劉振穎 張永壽 孫文波 張洪斌 宋天一*

放射技術(shù)是臨床診斷治療過(guò)程中不可或缺的部分，放射診療設(shè)備也越來(lái)越多地引入到醫(yī)療領(lǐng)域的各個(gè)部門。放射診療設(shè)備的大量應(yīng)用在滿足醫(yī)療需求的同時(shí)，也增加了放射工作者接觸各種電離輻射的風(fēng)險(xiǎn)，放射防護(hù)隱患日益突出。國(guó)際放射防護(hù)委員會(huì)明確指出，輻射誘發(fā)癌癥已成為主要的軀體照射效應(yīng)，而這種效應(yīng)無(wú)劑量閾值，微小的劑量即可引發(fā)隨機(jī)性效應(yīng)[1]。由于放射工作人員大量接觸電離輻射，長(zhǎng)時(shí)間處于輻射環(huán)境，放射損傷與致癌效應(yīng)也愈發(fā)明顯。因此有必要對(duì)其進(jìn)行深入研究，制定科學(xué)有效的防護(hù)措施，減少放射性暴露和人均輻射量，保障放射工作人員的職業(yè)健康與安全。

品管圈(quality control circle，QCC)管理方法可稱為質(zhì)量管理小組，由同一部門或工作性質(zhì)相近或者互補(bǔ)的數(shù)名人員，根據(jù)選取的活動(dòng)主題，采用科學(xué)的統(tǒng)計(jì)工具(如魚骨圖、柏拉圖、查檢表、直方圖、質(zhì)量控制圖等)與管理手法，通過(guò)發(fā)散思維，群策群力，深入調(diào)查并分析問(wèn)題癥結(jié)，制定科學(xué)的解決方案，建立完善的管理體系[2-3]。

目前，關(guān)于放射工作人員輻射防護(hù)的研究多為定性分析，缺乏數(shù)據(jù)調(diào)查與效果量化，對(duì)放射性職業(yè)暴露情況的調(diào)查與研究報(bào)道較少[4-5]。基于此，本研究結(jié)合解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院放射防護(hù)現(xiàn)狀，針對(duì)放射診療設(shè)備相對(duì)集中的普通放射科、放療科、核醫(yī)學(xué)科、心血管內(nèi)科和介入中心，由醫(yī)院組織相關(guān)人員開展QCC管理方法，對(duì)5個(gè)科室的285名放射工作人員受輻射情況進(jìn)行調(diào)查研究，制定完善的防護(hù)措施與管理制度，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 建立QCC質(zhì)量管理小組

QCC質(zhì)量管理小組由8人組成，其中，醫(yī)學(xué)工程科放射防護(hù)負(fù)責(zé)人1名，影像科副主任技師、主管技師各1名，核醫(yī)學(xué)科、放療科主管技師、護(hù)士長(zhǎng)各1名，心血管內(nèi)科和介入治療中心主管技師各1名。鑒于放射防護(hù)負(fù)責(zé)人熟知各項(xiàng)醫(yī)療放射防護(hù)管理?xiàng)l例，并掌握相關(guān)科室輻射劑量信息，由其擔(dān)任品管圈輔導(dǎo)員；圈長(zhǎng)由影像科業(yè)務(wù)能力強(qiáng)，熟知管理流程的副主任技師擔(dān)任；小組成員根據(jù)戴明(plan do check action，PDCA)循環(huán)原則，分析原因，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，研究解決方案，檢查并制定標(biāo)準(zhǔn)，完成對(duì)所選主題的優(yōu)化[6]。

1.2 選定主題

QCC質(zhì)量管理小組根據(jù)醫(yī)院普通放射科、放療科、核醫(yī)學(xué)科、心血管內(nèi)科和介入中心5個(gè)科室放射診療設(shè)備使用情況，將放射工作人員的職業(yè)健康和醫(yī)療輻射水平作為管理項(xiàng)目，以個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)為依據(jù)，按照重要性、迫切性、圈能力、可行性和周期性[7]等5方面進(jìn)行打分評(píng)價(jià)，最終確定“降低放射從業(yè)人員職業(yè)暴露和輻射劑量”為QCC質(zhì)量管理主題。

1.3 制定計(jì)劃

根據(jù)選定的主題，利用甘特圖擬定具體規(guī)劃。QCC質(zhì)量管理時(shí)間為2018年9月至2019年3月，具體時(shí)間分配為：①計(jì)劃(Plan)占30%，從選定主題到調(diào)查數(shù)據(jù)并繪制柏拉圖分析要因；②執(zhí)行(Do)占40%，繪制魚骨圖，擬定對(duì)策并組織實(shí)施；③檢查(Check)占20%，跟蹤對(duì)策實(shí)施并反饋結(jié)果；④處理(Action)占10%，對(duì)結(jié)果討論分析處理。

