劉吉雙 朱勁松 鮑 彤 楊 凱 周 睿 汪群鋒 張賢生

1. 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院泌尿外科（安慶 246003）；2. 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科（合肥 230022）

良性前列腺增生癥(BPH)是中老年男性的常見病之一， 有研究表明BPH 對約50%的50歲以上男性生活質(zhì)量產(chǎn)生了影響[1]。 由于BPH 在大多數(shù)情況下不會(huì)危及生命，因此患者不僅關(guān)注排尿質(zhì)量的改善，同時(shí)關(guān)心術(shù)后生活質(zhì)量的改善， 隨著老年男性性活動(dòng)成為生活的重要組成部分，人們越來越重視BPH 治療對勃起功能的影響[2]。

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）目前仍是BPH 手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，但由于存在較多的并發(fā)癥，如術(shù)后出血、TUR 綜合征、尿路感染、性功能障礙等，給前列腺增生癥手術(shù)患者帶來較大困擾。 因綠激光具備凝固止血效果好、水吸收少等特點(diǎn)，近年來已成為BPH 重要的治療方式， 但目前對綠激光影響患者勃起功能方面的研究較少， 因此本研究在評估經(jīng)尿道前列腺綠激光汽化剜除術(shù)(PVRP)的有效性和安全性的同時(shí)，更進(jìn)一步的評估其對患者勃起功能的影響。

資料與方法

一、臨床資料

我們回顧性分析了我院2016 年1 月至2018 年12月因前列腺增生癥導(dǎo)致的下尿路梗阻而行經(jīng)尿道綠激光汽化剜除術(shù)（PVRP）或經(jīng)尿道前列腺電切治療（TURP）的患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)前列腺磁共振、直腸彩超、直腸指檢、前列腺特異性抗原（PSA）等檢查后確診為BPH 患者；（2）有固定的性伴侶并存在性生活；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后確診為前列腺癌的患者；（2）神經(jīng)源性膀胱或嚴(yán)重尿道狹窄的患者；（3）合并膀胱腫瘤或膀胱結(jié)石的患者；（4）死亡、失訪或隨訪時(shí)間少于6 個(gè)月的患者；（5）合并有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等疾病不能耐受手術(shù)的患者。

二、手術(shù)方法及觀察指標(biāo)

所有患者在接受評估后行手術(shù)治療，包括經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)和經(jīng)尿道綠激光汽化剜除術(shù)，手術(shù)均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富術(shù)者完成。 PVRP 組：患者麻醉后取截石位，經(jīng)尿道置入電切鏡，導(dǎo)入綠激光光纖，于膀胱頸前列腺5、7 點(diǎn)方向縱行汽切至精阜標(biāo)記平面處，6 點(diǎn)處逐層逆行推鏟并汽切剜中葉，盡量至外科包膜間層平面達(dá)膀胱頸部，沿此標(biāo)志順行和逆行推鏟汽化兩側(cè)葉，注意仔細(xì)止血，分離增生腺體，修整前列腺尖部腺體[4]。 TURP 組：患者麻醉后取截石位，經(jīng)尿道置入電切鏡，膀胱頸部和精阜間進(jìn)行電切標(biāo)志，切除前列腺中葉，再分別切除前列腺右側(cè)葉、左側(cè)葉前列腺組織，修整前列腺尖部腺體。

該研究的主要結(jié)果是評估勃起功能（EF）的差異，通過術(shù)前和術(shù)后6 個(gè)月的國際勃起功能指數(shù)（IIEF-5）的5 個(gè)項(xiàng)目版本來測量。 該研究的次要結(jié)果是下尿路梗阻嚴(yán)重程度的降低，采用國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質(zhì)量（QoL）和最大尿流率（Qmax）進(jìn)行評估，同時(shí)評估患者術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率等指標(biāo)。

三、統(tǒng)計(jì)分析

采集到的數(shù)據(jù)用SPSS 23.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料使用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料使用（mean±SD）表示，采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本研究共納入患者147 例， 年齡53～75歲， 平均（66.2±8.9）歲。 TURP 組患者81 例，平均年齡是（66.5±7.2）歲，PVRP 組患者66 例，平均年齡為67.1±8.1歲，兩者比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 兩組手術(shù)均成功完成，手術(shù)時(shí)間無明顯差異，但PVRP 組在術(shù)中出血量、術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間方面均優(yōu)于TURP 組（表1），兩者相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。短期并發(fā)癥中最常見的是拔管后尿潴留，TURP 術(shù)后2 例(2.4%)，PVRP 術(shù)后1 例(1.5%)(P＞0.05)；術(shù)后6 個(gè)月TURP 組和PVRP 組均無尿失禁發(fā)生;TURP 組術(shù)后尿道狹窄5 例(6.1%)，PVRP 組術(shù)后尿道狹窄3 例(4.9%)(P＞0.05)。

