李士英，陳金葉

(重慶市黔江中心醫(yī)院 放射科，重慶 409000)

肝血管平滑肌脂肪瘤(hepatic angiomyolipoma，HAML)是一種罕見的肝臟良性間葉性腫瘤，由血管、平滑肌細(xì)胞和脂肪細(xì)胞三種不同比例的組織成分構(gòu)成[1]。大多數(shù)HAML患者在確診時(shí)沒有明顯癥狀[2]，易被誤診為肝細(xì)胞癌、脂肪瘤、脂肪肉瘤等良惡性肝臟疾病[3，4]，HAML的最終診斷主要依靠術(shù)中組織病理學(xué)檢查[5]。提高HAML的術(shù)前診斷正確率對(duì)于HAML的治療是至關(guān)重要的，既往主要應(yīng)用的影像學(xué)診斷方法為強(qiáng)化電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(contrast-enhanced computed-tomography，CECT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)[6，7]、對(duì)比增強(qiáng)超聲(contrast-enhanced ultrasonography ，CEUS)，其在HAML診斷中的應(yīng)用也逐漸增多[8，9]。但是，由于HAML的組織成分差異較大，導(dǎo)致其在影像學(xué)中表現(xiàn)多樣且不典型[10]，其術(shù)前診斷正確率仍較低。目前，聯(lián)合應(yīng)用多種影像學(xué)方法診斷HAML的研究較少，為此，本研究對(duì)HAML在CECT和CEUS上的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分析研究，并探討二者聯(lián)合對(duì)HAML術(shù)前診斷的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 一般資料

本研究是一項(xiàng)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的回顧性研究，該研究通過檢索我院2011年6月～2017年6月的病理檔案系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)52例明確診斷為HAML的患者，納入標(biāo)準(zhǔn):(1) 經(jīng)病理學(xué)檢查明確診斷為HAML；(2) 均進(jìn)行CECT和CEUS檢查；(3) 具有完整的臨床資料、影像學(xué)信息及病理信息；(4) 病變組織經(jīng)手術(shù)切除。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 未進(jìn)行CECT檢查(n=3)；(2) 未進(jìn)行CEUS檢查(n=4)；(3) 只進(jìn)行了組織活檢，未進(jìn)行手術(shù)切除(n=2)。最后納入研究的患者為43例，其中，男性8例、女性35例，年齡28～65歲，中位年齡43歲，平均年齡(42±10)歲。所有患者的一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 檢查方法

1.2.1超聲

超聲檢查應(yīng)用東芝彩超aplio500多普勒超聲診斷儀。使用多頻4C1凸陣探頭進(jìn)行常規(guī)超聲檢查以選取合適的觀察角度。應(yīng)用對(duì)比脈沖序列(CPS)成像模式進(jìn)行CEUS，機(jī)械指數(shù)<2。將2.4 mL SonoVue造影劑以團(tuán)注方式注入肘靜脈，然后用5 mL生理鹽水沖洗。注射造影劑后，連續(xù)掃描肝臟病變4 min，包括動(dòng)脈期(注射造影劑開始0～30 s)、門脈期(注射后31～120 s)和延遲期(注射后121～240 s)。如果病變顯示不在相同的掃描平面上，則對(duì)同一患者進(jìn)行第二次CEUS。增強(qiáng)模式根據(jù)與相鄰肝實(shí)質(zhì)相比占病變面積50%以上的優(yōu)勢(shì)強(qiáng)化模式來(lái)定義。廓清是指病變?cè)贑EUS上動(dòng)脈期表現(xiàn)出比周圍肝實(shí)質(zhì)更高的回聲，隨后在門靜脈或延遲期表現(xiàn)為低回聲。

1.2.2CT

腹部CT采用MDCT 64層多層螺旋CT進(jìn)行。首先進(jìn)行非增強(qiáng)掃描，在使用動(dòng)力注射器以4.0 mL/s的速率經(jīng)肘靜脈注入100～120 mL優(yōu)維顯370造影劑后，進(jìn)行對(duì)比增強(qiáng)掃描。注射造影劑后30 s開始動(dòng)脈期掃描，60 s開始門脈期掃描，延遲期采集序列起始時(shí)間為180 s。增強(qiáng)模式根據(jù)與鄰近肝實(shí)質(zhì)相比占病變面積50%以上的主要強(qiáng)化模式來(lái)定義。廓清是指病變?cè)贑ECT上動(dòng)脈期表現(xiàn)為高密度，隨后在門脈期或延遲期表現(xiàn)為低密度。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1CEUS觀察指標(biāo)