1.4 現(xiàn)狀調(diào)查

小組成員采用前瞻性調(diào)查方法，自行設(shè)計(jì)放射性職業(yè)暴露調(diào)查表，對(duì)5個(gè)科室的285名放射工作人員2018年3-8月執(zhí)業(yè)期間的暴露類型、員工工齡及員工職稱進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)算得到放射工作人員人均暴露率為13.7%，見表1。

參照國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)《職業(yè)性外照射個(gè)人監(jiān)測(cè)規(guī)范》(GBZ128-2016)[8]要求，外照射量應(yīng)＜5 mSv/a，限值＜20 mSv/a，調(diào)取2017年9月至2018年8月5個(gè)科室的285名放射工作人員的外照射個(gè)人劑量檔案，其中4人外照射量＞5 mSv/a，最高照射量為5.34 mSv/a，超出放射工作人員國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)劑量值。對(duì)全部放射工作人員年均輻射量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和歸納總結(jié)，繪制應(yīng)用QCC質(zhì)量管理改善前的輻射劑量原因分析柏拉圖?；凇岸朔▌t”(即帕累托法則，任何特定群體中，重要因子的只占其中一小部分，約20%，其余80%盡管是多數(shù)，卻是次要的)，確定QCC質(zhì)量管理改善重點(diǎn)為：?jiǎn)未位蚨啻卫鄯e長(zhǎng)時(shí)間暴露、薄弱的防護(hù)意識(shí)和生疏粗淺的操作技術(shù)。QCC改善前輻射劑量原因分析柏拉圖見圖1。

表1 285名放射工作人員2018年3-8月職業(yè)暴露情況調(diào)查

圖1 QCC質(zhì)量管理改善前輻射劑量原因分析柏拉圖

1.5 目標(biāo)衡量與定義

個(gè)人輻射劑量?jī)x監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)不僅可直觀反映放射工作人員健康監(jiān)護(hù)和輻射危害的情況，且可以準(zhǔn)確、客觀地評(píng)定防護(hù)設(shè)備和突發(fā)放射事故下的劑量估算。根據(jù)小組成員實(shí)際調(diào)查285名放射工作人員人均輻射劑量為2.105 mSv/a這一結(jié)果，將放射工作人員人均輻射劑量作為小組質(zhì)量管理的量化目標(biāo)，考量小組成員綜合能力68%和改善重點(diǎn)81.7%，根據(jù)目標(biāo)值計(jì)算公式：目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-現(xiàn)狀值×圈能力×改善重點(diǎn)，計(jì)算得出本次小組質(zhì)量管理的目標(biāo)值為0.936 mSv/a。

2 QCC質(zhì)量管理計(jì)劃與實(shí)施

2.1 真因分析

質(zhì)量管理小組成員根據(jù)實(shí)際調(diào)查結(jié)果，利用頭腦風(fēng)暴法，從放射工作人員工作現(xiàn)狀、防護(hù)意識(shí)、專業(yè)技術(shù)、固有防護(hù)、防護(hù)培訓(xùn)、放射設(shè)備的計(jì)量質(zhì)量控制和監(jiān)督情況等方面進(jìn)行研究與探討，并繪制魚骨圖分析導(dǎo)致放射工作人員高輻射劑量的真正原因，見圖2。

圖2 放射工作人員個(gè)人輻射劑量原因分析魚骨圖

2.2 對(duì)策擬定與實(shí)施

根據(jù)調(diào)查結(jié)果以及真因分析與重點(diǎn)改善環(huán)節(jié)，小組成員利用頭腦風(fēng)暴法，綜合考慮措施的可行性和時(shí)效性，擬定降低放射工作人員人均輻射劑量的相應(yīng)對(duì)策[9]。

(1)科學(xué)配置放射工作人員，制定合理的排班輪休計(jì)劃。由表1和圖1數(shù)據(jù)得知，長(zhǎng)期置于放射操作環(huán)境或一次性長(zhǎng)時(shí)間受照的工作人員，暴露發(fā)生率和輻射劑量均占據(jù)很大比例。①質(zhì)量管理小組成員對(duì)放射工作人員的技術(shù)資質(zhì)和專業(yè)資格進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)《電離輻射防護(hù)與輻射安全基本標(biāo)準(zhǔn)》(GB18871-2002)[10]和《放射工作人員職業(yè)健康管理辦法》(衛(wèi)生部令第55號(hào))[11]規(guī)定，參照以往放射工作人員的工作量與輪休班次，在科主任協(xié)助下調(diào)整人員排班組合，保證每班次均有不同的職稱與工齡放射工作人員在位，利用最優(yōu)人員組合，縮短暴露時(shí)間，發(fā)揮最佳工作效率；②加強(qiáng)技能培訓(xùn)，增加特殊崗位放射技師，由圈長(zhǎng)聯(lián)系分管科主任，根據(jù)自愿原則，對(duì)在崗技師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，緩解特殊崗位人才稀缺造成的高強(qiáng)度工作壓力；③確定合理休班制度，根據(jù)工作強(qiáng)度，提高工作人員輪休頻率并適當(dāng)延長(zhǎng)休假時(shí)間，將放射工作人員的職業(yè)健康檢查作為科室安全質(zhì)量考核內(nèi)容之一。

