馬 燕 任開彬 江兆祥 朱君孺 洪 強

甲狀腺癌是常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病趨勢逐年上升[1-2]。其中，甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)占原發(fā)甲狀腺癌的80%左右[3]。目前，臨床上對于PTMC的診斷主要是超聲和CT檢查，雖然超聲具有操作簡單，無創(chuàng)傷和輻射等優(yōu)點，但是其對腫瘤轉(zhuǎn)移和侵犯評估性不好，且非常依賴操作者的經(jīng)驗水平[4-5]。CT掃描具有客觀性的優(yōu)點，能夠反映出甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)規(guī)則、咬餅征及微鈣化等[6]征象，但是對于CT掃描的平掃和增強模式的影像學(xué)分析及診斷價值比較研究的報道少見。因此，本研究分析對比兩種CT掃描模式，以期為PTMC的臨床診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年6月至2019年3月在淮南市第一人民醫(yī)院就診的56例PTMC患者資料，其中男性13例，女性43例；年齡26～65歲，平均年齡(45.3±7.8)歲。所有患者均經(jīng)手術(shù)及病理學(xué)檢查確診。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①患者均經(jīng)手術(shù)和穿刺活檢病理證實為PTMC；②患者無嚴重心肺及肝腎功能障礙；③患者及其家屬同意本研究并簽署知情書。

(2)排除標準：①行甲狀腺手術(shù)的患者；②臨床資料與CT檢查資料不完整的患者。

1.3 儀器與藥物

采用Sensation型64排螺旋CT(德國西門子公司)；碘海醇注射液(揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H10970326)。

1.4 CT檢查方法

(1)掃描方法：采用Sensation型64排螺旋CT對患者進行掃描?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍從口咽部至鎖骨上緣。使用對比劑為碘海醇注射液(300 mg I/ml)，劑量為1.5 ml/kg體重，采用高壓注射器注入，固定注射時長為20 s。

(2)掃描參數(shù)：①管電壓為120 kV，管電流為160 mAs，層厚為5 mm，準直寬度為0.625 mm×0.75 mm，螺距為0.875，時間為0.5 s/360°，窗寬為450，窗位為40；②CT平掃CT值為42～97 HU，CT增強掃描CT值為30～152 HU。

1.5 診斷指標及影像學(xué)征象分析

(1)診斷指標：由2名3年以上工作經(jīng)驗的影像科醫(yī)生采用雙盲法對所有納入病例的圖像進行分析評價，主要判斷結(jié)節(jié)形態(tài)、微鈣化、咬餅征及增強后模糊。根據(jù)影像學(xué)定義結(jié)節(jié)形態(tài)規(guī)則為圓形和橢圓形，其他形態(tài)定義為不規(guī)則，微鈣化定義為直徑≤2 mm的鈣化[7-8]。

(2)增強后模糊：增強后甲狀腺組織與瘤體間密度差小于平掃甲狀腺組織與瘤體間的密度差為增強后模糊。分別測量平掃及增強后病灶邊緣與其對應(yīng)的正常甲狀腺組織的CT值，并進行圖像密度差值比較。①增強后模糊，差值＜平掃差值；②增強后相仿和(或)轉(zhuǎn)為清晰，差值≥平掃差值。

2 結(jié)果

2.1 患者腫瘤部位與形態(tài)

在56例患者中共有病灶77枚。CT顯示腫瘤部位、數(shù)目、大小和形態(tài)中單發(fā)患者45例，其中左葉18例，右葉27例；雙發(fā)及多發(fā)患者11例，其中4例雙側(cè)雙發(fā)，2例左葉雙發(fā)，3例右葉雙發(fā)，2例左葉2枚，右葉1枚。瘤體直徑(0.73±0.21)cm。在56例患者的77枚病灶中，CT顯示62枚，顯示率為80.52%。另15枚CT平掃及增強圖像均未顯示。CT顯示病灶均呈現(xiàn)結(jié)節(jié)狀，同時邊緣光滑整潔。