(1)病變的非增強(qiáng)超聲特征，如位置、大小、形狀、邊緣和回聲等特征；(2)增強(qiáng)超聲檢查時(shí)，動(dòng)脈期、門脈期、延遲期的不同增強(qiáng)強(qiáng)度(超增強(qiáng)、等增強(qiáng)、低增強(qiáng))和不同模式(不均勻，周邊邊緣狀，結(jié)節(jié)狀，均勻)。上述觀察結(jié)果由兩名有豐富肝臟超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的資深醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估并作出診斷。

1.3.2CECT觀察指標(biāo)

(1)病變?cè)贑T平掃下的特征，如病變位置、大小、形狀、邊緣和密度；(2)增強(qiáng)CT檢查時(shí)，動(dòng)脈期、門脈期、延遲期的不同強(qiáng)化強(qiáng)度(高強(qiáng)化、等強(qiáng)化、低強(qiáng)化和無(wú)強(qiáng)化)和不同模式(不均勻、周邊邊緣狀、結(jié)節(jié)狀、均勻)。上述觀察結(jié)果由兩名有豐富肝臟放射學(xué)經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估并作出診斷。

1.4 HAML診斷標(biāo)準(zhǔn)

HAML CEUS診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：基線US上清晰、明顯的高回聲結(jié)節(jié)(不均勻或均勻)，周圍沒有低回聲暈；CEUS上動(dòng)脈期的高強(qiáng)度強(qiáng)化(不包括最初的周邊結(jié)節(jié)強(qiáng)化和輪輻動(dòng)脈)，并在晚期保持超增強(qiáng)或等強(qiáng)化。

HAML CECT診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]：CECT上顯示病變內(nèi)的脂肪成分；中心或周圍大血管的存在；明顯不均勻的早期和持續(xù)增強(qiáng)；缺乏包膜；靜脈血栓形成。

1.5 HAML組織病理學(xué)檢查

(1) 對(duì)大體切除標(biāo)本進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估指標(biāo)包括腫瘤的大小、位置、邊緣、腫瘤包膜的存在或不存在、壞死、出血、囊性變性、脂肪和鈣化的存在和程度；(2) 大體切除組織用福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋。記錄病變組織的組織學(xué)特征，包括腫瘤的三種組織成分(血管、平滑肌細(xì)胞和脂肪細(xì)胞)的大致比例，以及腫瘤生長(zhǎng)模式；(3) HAML的病理診斷基于黑素細(xì)胞標(biāo)記HMB-45染色陽(yáng)性、CD63染色陽(yáng)性，以及泛角蛋白標(biāo)記KL 1和AE1/AE3染色陰性[12，13]；HAML分型包括：混合型、肌瘤型、脂肪瘤型和血管瘤型[10]。

1.6 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)

應(yīng)用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)n(%)表示，用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法來(lái)比較兩種檢查方法間的差異。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05被認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者HAML的一般特征

43例患者中有37例為單發(fā)病灶，6例患者同時(shí)存在2個(gè)病灶，共49個(gè)病灶，HAML的平均大小為(5.9±4.3) cm，范圍為1.6～23.0 cm(中位數(shù)6.7 cm)。其中，32個(gè)病灶位于肝右葉(65.31%)，17個(gè)病灶位于肝臟左葉。所有病例均無(wú)門靜脈和肝靜脈血栓形成。所有HAML患者的影像學(xué)和病理檢查均未發(fā)現(xiàn)包膜。經(jīng)大體標(biāo)本和組織切片診斷，49例HAML中，混合型24例(48.98%)、脂肪型10例(20.41%)、肌瘤型12例(24.49%)、血管型3例(6.12%)。

2.2 超聲檢查結(jié)果

2.2.1HAML的常規(guī)超聲表現(xiàn)