(2)增加放射防護(hù)培訓(xùn)，提高放射工作人員個(gè)人防護(hù)意識(shí)。放射工作人員由于職稱和工作經(jīng)驗(yàn)的差異導(dǎo)致其對(duì)輻射防護(hù)重視程度參差不齊，防護(hù)意識(shí)相對(duì)薄弱的放射工作人員職業(yè)暴露次數(shù)和輻射劑量相對(duì)較高。①質(zhì)量管理小組輔導(dǎo)員聯(lián)系5個(gè)科室主任及時(shí)普及放射防護(hù)新法規(guī)、新知識(shí)，重點(diǎn)對(duì)低職稱和工作年限短的工作人員加強(qiáng)輻射原理與防護(hù)相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)，端正其工作態(tài)度，變被動(dòng)防護(hù)為主動(dòng)防護(hù)；②每月進(jìn)行輻射基本知識(shí)和防護(hù)技能培訓(xùn)與考核，將防護(hù)理論與實(shí)際操作相結(jié)合，考核結(jié)果與個(gè)人績(jī)效相掛鉤；③小組成員不定期巡檢，檢查內(nèi)容包括計(jì)量筆佩戴、防護(hù)衣物的穿戴以及技師操作規(guī)范性等，將檢查內(nèi)容與工作量及劑量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)錄入Excel表格進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果納入科室績(jī)效管理。

(3)提高放射工作人員專業(yè)技術(shù)水平和操作能力。放射性暴露情況調(diào)查結(jié)果顯示，低職稱和工作年限短的工作人員由于缺乏工作經(jīng)驗(yàn)或?qū)I(yè)技術(shù)薄弱，導(dǎo)致其平均暴露占比＞50%，輻射劑量累計(jì)＞35%，放射醫(yī)(技)師專業(yè)技術(shù)水平的高低不僅影響影像質(zhì)量，更關(guān)乎到個(gè)體受輻射劑量的多少[12]。質(zhì)量管理小組成員對(duì)放射工作人員資質(zhì)進(jìn)行審查，定崗定位，對(duì)通過(guò)放射技術(shù)等級(jí)考核并持有相應(yīng)醫(yī)療設(shè)備上崗證的執(zhí)業(yè)技師，評(píng)定較高等級(jí)的薪級(jí)；對(duì)新招聘或無(wú)職業(yè)資格證書的技師實(shí)行先培訓(xùn)后上崗的跟師學(xué)習(xí)制度，避免其單獨(dú)操作放射設(shè)備；對(duì)特殊或復(fù)雜的檢查申請(qǐng)，由經(jīng)驗(yàn)豐富者指導(dǎo)在崗技師跟機(jī)操作。通過(guò)上述多種辦法，最終達(dá)到減少無(wú)效曝光次數(shù)，合理縮短曝光時(shí)間的目的，確保在滿足臨床診斷或治療的前提下選擇最優(yōu)檢查方式與合理曝光參數(shù)，減少暴露幾率和輻射劑量。

(4)落實(shí)計(jì)量質(zhì)量控制工作。主要是針對(duì)CT、數(shù)字X射線攝影(digital radiography，DR)以及移動(dòng)式X射線設(shè)備的舊機(jī)型和老設(shè)備。①對(duì)X射線的線性、線質(zhì)、均勻性、照射野的一致性、劑量指數(shù)及分辨率等參數(shù)進(jìn)行周檢或不定期檢測(cè)并校準(zhǔn)，確保X射線輸出的穩(wěn)定性與精確度，將輻射劑量控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)；②短時(shí)低能的輻射常被忽略，也是電離輻射累計(jì)的重要因素，病房與手術(shù)室增加移動(dòng)式鉛屏風(fēng)，加強(qiáng)床邊與術(shù)中防護(hù)；③嚴(yán)格密封屏蔽并單獨(dú)處置放射源，增加患者留觀病房，做到物理師與患者及其排泄物的絕對(duì)隔離；④低密度及含鉛量少的防護(hù)用具為放射工作人員提供便利的同時(shí)也對(duì)存放標(biāo)準(zhǔn)提高了要求，質(zhì)量管理小組成員每月對(duì)防護(hù)用具進(jìn)行檢測(cè)，為每件防護(hù)用具按照科室-購(gòu)買年份-檢測(cè)日期進(jìn)行歸檔，對(duì)超期服役的防護(hù)用具作報(bào)廢處理；⑤醫(yī)院相關(guān)部門加大監(jiān)管力度，聯(lián)系衛(wèi)生放射防護(hù)監(jiān)管部門，指導(dǎo)科室科學(xué)合理地儲(chǔ)藏、運(yùn)輸放射性核素及放射性醫(yī)療垃圾，杜絕工作外時(shí)間的輻射概率，逐步建立三級(jí)防護(hù)屏障，完善院級(jí)監(jiān)督-職能科室協(xié)助-科室自查制度[13]。

