王霞 馮明華 黃偉棠 楊春暉 賴春華
晚期早產(chǎn)兒(late preterm infant,LPI)胎齡為34~36+6周,約為早產(chǎn)兒總數(shù)的70%[1],雖然胎齡較大且發(fā)育相對(duì)成熟,但各種疾病發(fā)病率顯著高于足月兒[2]。研究表明[3],LPI 6 歲智商較足月兒明顯偏低,而腦癱和精神發(fā)育遲滯發(fā)病率則分別2.7 倍和1.6 倍于足月兒[4]。高危早產(chǎn)兒腦病(encephalopathy of prematurity,EOP)以腦白質(zhì)損傷為主,是影響LPI 智能損傷及遠(yuǎn)期運(yùn)動(dòng)功能障礙之主因。傳統(tǒng)EOP 研究焦點(diǎn)集中于胎齡<32 周,對(duì)LPI 發(fā)生EOP 的關(guān)注較少,對(duì)其危險(xiǎn)因素及影像學(xué)特征知之不詳。為此,本研究對(duì)148 例有腦損傷高危風(fēng)險(xiǎn)的住院LPI 患兒進(jìn)行回顧性分析,報(bào)告如下。
1.1 一般資料 回顧性分析本院2016 年9 月~2018 年11 月收治的148 例有腦損傷高危風(fēng)險(xiǎn)的住院LPI 患兒的產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)病史、產(chǎn)后新生兒期疾病、機(jī)械通氣、MRI 等臨床資料。其中男89 例,女59 例;平均胎齡(32.6±1.7)周,平均出生體重(2334.5±558.3)g。所有LPI 患兒只要出現(xiàn)下列因素之一均納入頭顱MRI 檢查:①產(chǎn)前宮內(nèi)窘迫,有既往復(fù)蘇搶救史;②臨床擬診為宮內(nèi)感染;③產(chǎn)后1 min 或5 min Apgar 評(píng)分≤5 分;④機(jī)械通氣或經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣 >72 h;⑤休克;⑥因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)導(dǎo)致動(dòng)脈導(dǎo)管未閉誘發(fā)心功能不全;⑦出現(xiàn)意識(shí)改變、顱內(nèi)高壓征、抽搐、眼征、肌力及肌張力異常、神經(jīng)反射異常等神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn);⑧低血糖;⑨出現(xiàn)敗血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎、化膿性腦膜炎;⑩總膽紅素峰值 >400 μmol/L 或具有膽紅素腦病征象者;頭顱CT 或超聲檢查異常者。
1.2 方法
1.2.1 MRI 檢查 采用MRI 系統(tǒng)(型號(hào):西門子超導(dǎo)型Avanto1.5T)。經(jīng)監(jiān)護(hù)人知情同意,糾正胎齡足月、病情平穩(wěn)、鎮(zhèn)靜干預(yù)后完成MRI 檢查。鎮(zhèn)靜干預(yù)方法為:于檢查前15~30 min 使用魯米那5~10 mg/kg靜脈肌內(nèi)注射,或口服、灌腸水合氯醛30 mg/kg 進(jìn)行鎮(zhèn)定。檢查組合包括常規(guī)MRI 序列(T1WD、T2WD)和彌散加權(quán)成像(DWI)檢查。讀片由2 名中級(jí)職稱以上醫(yī)師進(jìn)行,如遇不同結(jié)果,復(fù)讀討論后同一診斷意見。
1.2.2 臨床資料收集 ①產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)病史:胎次、胎數(shù)、妊娠期高血壓疾病(妊高癥)、妊娠糖尿病、宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)前激素使用情況、孕周、性別、出生體重、出生方式、Apgar 評(píng)分、胎膜、臍帶、羊水、產(chǎn)后窒息復(fù)蘇病史(氣管插管、正壓通氣、胸外按壓、腎上腺素使用)等;②新生兒期疾?。貉h(huán)、呼吸、消化、神經(jīng)、泌尿、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病,諸如敗血癥、呼吸衰竭和壞死性小腸結(jié)腸炎等,以及相應(yīng)呼吸支持等治療手段的使用情況及持續(xù)時(shí)間。
1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察EOP 的MRI 影像表現(xiàn)、影響高危LPI 患兒EOP 的危險(xiǎn)因素、EOP 檢出率與胎齡、出生體重的關(guān)系。EOP 診斷標(biāo)準(zhǔn):使用2015 年新生兒神經(jīng)病學(xué)論壇制定的《早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷診斷、防治與綜合關(guān)聯(lián)的專家組意見》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn):①腦白質(zhì)軟化后形成囊腔;②腦白質(zhì)、基底節(jié)、丘腦、胼胝體等部位出現(xiàn)T1WD 高信號(hào)、T2WD 低信號(hào)或等信號(hào),DWI 高信號(hào)或正常信號(hào);③側(cè)腦室發(fā)生不規(guī)則擴(kuò)大,胼胝體變薄或白質(zhì)容積減少;④內(nèi)囊后肢無(wú)髓鞘化或者髓鞘化不明顯。以上癥狀或單獨(dú)存在或多個(gè)并存,但腦內(nèi)或腦實(shí)質(zhì)出血、腦畸形、腦梗死及核黃疸排除。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。危險(xiǎn)因素分析使用Logistic 回歸分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 EOP 檢出率與胎齡、出生體重的關(guān)系 高危LPI腦病發(fā)病與胎齡無(wú)關(guān),不同胎齡高危LPI 病例的EOP檢出率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);高危LPI 腦病發(fā)病與出生體重相關(guān),出生體重越低EOP 的檢出率越高,不同出生體重高危LPI 病例的EOP 檢出率比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1,表2。