不同類型HAML在常規(guī)超聲中的回聲分布如表1所示。不同病理類型的HAML回聲表現(xiàn)如下：22例脂肪型(91.67%)、8例混合型(80.0%)、7例(58.33%)肌瘤型，以及2例(66.67%)血管型HAML表現(xiàn)為高回聲，其余為低回聲。49個(gè)HAML病灶均光滑，輪廓清晰。其中，34例(69.39%)病灶顯示為不均勻高回聲，5例(10.20%)為均勻高回聲，6例(12.24%)為不均勻低回聲，4例(8.16%)為均勻低回聲。

2.2.2HAML的CEUS表現(xiàn)

CEUS上不同時(shí)相病變的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)如表2所示。其中，動(dòng)脈期46個(gè)(98.1%)病變顯示高增強(qiáng)，3個(gè)病變顯示低增強(qiáng)。門脈期，35個(gè)(71.43%)病灶顯示高增強(qiáng)，7個(gè)病灶顯示等增強(qiáng)，7個(gè)病灶顯示等增強(qiáng)。延遲期，32個(gè)(65.31%)病灶顯示高增強(qiáng)，7個(gè)病灶顯示等增強(qiáng)，10個(gè)病灶顯示低增強(qiáng)。

表1 常規(guī)US和非增強(qiáng)CT上HAML的影像特征(n)

a.與肌瘤型、血管瘤型相比，P<0.05

表2 CEUS上HAML的影像特征(n)

不同病理類型的HAML的CEUS增強(qiáng)特征如表3所示。動(dòng)脈期除了2個(gè)脂肪型HAML顯示為低增強(qiáng)，其余47個(gè)(95.92%)病灶均顯示為高增強(qiáng)。8個(gè)病灶(16.33%)在延遲期出現(xiàn)廓清，此外，肌瘤型(41.67%)發(fā)生廓清的頻率顯著高于混合型(8.33%，P=0.017)。

2.3 CT檢查結(jié)果

2.3.1HAML的非增強(qiáng)CT平掃表現(xiàn)

不同類型HAML在非增強(qiáng)CT中的密度如表1所示。HAML在非增強(qiáng)CT上表現(xiàn)為肝臟內(nèi)邊界清楚的低密度區(qū)域，其中37個(gè)為不均勻低密度團(tuán)塊、12個(gè)為均勻團(tuán)塊。在31個(gè)病灶的非增強(qiáng)CT平掃中檢測(cè)到脂肪(63.27%)。在所有脂肪型、20個(gè)混合型(83.33%)、1個(gè)肌瘤型HMAL(8.33%)中檢測(cè)到脂肪，在血管瘤型HAML中未檢測(cè)到脂肪。脂肪的檢出率在不同類型的HAML中有顯著差異(P<0.05)。

2.3.2HAML的CECT表現(xiàn)

CECT上不同時(shí)相的增強(qiáng)模式如表4所示。由表4可知，動(dòng)脈期，29個(gè)病灶(59.18%)表現(xiàn)為高增強(qiáng)、20個(gè)病灶(40.82%)表現(xiàn)為低增強(qiáng)。門脈期，18個(gè)病灶顯示高增強(qiáng)、6個(gè)病灶顯示等增強(qiáng)、25個(gè)病灶顯示低增強(qiáng)。延遲期，9個(gè)病灶顯示高增強(qiáng)、5個(gè)病灶顯示等增強(qiáng)、35個(gè)病灶顯示低增強(qiáng)。

不同病理類型的HAML的CECT增強(qiáng)特征如表5所示。動(dòng)脈期,肌瘤型高強(qiáng)化的頻率顯著(90.91%)多于脂肪瘤型(10.00%，P<0.001)；混合型HAML動(dòng)脈高強(qiáng)化的頻率(52.94%)也顯著多于脂肪型(10.00%，P=0.026)。在增強(qiáng)CT的延遲期，21個(gè)病灶(42.86%)出現(xiàn)廓清。肌瘤型廓清(83.33%)的頻率顯著多于脂肪瘤型(10.00%，P<0.001),此外，CECT上HAML的廓清率顯著高于CEUS(P=0.004)。

