成 龍 楊偉忠 蔡華戈 石崇軍 曾繁飛

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬惠州醫(yī)院/惠州市第三人民醫(yī)院（廣東惠州 516000）

實(shí)體腫瘤陰莖轉(zhuǎn)移致陰莖異常勃起Peacock 于1938 年定義為海綿竇和相關(guān)的靜脈系統(tǒng)惡性細(xì)胞浸潤(rùn)引起的與性活動(dòng)無(wú)關(guān)的持續(xù)勃起[1]。 迄今為止共報(bào)告了504 例。 大多數(shù)轉(zhuǎn)移性病變起源于鄰近的泌尿生殖系統(tǒng)和盆腔器官，主要是膀胱、前列腺和直腸乙狀結(jié)腸，占近75%，其中原發(fā)腫瘤來(lái)源胃腸道（19%）、泌尿生殖器腫瘤（69%），其他部位腫瘤如皮膚、頜面、甲狀腺少見，而肺癌陰莖轉(zhuǎn)移罕見。原發(fā)性肺癌的陰莖轉(zhuǎn)移占4%～6.2%[2,3]。因此，我們報(bào)告原發(fā)于肺癌的陰莖轉(zhuǎn)移，并且以陰莖異常勃起為首發(fā)癥狀病例。實(shí)體惡性腫瘤轉(zhuǎn)移陰莖最常見的臨床表現(xiàn)主要有：陰莖結(jié)節(jié)到腫塊，排尿困難或膀胱刺激癥狀、血尿和陰莖異常勃起。 其中腫瘤陰莖轉(zhuǎn)移引起陰莖異常勃起是一個(gè)預(yù)后的影響因素[4]。

材料與方法

一、臨床資料

患者，76歲， 發(fā)現(xiàn)陰莖異常勃起2 周就診泌尿外科，伴隨排尿困難和尿頻尿急不適，近期體重下降8kg，否認(rèn)發(fā)熱及其它不適。勃起與性刺激無(wú)關(guān)。否認(rèn)有血液病、腫瘤、創(chuàng)傷、高血壓或神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，患者在過(guò)去三個(gè)月內(nèi)沒有服用任何藥物。

二、方法與結(jié)果

患者入院后查體發(fā)現(xiàn)陰莖勃起的角度約為45°，陰莖呈暗紅色（圖1），觸痛不適。陰莖根部可觸及2cm*1.5cm硬結(jié)，活動(dòng)差，無(wú)觸痛，直腸指診前列腺增生（II 度），未觸及結(jié)節(jié)。 實(shí)驗(yàn)室檢查：輕度貧血（Hb：10.1 g/dL）、白細(xì)胞（13.08×109/L）和C- 反應(yīng)蛋白（15.2 mg/dL）升高。 胸部CT 提示肺癌，陰莖MR 示陰莖根部腫瘤轉(zhuǎn)移（圖3）。陰莖彩超示海綿體內(nèi)血流減慢。海綿狀血?dú)夥治鍪净颊哐撼拾岛稚▓D1），血?dú)夥治鼋Y(jié)果提示為低氧、高碳酸血癥,PO2＜30 mmHg(1 mmHg=0.133 k Pa)、CO2＞60 mmHg、p H＜7.25 考慮為缺血性陰莖異常勃起。 盆腔MRI+ 增強(qiáng)：T2 加權(quán)圖像顯示左側(cè)陰莖海綿體根部 （約1cm×0.5cm）及尿道球部（約2cm×1.5cm）略低信號(hào)病變，左側(cè)睪丸內(nèi)見低信號(hào)病變（圖3）。 DWI 上病變是高信號(hào)。T1-MR 增強(qiáng)脂肪信號(hào)抑制圖像顯示病變顯著強(qiáng)化。(DWI 彌散加權(quán)成像；MRI 磁共振成像)。入院后患者立即接受了陰莖海綿體減壓治療＋間羥胺原液海綿體內(nèi)注射。 發(fā)現(xiàn)海綿體內(nèi)充滿血塊，治療效果欠佳。 遂再次麻醉下行陰莖頭- 陰莖海綿體分流術(shù)(winter 術(shù))，術(shù)中用肝素鹽水陰莖海綿體注射沖洗，術(shù)中放血不暢。 術(shù)中取陰莖硬結(jié)組織病理回報(bào)示：陰莖鱗狀細(xì)胞癌浸潤(rùn)。 1周后陰莖頭部逐漸干性壞疽（圖2），建議行陰莖切除患者拒絕，患者于3 周后因肺癌阻塞性肺炎死亡。