表1 不同胎齡高危LPI 病例占比及EOP 檢出率比較[n(%)]
表2 不同出生體重高危LPI 病例占比及EOP 檢出率比較[n(%)]
2.2 影響高危LPI 患兒EOP 的危險(xiǎn)因素分析 根據(jù)MRI 檢查結(jié)果,EOP 47 例,非EOP 101 例。單因素分析顯示,復(fù)蘇史和5 min Apgar 評(píng)分≤5 分是高危LPI 腦病的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn),復(fù)蘇史是高危LPI 腦病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[RR=2.481,95%CI=(1.807,3.413)]。見表3。
表3 高危LPI 患兒EOP 單因素分析[n(%)]
2.3 EOP 的MRI 影像表現(xiàn) 所有47 例EOP 患兒中,MRI 表現(xiàn)為腦白質(zhì)損傷76.6%(36/47)。36 例腦白質(zhì)損傷中,單側(cè)腦室周圍損傷36.1%(13/36),雙側(cè)腦室周圍損傷16.7%(6/36),皮層下?lián)p傷55.6%(20/36),頂葉損傷25.0%(9/36),枕葉損傷8.3%(3/36),額葉損傷16.7%(6/36),顳葉損傷5.6%(2/36),基底節(jié)損傷27.8%(10/36),小腦損傷2.8%(1/36),丘腦損傷2.8%(1/36),胼胝體損傷5.6%(2/36),合并神經(jīng)元、軸突病變、出血性腦損傷16.7%(6/36),腦白質(zhì)損傷后出血囊腔性改變19.4%(7/36)。
LPI 在早產(chǎn)兒群體中占比很大,其發(fā)生率逐年呈上升趨勢(shì),現(xiàn)已幾近占早產(chǎn)兒的60%[6]。本研究中,高危LPI 中EOP 患兒的檢出率為31.8%,與Shapiro-Mendoza等[7]的報(bào)道基本相符。LPI 中發(fā)生腦癱、智力異常及神經(jīng)發(fā)育遲滯的幾率極大,臨床報(bào)道幾近于足月兒的3 倍。陳丹等[8]報(bào)道,EOP 患兒中71.9%的患兒存在腦白質(zhì)損傷,且腦室周圍白質(zhì)損傷多以雙側(cè)為主。本研究在腦白質(zhì)損傷在EOP 患兒中比重與其基本相符外,本組患兒腦室周圍白質(zhì)損傷以單側(cè)較多。
從研究結(jié)果來(lái)看,高危LPI 腦病發(fā)病與胎齡無(wú)關(guān),不同胎齡高危LPI 病例的EOP 檢出率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);高危LPI 腦病發(fā)病與出生體重相關(guān),出生體重越低EOP 的檢出率越高,不同出生體重高危LPI 病例的EOP 檢出率比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。缺血缺氧是神經(jīng)系統(tǒng)受損的主要原因,容易導(dǎo)致LPI 患兒出現(xiàn)腦癱、智力異常及神經(jīng)發(fā)育遲滯等EOP。由于LPI 的臨床表現(xiàn)癥狀比較繁復(fù)且多部明顯,因此,復(fù)蘇搶救史和Apgar 評(píng)分作為缺血缺氧的重要評(píng)判指標(biāo),其可以準(zhǔn)確判定EOP 患兒的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。本組單因素分析顯示,復(fù)蘇史和5min Apgar 評(píng)分≤5 分是高危LPI 腦病的危險(xiǎn)因素。Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn),復(fù)蘇史是高危LPI 腦病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,因此,在臨床診斷中要對(duì)復(fù)蘇措施細(xì)節(jié)資料等病史進(jìn)行詳細(xì)詢問(wèn)。
在LPI 患兒的EOP 診斷中,MRI 是重要手段。根據(jù)患兒腦白質(zhì)損傷的特點(diǎn),可以針對(duì)性的江DWI 和T1WD、T2WD 進(jìn)行綜合分類,即廣泛性、局灶性和彌漫性[9,10]。臨床對(duì)于LPI 腦白質(zhì)損傷的程度和預(yù)后的評(píng)估,可以嚴(yán)格按照MRI 異常信號(hào)表現(xiàn)出的性質(zhì)和程度進(jìn)行評(píng)判。這些定量指標(biāo)大體包括腦室周圍白質(zhì)的萎縮程度,腦室擴(kuò)張程度,腦白質(zhì)損傷后囊腔的數(shù)量,胼胝體縮小程度,以及內(nèi)囊后肢等的髓鞘化程度等五個(gè)維度。糾正胎齡之后,在合理進(jìn)行鎮(zhèn)靜干預(yù)的基礎(chǔ)上即可進(jìn)行擴(kuò)散加權(quán)成像。這對(duì)早期發(fā)生患兒病變,盡早干預(yù)有重要意義。腦白質(zhì)損傷是常見的高危LPI腦病,復(fù)蘇史是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素,對(duì)患兒預(yù)后影響深遠(yuǎn),需慎重對(duì)待。但是,本研究所涵蓋的因素范圍較小,因此可能會(huì)存在數(shù)據(jù)采集上的偏頗,從而使得部分分組因素上的EOP 檢出率過(guò)高,需要進(jìn)一步研究證實(shí)。
綜上所述,高危LPI 腦病發(fā)病與出生體重相關(guān),復(fù)蘇史和5 min Apgar 評(píng)分≤5 分是高危LPI 腦病的危險(xiǎn)因素,其中復(fù)蘇史是高危LPI 腦病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,對(duì)患兒預(yù)后影響深遠(yuǎn),需慎重對(duì)待。