2.4 診斷HAML的準(zhǔn)確性

CECT、CEUS、CECT聯(lián)合CEUS診斷HAML的準(zhǔn)確性如表6所示。術(shù)前經(jīng)CECT準(zhǔn)確診斷HAML者有17例(34.69%)，經(jīng)CEUS準(zhǔn)確診斷HAML者有28例(57.14%),而二者聯(lián)合準(zhǔn)確診斷HAML者有38例(77.55%)，準(zhǔn)確性顯著高于單獨(dú)應(yīng)用CECT或CEUS(P<0.05)。

表3 CEUS上不同病理類型的HAML影像特征(n)

a．與混合型HAML相比，P<0.05

表4 CECT上HAML的影像特征(n)

表5 CECT上不同病理類型的HAML影像特征(n)

a．與混合型、肌瘤型HAML相比，P<0.05；b.與脂肪瘤型HAML相比，P<0.001

表6 不同病理類型術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性(n)

3 討論

血管平滑肌脂肪瘤是一種良性間葉性腫瘤，最常發(fā)生在腎臟,少見于肝臟，大多數(shù)發(fā)生在肝臟的AML是孤立存在的[14]。根據(jù)組織成分比例不同，HAML可分為4種亞型：混合型、脂肪瘤型(≥70%脂肪)、肌瘤型(<10%脂肪)和血管瘤型[10]，其中最常見的亞型是混合型，由平滑肌上皮細(xì)胞、脂肪細(xì)胞和異常血管組成。脂肪型主要由脂肪細(xì)胞組成，肌瘤型主要由平滑肌上皮細(xì)胞組成。肌瘤型在肝臟比在腎臟更常見。血管瘤型的主要構(gòu)成為粗大的厚壁血管，這在影像學(xué)檢查中可能被誤認(rèn)為是肝內(nèi)動(dòng)脈瘤。此外，血管瘤型HAML含有較少的脂肪組織(<10%)[15]。

HAML在女性中的患病率高于男性，患者通常起病隱匿，沒有明顯的癥狀[14,16]。本研究中男性患者8例、女性35例，女性明顯多于男性(P<0.001)，且43例患者中37例為單發(fā)病灶，6例患者同時(shí)存在2個(gè)病灶，孤立HAML的患者明顯多于多發(fā)者(P<0.001)，這與Yen等[14]及Petrolla等[16]的研究結(jié)果一致。

由于HAML組成成分差別較大，診斷較為困難，易被誤診為肝細(xì)胞癌、脂肪瘤、脂肪肉瘤等肝臟良惡性腫瘤。增強(qiáng)CT在鑒別肝臟良性結(jié)節(jié)和惡性腫瘤方面具有優(yōu)勢(shì)[17]，然而，一些回顧性研究認(rèn)為CT對(duì)HAML診斷不敏感[4]。此外，也有報(bào)道多普勒超聲和對(duì)比增強(qiáng)超聲(CEUS)在診斷HAML中的應(yīng)用[18]。檢查方法的單一性導(dǎo)致HAML的術(shù)前正確診斷率較低，約為25%～52%[3]。不正確的診斷增加了后續(xù)治療的難度。

多種成像方法，包括超聲、CT等已經(jīng)被用來(lái)描述HAML的不同影像表現(xiàn)[19，20]。脂肪成分是CT平掃中診斷HAML的依據(jù)，在非增強(qiáng)CT掃描上密度<-20 HU表明病變中存在脂肪成分[6]。但是不同種類HAML的脂肪構(gòu)成比例差別較大，大約1/3的HAML脂肪含量小于10%[21]，這導(dǎo)致CT診斷HAML的難度增加。本研究中，有63.27%的HAML檢測(cè)到脂肪，脂肪的檢出率在不同類型的HAML中有顯著差異(P<0.05)。在所有脂瘤型和大多數(shù)混合型HAML(83.33%)中檢測(cè)到脂肪，但在肌瘤型HAML(8.33%)中很難檢測(cè)到脂肪，未在何血管瘤型HAML中檢測(cè)到脂肪，這與徐少真等的研究一致[22]。此外，HAML在CT平掃中通常表現(xiàn)為低密度腫瘤[1]，本研究中 49個(gè)病灶均表現(xiàn)為低密度腫瘤，這與Nonomura等的研究結(jié)果一致。HAML由于其高脂肪含量，通常在常規(guī)超聲檢查上表現(xiàn)為高回聲[1]。本研究中，79.59%病灶在常規(guī)超聲中表現(xiàn)為高回聲，顯著多于低回聲病灶，這也與Nonomura 等的研究結(jié)果一致。此外，也有研究認(rèn)為HAML在非增強(qiáng)超聲下的回聲不僅受病變中脂肪含量的影響，而且還受腫瘤中脂肪、平滑肌細(xì)胞和血管分布模式的影響。因此，一些在非增強(qiáng)CT中未檢測(cè)到脂肪的HAML，可在在非增強(qiáng)超聲中顯示為高回聲[11]。然而，在非增強(qiáng)超聲中，HAML的高回聲表現(xiàn)很難與其他肝臟腫瘤高回聲表現(xiàn)鑒別開來(lái)[23]，導(dǎo)致非增強(qiáng)超聲術(shù)前診斷HAML的難度也較大[4]。