圖1 示異常勃起陰莖，陰莖潮紅， 抽出血液暗褐色，缺血性勃起

圖2 示勃起陰莖龜頭 干性缺血壞疽

圖3 示 盆腔MR-T2 加權(quán)圖像顯示左側(cè)陰莖海綿體根部（約1cm×0.5cm）及尿道球部（約2cm×1.5cm）略低信號(hào)病變，左側(cè)睪丸內(nèi)見低信號(hào)病變

討 論

陰莖異常勃起是指與性欲和性刺激無(wú)關(guān)的、持續(xù)4 h 以上的陰莖持續(xù)勃起狀態(tài)。陰莖異常勃起是一種少見的病理性勃起狀態(tài), 其發(fā)生率約為1.5/100 000，可以發(fā)生于任何年齡段，包括新生兒階段，但5～10歲的兒童和20～50歲的成人是本病高發(fā)年齡段。 缺血性陰莖異常勃起可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥,包括勃起功能障礙(ED)、海綿體纖維化和陰莖畸形等，是男科常見的急癥之一[5,6]。陰莖異常勃起的病因尚不清楚， 通常由鐮狀細(xì)胞性貧血、白血病或紅細(xì)胞增多癥血液系統(tǒng)疾病、盆腔血栓形成或血栓性靜脈炎、 神經(jīng)系統(tǒng)疾病或伴有或不伴有陰莖轉(zhuǎn)移的廣泛盆腔腫瘤等引起。 而實(shí)體腫瘤陰莖轉(zhuǎn)移更為罕見。

Yu-Hsiang Lin 對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行了回顧， 截至2011 年1月共報(bào)告了394 例腫瘤陰莖轉(zhuǎn)移， 其中20%～50%有陰莖異常勃起[7]。 其中以陰莖異常勃起為首發(fā)癥狀占20%～53%。最常見的原發(fā)性實(shí)體腫瘤來(lái)自泌尿生殖系統(tǒng)（69%）和胃腸道（19%），而其中膀胱癌（27%）和前列腺癌（26%）是最常見的原發(fā)性腫瘤，其次是腎細(xì)胞癌（8%～11%）和睪丸生殖細(xì)胞腫瘤（3%～10%）[8]。

陰莖具有豐富而復(fù)雜的血液循環(huán)， 血液循環(huán)與盆腔器官直接相關(guān)。 腫瘤陰莖轉(zhuǎn)移機(jī)制目前仍不清楚，1961 年 的Abeshouse 和Jacob Cherian 在2006 年 提 出了以下五種主要機(jī)制：靜脈逆行、淋巴逆行轉(zhuǎn)移、直接蔓延、動(dòng)脈播散和手術(shù)操作時(shí)腫瘤細(xì)胞種植（如前列腺電切或尿道切開術(shù)）[4,9]。 目前認(rèn)為肺癌是通過(guò)動(dòng)脈途徑轉(zhuǎn)移到陰莖。 目前腫瘤轉(zhuǎn)移陰莖引起陰莖異常勃起的機(jī)制， 包括陰莖海綿體腫瘤浸潤(rùn)和陰莖海綿體靜脈引流系統(tǒng)的阻塞，但不影響動(dòng)脈灌注，或腫瘤侵犯勃起神經(jīng)引發(fā)陰莖勃起。 陰莖勃起血流高流量型和低流量型均可能出現(xiàn)，但絕大多數(shù)表現(xiàn)為低流量（缺血性）型，疼痛較明顯。

腫瘤陰莖轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)主要有： 陰莖結(jié)節(jié)到腫塊、排尿困難或膀胱刺激癥狀、陰莖疼痛、血尿和陰莖異常勃起[4]。常見表現(xiàn)為可觸及的多個(gè)無(wú)痛結(jié)節(jié)，可浸潤(rùn)皮膚或潰瘍形成， 類似陰莖梅毒。 需與陰莖原發(fā)性腫瘤、梅毒、尖銳濕疣、陰莖結(jié)核和非特異性炎癥疾病相鑒別[10]。

診斷本病并不困難， 但關(guān)鍵是要對(duì)本病有足夠認(rèn)識(shí)。因?yàn)楸静“l(fā)病率低，報(bào)道不多，臨床較易漏診。本例初診時(shí)，我們考慮是特發(fā)性陰莖異常勃起，所以局限于普通陰莖異常勃起處理， 入院當(dāng)天急診行陰莖海綿體減壓及藥物治療后無(wú)明顯效果， 再行陰莖彩超及MR結(jié)合患者肺癌診斷， 才考慮是陰莖勃起為腫瘤轉(zhuǎn)移所致， 這種診斷思路上的誤區(qū)與其他作者報(bào)道的情況是一致的[11]。 當(dāng)既往有惡性腫瘤病史患者陰莖異常勃起，我們應(yīng)警惕腫瘤轉(zhuǎn)移陰莖可能，還需與陰莖癌、血液系統(tǒng)疾病致陰莖異常、 靜脈血栓致陰莖頭部壞疽等疾病相鑒別，以免誤診漏診。 我們需盡早完善陰莖彩色多普勒超聲、MRI 或PET/CT 來(lái)明確病因。

