劉蓓

食管癌術(shù)后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、增強(qiáng)免疫功能方面發(fā)揮著不可替代的作用[1-2]。但觀察發(fā)現(xiàn)，部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者發(fā)生嘔吐、脫水等，中上腹有壓痛感、上腹部膨隆并有振水聲，胃排空功能低下，即術(shù)后胃潴留[3-4]。本研究探討食管癌手術(shù)后患者發(fā)生胃潴留的影響因素，針對(duì)其高危因素加強(qiáng)防護(hù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年4月至2019年4月我院80例食管癌手術(shù)患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：行開胸或內(nèi)鏡食管癌根治術(shù)治療且病灶成功切除；術(shù)后禁食并給予短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；無(wú)結(jié)直腸癌、胃癌等其他消化系統(tǒng)惡性腫瘤；年齡18～80歲，認(rèn)知能力、理解能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神疾病或肝腎、心臟等器官嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；住院期間死亡者；癌細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。其中男45例，女35例。年齡34～73歲，平均(54.88±6.01)歲。胸中下段食管癌25例，胸上段食管癌55例。

1.2 胃潴留判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]根據(jù)體質(zhì)量每日正常鼻飼，進(jìn)食4～6 h后經(jīng)胃管抽出超過(guò)200 ml的內(nèi)容物；或有明顯食物反流情況；伴隨腹痛、腹脹癥狀，每日1次或多次嘔吐后腹部脹痛可緩解；中上腹按壓疼痛并聞及振水聲，聽診腸鳴音亢進(jìn)或減弱。一旦發(fā)現(xiàn)胃潴留需快速調(diào)整輸液量以及輸液速度，必要時(shí)停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改為靜脈營(yíng)養(yǎng)。查閱既往胃潴留危險(xiǎn)因素研究文獻(xiàn)[6-7]，篩選常見高危因素，并結(jié)合我科室病歷資料納入情況確定調(diào)查項(xiàng)目，包括機(jī)械通氣、腸鳴音、肺部感染、低鉀血癥、便秘、合并糖尿病、年齡、低血壓、性別、手術(shù)方式等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用百分率進(jìn)行描述性分析，導(dǎo)致食管癌術(shù)后胃潴留的因素采用多因素logistic回歸分析確定危險(xiǎn)因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 食管癌術(shù)后發(fā)生胃潴留情況及變量賦值 80例食管癌術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持者發(fā)生胃潴留25例，發(fā)生率31.25%。以是否發(fā)生胃潴留為因變量，病歷資料中機(jī)械通氣、腸鳴音、肺部感染、低鉀血癥、便秘、合并糖尿病、年齡、低血壓為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，變量賦值見表1。

表1 變量賦值表

2.2 食管癌術(shù)后發(fā)生胃潴留多因素logistic分析 多因素logistic回歸分析顯示，機(jī)械通氣、低鉀血癥、便秘、合并糖尿病、腸鳴音減弱是食管癌術(shù)后發(fā)生胃潴留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 食管癌術(shù)后發(fā)生胃潴留多因素logistic分析

3 討 論

臨床工作中發(fā)現(xiàn)，部分食管癌術(shù)后患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性逐漸變差，以每日多次嘔吐，上腹疼痛、脹氣較為多見，嘔吐后其癥狀獲得明顯緩解[8]。食管癌術(shù)后胃潴留屬于功能性胃潴留，臨床干預(yù)措施以快速調(diào)整輸液量以及輸液速度為主，若不加以及時(shí)處理可引發(fā)電解質(zhì)代謝紊亂、脫水等，嚴(yán)重者長(zhǎng)期頻繁嘔吐，或因鉀離子、胃酸大量丟失造成堿中毒、手足抽搦，因此，如何有效預(yù)防胃潴留對(duì)提高食管癌術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性乃至改善手術(shù)遠(yuǎn)期預(yù)后均具有重要意義[9]。

本研究多因素logistic回歸分析顯示，機(jī)械通氣、低鉀血癥、便秘、合并糖尿病、腸鳴音減弱是食管癌術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃潴留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，主要集中在合并癥以及侵入性治療兩個(gè)方面。機(jī)械通氣治療造成胃潴留風(fēng)險(xiǎn)上升，這可能因?yàn)闄C(jī)械通氣氣囊對(duì)氣道未完全封閉，有少量氣體進(jìn)入消化道，進(jìn)而導(dǎo)致胃張力降低、胃脹氣[10]；另一機(jī)制可能在于呼吸末正壓通氣時(shí)胸腔壓力有所上升，造成回心排出量、心血量明顯下降，導(dǎo)致血壓變低，胃腸收縮功能減弱而出現(xiàn)胃潴留[11]。因此在進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，早期可開展舒適化淺鎮(zhèn)靜策略，后期可根據(jù)患者具體身體情況調(diào)整自主呼吸支持模式，以減少胃部氣體進(jìn)入[12]。腸鳴音是反應(yīng)胃腸功能狀況的重要信號(hào)，腸鳴音減弱直接反應(yīng)出機(jī)體胃腸運(yùn)動(dòng)功能下降，因此針對(duì)腸鳴音減弱者應(yīng)引起高度重視，適當(dāng)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液成分并進(jìn)行腹部按摩等，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)[13]。

發(fā)生低鉀血癥時(shí)，消化系統(tǒng)平滑肌細(xì)胞內(nèi)外存在一定的離子濃度差，容易產(chǎn)生肌膜電位超極化，神經(jīng)-平滑肌傳導(dǎo)出現(xiàn)功能障礙，進(jìn)一步導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)降低，導(dǎo)致胃潴留[14]。因此，對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者，需要加強(qiáng)血鉀水平的監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)生血鉀水平下降需采取相應(yīng)措施提高患者血鉀水平，可通過(guò)靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)鉀，也可采用超聲霧化吸入補(bǔ)鉀等。合并糖尿病者若血糖控制不佳，高血糖可能造成交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)損傷，導(dǎo)致胃腸功能紊亂、胃排空延遲，也是引發(fā)胃潴留的重要原因[15]。針對(duì)糖尿病患者可選用專用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵以控制營(yíng)養(yǎng)液輸注速度，從而降低一過(guò)性血糖升高現(xiàn)象，還可采用糖尿病專用制劑，縮短血糖監(jiān)測(cè)周期，確保血糖控制良好[16]。頑固性便秘者，其自身胃腸道功能存在不同程度的降低，胃排空延遲，加之術(shù)后早期久臥不動(dòng)，缺乏運(yùn)動(dòng)，腸道肌肉進(jìn)一步松弛，引發(fā)胃潴留[17]。對(duì)于便秘患者，需要多補(bǔ)充水分，同時(shí)可在營(yíng)養(yǎng)制劑中添加乳果糖、山梨醇等高滲性瀉劑，還可添加益生菌維持胃腸道菌群穩(wěn)定，促進(jìn)排便，恢復(fù)正常的胃排空功能，降低胃潴留風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，食管癌術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持期間易發(fā)生胃潴留，受到機(jī)械通氣、低鉀血癥、便秘等因素的影響，可針對(duì)胃潴留高?；颊唛_展針對(duì)性防治措施以降低胃潴留發(fā)生率。