神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯在拇外翻合并跖趾關(guān)節(jié)脫位手術(shù)的臨床觀察[J].中國骨傷，2018，31（10）：907-911.

[4]況芳祥，張會存，金新安.超聲引導(dǎo)股神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯改善糖尿病足疼痛的效果[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2018， 12（16）：50-51.

[5]趙以松，徐中萍，沈劼穎，等.超聲引導(dǎo)下隱神經(jīng)與坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯在老年病人中的應(yīng)用觀察[J].實用老年醫(yī)學(xué)，2018，32（8）：744-747.

[6]張帆，李慧，雷威，劉春節(jié)，等.高頻超聲檢測2型糖尿病患者下肢周圍神經(jīng)病變的臨床價值[J].東南大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2018，37（4）：583-587.

[7]張志軍，段立鵬，徐惠青，等.超聲引導(dǎo)腘窩上坐骨神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯與椎管內(nèi)麻醉在拇外翻手術(shù)中的臨床比較[J].河北醫(yī)藥，2018，40（15）：2356-2358.

[8]董秋月，姚新宇，陳雙濤，等.超聲引導(dǎo)下連續(xù)隱神經(jīng)阻滯聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2018，34（4）：322-325.

[9]鄭成輝，吳桂壽，上官明化，等.超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)隱神經(jīng)、腘窩入路坐骨神經(jīng)阻滯在老年踝關(guān)節(jié)手術(shù)中的效果觀察[J].福建醫(yī)藥雜志，2018，40（2）：60-62.

[10]梁鵬，劉慶仁，蔣倩敏.超聲引導(dǎo)下不同入路兒童坐骨神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯的研究[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2018，8（7）：155-158.

[11]彭文勇，屠文龍，杜光生，等.超聲引導(dǎo)連續(xù)隱神經(jīng)阻滯在老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].浙江醫(yī)學(xué)，2018，40（6）：603-606，611.

[12]莊艷芳，莊慧芳.高頻超聲在糖尿病四肢神經(jīng)病變診斷中的應(yīng)用價值分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2018，27（4）：646-647.

[13]唐帥，申新華，黃偉，等.隱神經(jīng)穿出收肌管定位在超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2018， 34（2）：114-117.

[14]孫曉娟，張紅星，曾洪友，等.連續(xù)隱神經(jīng)阻滯復(fù)合舒芬太尼在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2018，47（2）：183-185.

[15]劉妮，王晉平，王榆富，等.超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的應(yīng)用[J].中國藥物與臨床，2017，17（8）：1200-1202.

[16]張鈺，張潔，劉功儉，等.隱神經(jīng)阻滯的臨床研究進展[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2017，33（2）：196-198.

[17]王寧，翟文雯，李民，等.超聲引導(dǎo)連續(xù)隱神經(jīng)阻滯對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果影響的隨機對照研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16（10）：870-874.

[18]曾嬌，何珊，吳珊.2型糖尿病下肢周圍神經(jīng)超聲表現(xiàn)與多倫多臨床評分的關(guān)系[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（12）：1945-1948.

（收稿日期：2019-09-03? 本文編輯：閆? 佩）