2.2 瘤體密度和增強表現(xiàn)

在CT顯示的62枚病灶中，CT平掃有52枚呈低密度，8枚呈等密度，2枚呈鈣化狀態(tài)。CT掃描中CT值為42～97 HU，顯示病灶密度均勻，未出現(xiàn)囊變及壞死等現(xiàn)象；CT增強掃描中CT值為30～152 HU，顯示瘤體呈均勻強化狀態(tài)，程度低于正常甲狀腺組織。增強CT常規(guī)圖像中8枚出現(xiàn)“假包膜征”，包膜完整2枚，不完整6枚，見圖1。

圖1 甲狀腺右葉乳頭狀癌CT影像

2.3 瘤體CT征象及影像學(xué)表現(xiàn)

在CT顯示的62枚病灶中，其CT征象包括形態(tài)不規(guī)則57枚，咬餅征39枚，微鈣化8枚及增強后范圍模糊58枚。瘤體CT征象見圖2；CT平掃與增強圖像顯示瘤體邊界情況比較見圖3。

圖2 甲狀腺右葉乳頭狀癌瘤體CT征象

圖3 CT平掃與增強圖像瘤體情況比較

3 討論

PTMC是臨床常見的甲狀腺惡性腫瘤，其直徑≤1 cm，具有體積小，早期癥狀不明顯等特點，發(fā)生轉(zhuǎn)移的風險高[9]。CT掃描是醫(yī)院常見的臨床檢查診斷設(shè)備，臨床上可以用來進行PTMC的診斷，且臨床效果優(yōu)于超聲[10]。正常的甲狀腺由中等大小的濾泡構(gòu)成，濾泡間為毛細血管，CT增強后顯著強化。PTMC內(nèi)含有較多的纖維成分，且毛細血管床相應(yīng)較少，強化程度低于正常組織。因此，CT平掃時顯示病灶密度均勻，增強時顯示低強度增強。本研究56例患者CT顯示的62枚病灶中，有52枚提示低密度，且密度均勻，強化時，病灶強化程度低于正常甲狀腺組織，這與李春風等[11]的研究結(jié)果一致。

CT掃描PTMC常見的征象有形態(tài)通常分為不規(guī)則、微鈣化、咬餅征和增強后范圍縮小和(或)模糊等4種。相關(guān)原因為：①不規(guī)則。形態(tài)不規(guī)則主要與瘤體的生長不均勻或浸潤有關(guān)，且與瘤體周圍甲狀腺組織、血管、纖維等對瘤體的生長限制作用不同也有關(guān)系[12]；②微鈣化。微鈣化是診斷惡性甲狀腺腫瘤的重要依據(jù)，PTMC的病理基礎(chǔ)為砂粒體[13-14]；③咬餅征。咬餅征主要與瘤體發(fā)生于甲狀腺邊緣并累及甲狀腺包膜，或雖未累及包膜，但與包膜之間甲狀腺組織菲薄，CT無法分辨有關(guān)[15-16]；④增強后范圍縮小和(或)模糊。增強后模糊與腫瘤結(jié)節(jié)—甲狀腺交界區(qū)密度差有關(guān)，其差越小，邊界越模糊，平掃時，PTMC密度高于正常組織；強化后，PTMC強化程度低于正常甲狀腺組織，導(dǎo)致兩者之間密度差降低，進而邊界模糊[17-18]。本研究中，不規(guī)則占比91.94%，咬餅征占比62.90%，微鈣化占比12.90%，增強后模糊占比93.55%。

4 結(jié)論

PTMC常見的CT征象有平掃低密度，強化均勻且程度低，形態(tài)不規(guī)則，咬餅征，增強后范圍縮小和(或)模糊等，增強CT有助于發(fā)現(xiàn)這些征象，且CT增強掃描有助于發(fā)現(xiàn)PTMC的各種CT征象。因此，CT診斷PTMC具有較好的臨床應(yīng)用價值。