該患者出現(xiàn)陰莖頭部壞疽，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道陰莖壞疽比較少見。 陰莖壞疽分為干性和濕性壞疽。 病因可能是創(chuàng)傷性、感染性或血管性。 濕性也稱為陰莖感染性壞死，并且疾病會(huì)迅速發(fā)展為敗血癥，需要及時(shí)干預(yù)。 陰莖壞疽血管性的（局部缺血）的最常見原因是糖尿病終末期腎臟疾病導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。 這種情況導(dǎo)致陰莖動(dòng)脈鈣化失調(diào)，導(dǎo)致血流量減少。 干性壞疽最常見的原因包括止血帶綜合征、陰莖異常勃起、血栓性血小板減少性紫癜、 抗凝血?jiǎng)┲委熀秃Ｂ逡蜃⑸涞焦裳躘12,13]。高凝性是一種副腫瘤綜合癥，伴有明顯的血管血栓形成，在多達(dá)11%的惡性疾病患者中發(fā)生。 血管內(nèi)皮、血小板、凝血和纖溶系統(tǒng)功能受損是此類患者發(fā)生高凝性的病理基礎(chǔ)[14]。這些可能可以解釋該患者陰莖壞疽的發(fā)生。副癌綜合征可能可以解釋異常陰莖勃起與陰莖壞疽。

淺表性血栓性靜脈炎、深靜脈血栓形成、肺栓塞、非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎、內(nèi)臟血栓形成、血栓性微血管病性溶血性貧血和腦微血管動(dòng)脈血栓形成， 以及明顯的彌散性血管內(nèi)凝血病是與癌癥相關(guān)的一系列臨床表現(xiàn)， 這種高凝性進(jìn)而影響陰莖的動(dòng)脈供應(yīng)導(dǎo)致陰莖頭干性壞疽[15]。該患者也不能排除腫瘤轉(zhuǎn)移壓迫尿道海綿體動(dòng)脈形成動(dòng)脈血栓。 陰莖頭干性壞疽應(yīng)盡早進(jìn)行部分陰莖切除術(shù)并糾正潛在疾病可以防止傷口液化，保留更長(zhǎng)的陰莖長(zhǎng)度并改善生活質(zhì)量。

腫瘤陰莖轉(zhuǎn)移罕見， 預(yù)示腫瘤已進(jìn)入晚期， 預(yù)后極差。 陰莖轉(zhuǎn)移癌的治療選擇通常取決于原發(fā)性腫瘤的組織學(xué)類型、大小、位置和轉(zhuǎn)移數(shù)量、患者年齡和一般健康狀況。 不幸的是全身治療和局部治療（手術(shù)、放射治療）或綜合治療幾乎不能改善預(yù)后[16]。非泌尿系統(tǒng)腫瘤轉(zhuǎn)移致陰莖異常勃起患者的預(yù)后較泌尿系統(tǒng)腫瘤轉(zhuǎn)移愈后更差。姑息性局部切除或放射治療可以緩解疼痛并改善生活質(zhì)量。 綜合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)40%的患者拒絕接受任何治療、32.5%的患者接受化療、15%的患者接受了局部放療。超過(guò)1/3 的患者在確診陰莖轉(zhuǎn)移后6 個(gè)月內(nèi)死亡，大多數(shù)患者在18 個(gè)月內(nèi)死亡，平均存活期為9 個(gè)月[2]。 該患者拒絕行陰莖切除手術(shù)治療，3 周后因?yàn)榉伟┳枞苑窝姿劳觥?/p>

如果患者的預(yù)期壽命較短或無(wú)癥狀， 選擇保守治療或不治療是合理的。 對(duì)于有嚴(yán)重疼痛或尿路癥狀如潴留的患者，陰莖全切除術(shù)是最好的治療選擇。 如果腫瘤嚴(yán)重?cái)U(kuò)散，應(yīng)考慮放療、化療或支持性治療以減輕癥狀。 我們認(rèn)為采取何種措施要綜合考慮患者的局部及全身情況、原發(fā)灶的病理類型、患者的期望值和預(yù)期壽命等多種因素。