3 QCC質(zhì)量管理效果

3.1 有形成果

通過(guò)6個(gè)多月的放射防護(hù)QCC質(zhì)量管理，放射工作人員平均暴露率由13.7%降為4.3%，外照射劑量最高累計(jì)劑量為1.41 mSv/a，人均輻射劑量為0.893 mSv/a，目標(biāo)達(dá)成率為118%。

QCC質(zhì)量管理改善后的輻射劑量原因分析柏拉圖見圖3。

圖3 QCC質(zhì)量管理改善后輻射劑量原因分析柏拉圖

3.2 無(wú)形成果

通過(guò)開展QCC質(zhì)量管理，小組成員在品管圈技巧、工作積極性、工作態(tài)度、專業(yè)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作和溝通能力等[14]方面有了很大程度的提升，見圖4。

圖4 QCC質(zhì)量管理無(wú)形成果

4 討論

目前，QCC質(zhì)量管理已廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生領(lǐng)域的質(zhì)量管理[15-16]。不同于傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)性、粗放性管理理念，QCC質(zhì)量管理將定性分析與定量研究相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了科學(xué)化、精細(xì)化的管理模式。QCC質(zhì)量管理重視現(xiàn)狀調(diào)查，數(shù)據(jù)收集與整理，提出明確的目標(biāo)值，并對(duì)成果資料進(jìn)行整理分析，在效果確認(rèn)后將措施標(biāo)準(zhǔn)化。QCC質(zhì)量管理的實(shí)施強(qiáng)化了各部門的責(zé)任擔(dān)當(dāng)，形成了比較完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系。

本研究將QCC質(zhì)量管理應(yīng)用于放射工作人員的輻射劑量管理，通過(guò)質(zhì)量管理小組成員群策群力，對(duì)放射性職業(yè)暴露情況進(jìn)行詳細(xì)的數(shù)據(jù)調(diào)查與分析，針對(duì)導(dǎo)致較高輻射劑量的真因制定措施：①健全防護(hù)管理，加強(qiáng)科室內(nèi)部、科室之間人才學(xué)習(xí)，合理制定輪休排班計(jì)劃，落實(shí)職業(yè)健康檢查；②加大放射防護(hù)宣傳力度，做好輻射防護(hù)培訓(xùn)工作，嚴(yán)格佩戴有效的防護(hù)用品，正確使用輻射劑量?jī)x，從制度和思想上實(shí)現(xiàn)自我約束，逐步實(shí)現(xiàn)主動(dòng)防護(hù)；③強(qiáng)化專業(yè)學(xué)習(xí)，提高自身專業(yè)素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，提高操作熟練程度，減少重拍率；④完善固有防護(hù)，針對(duì)特殊檢查，加強(qiáng)距離和屏蔽防護(hù)；⑤定期檢測(cè)校準(zhǔn)放射設(shè)備質(zhì)量控制參數(shù)，確保放射設(shè)備輻射輸出的精確度。

5 結(jié)論

QCC質(zhì)量管理的實(shí)施可有效減少放射工作人員暴露次數(shù)與輻射劑量，實(shí)現(xiàn)放射防護(hù)管理的上下統(tǒng)籌，點(diǎn)面結(jié)合，兼顧統(tǒng)一[17-18]。通過(guò)QCC質(zhì)量管理，可調(diào)動(dòng)小組成員的工作積極性，提高團(tuán)隊(duì)凝聚力和解決問(wèn)題的能力，放射工作人員人均放射暴露率從13.7%降為4.3%，人均輻射量從2.105 mSv/a降為0.893 mSv/a。QCC質(zhì)量管理應(yīng)用于放射防護(hù)管理中，可完善醫(yī)院放射防護(hù)管理體系，有效減少放射工作人員職業(yè)暴露和人均輻射劑量，提高放射工作人員的工作效率和工作質(zhì)量，營(yíng)造安全健康的醫(yī)療工作環(huán)境。