研究表明，血管成分是診斷HAML的依據(jù)，約57.1%～100%的HAML在CECT上表現(xiàn)為動(dòng)脈期高增強(qiáng)[6,24]。本研究中，約59.18%的HAML表現(xiàn)為動(dòng)脈期高增強(qiáng)，與上述研究結(jié)果一致。廓清通常被認(rèn)為是動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像方式上顯示肝臟局灶性病變惡性程度的一個(gè)重要特征，據(jù)報(bào)道，約50%～100%的HAML在CECT上表現(xiàn)為廓清[24，25]，本研究中42.86%的HAML在CECT延遲期表現(xiàn)為廓清，稍低于上述研究結(jié)果，這可能與不同的研究中樣本數(shù)量以及HAML病理類型不同有關(guān)。

在先前的多項(xiàng)研究中，HAML在CEUS上通常表現(xiàn)為持續(xù)高增強(qiáng)，即在動(dòng)脈期表現(xiàn)為高增強(qiáng)，在延遲期或門脈期表現(xiàn)為高增強(qiáng)或等增強(qiáng)[8，9,26]。在本研究中，約95.92%的HAML在CEUS上顯示動(dòng)脈期高增強(qiáng)，與上述研究結(jié)果一致。此外,僅有16.33%的HAML在CEUS上表現(xiàn)為延遲期廓清，比CECT上出現(xiàn)廓清的HAML少，可能是CEUS與CECT的造影劑藥代動(dòng)力學(xué)不同導(dǎo)致了上述差異[26]。

CEUS診斷HAML主要依據(jù)是非增強(qiáng)超聲上清晰、明顯的高回聲結(jié)節(jié)，周圍無(wú)低回聲影；動(dòng)脈期超增強(qiáng)，并在延遲期保持超增強(qiáng)或等增強(qiáng)[8]。CECT診斷HAML主要依據(jù)是病變內(nèi)的脂肪成分、血管、無(wú)包膜、無(wú)靜脈血栓形成等[11]。本研究中，術(shù)前經(jīng)CECT準(zhǔn)確診斷HAML者有34.69%，經(jīng)CEUS準(zhǔn)確診斷HAML者有57.14%,二者聯(lián)合準(zhǔn)確診斷HAML者有77.55%，聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確性顯著高于單獨(dú)應(yīng)用CECT或CEUS(P<0.05)。

CECT上顯示的病灶高廓清頻率可能會(huì)增加HAML誤診為惡性腫瘤的機(jī)率，而大多數(shù)HAML在CEUS上表現(xiàn)出持續(xù)的增強(qiáng)模式，即動(dòng)脈期的高增強(qiáng)和晚期的持續(xù)高增強(qiáng)或等強(qiáng)化[10，27，28],持續(xù)增強(qiáng)是實(shí)體良性肝臟腫瘤的典型模式[29-31],有助于排除惡性腫瘤的診斷。此外，CT對(duì)脂肪成分的檢測(cè)敏感性有助于HAML的診斷[10]。因此，兩者結(jié)合可以提高HAML診斷正確率。

綜上所述，由于HAML組織成分的比例存在差異,導(dǎo)致其影像學(xué)表現(xiàn)各異,但HAML在CECT和CEUS上的表現(xiàn)也有一定的特征性，因此，二者聯(lián)合應(yīng)用可以提高HAML診斷正確率，具有較高的臨床推廣價(jià)值。