隨訪6 個(gè)月，各組IPSS、QoL、Qmax 均有顯著改善(P＜0.001,表2)，兩組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05,表2)。

TURP 組IIEF-5 評分穩(wěn)定，術(shù)前平均值：（11.8±4.4）；術(shù)后平均值：（11.3±4.6），43%的患者TURP 后勃起功能無變化，21%的患者術(shù)后勃起功能有所改善，34%的患者術(shù)后勃起功能有輕微受損。 同樣，在接受PVRP 治療的患者中，EF 也沒有顯著變化， 術(shù)前平均IIEF-5 值為（11.2±5.1）， 術(shù)后6 個(gè)月平均IIEF-5 值為 （11.9±4.8）。56%的患者在PVRP 術(shù)后勃起功能保持穩(wěn)定，26%的患者有所改善，18%的患者術(shù)后勃起功能輕微受損。 兩組間比較，PVRP 組術(shù)后IIEF 評分增長（0.74±1.7），而TURP組IIEF-5 分?jǐn)?shù)術(shù)后減少（0.22±2.0），兩種之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）（表2）。

討 論

近年來，PVRP 技術(shù)因其療效確切、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢被越來越多的外科醫(yī)生應(yīng)用于BPH微創(chuàng)治療中[5]。在BPH 相關(guān)的下尿路梗阻治療中，PVRP技術(shù)有著與TURP 相似的治療效果[6]。在本研究中，PVRP組中IPSS、QoL、Qmax 均有顯著改善，與TURP 組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 說明PVRP 對BPH 的微創(chuàng)治療有明確療效，且并未延長手術(shù)時(shí)間及增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。綠激光的特點(diǎn)是易被血紅蛋白組織選擇性吸收而幾乎不被水吸收，可快速封閉前列腺內(nèi)的血管，進(jìn)而減少創(chuàng)面出血[7]。 本研究結(jié)果顯示，PVRP 組在術(shù)中出血量、術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間方面均優(yōu)于TURP組，充分印證了綠激光技術(shù)在術(shù)中止血方面的優(yōu)勢。

表1 PVRP 與TURP 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

表2 PVRP 與TURP 兩組術(shù)前和術(shù)后6 個(gè)月的觀察指標(biāo)對比

有研究指出BPH 及相關(guān)的下尿路癥狀與勃起功能下降有著密切的關(guān)系，BPH 程度越重，對勃起功能的負(fù)面影響越明顯[8,9]，因此，BPH 微創(chuàng)手術(shù)的目的不僅在于改善排尿癥狀，更有可能改善老年患者的勃起功能。已有研究證明及時(shí)的BPH 手術(shù)治療（如經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）等）可延緩勃起功能障礙的發(fā)展[10]。但在本研究中，TURP 組患者術(shù)后勃起功能出現(xiàn)一定程度的下降，并且有34%的患者術(shù)后勃起功能出現(xiàn)輕微受損，這可能因?yàn)殡娗惺峭ㄟ^電極對接觸組織加熱， 局部高溫可能對周圍組織產(chǎn)生一定程度損傷[11]，供應(yīng)陰莖勃起的血供受損或前列腺包膜外勃起神經(jīng)受損， 從而導(dǎo)致勃起功能的下降[12]。 從解剖層面的因素去分析，支配陰莖勃起的神經(jīng)血管束 （neurovascular bundles，NVB）緊貼走行于前列腺后外側(cè)， 在前列腺尖部與前列腺包膜之間僅有幾個(gè)毫米的距離[13]。 與TURP 手術(shù)不同的是，PVRP 手術(shù)中不產(chǎn)生電流，在前列腺組織中形成的熱穿透效淺(≈1mm)[14]，同時(shí)由于術(shù)中出血量小，手術(shù)中視野清晰，在行PVRP 時(shí)能較好地避免損傷前列腺包膜，降低了包膜外神經(jīng)血管束的熱損傷風(fēng)險(xiǎn)， 能更大程度上降低對勃起功能的實(shí)質(zhì)性損害[15]。根據(jù)我們的研究數(shù)據(jù)，PVRP 組IIEF-5 術(shù)后評分高于術(shù)前， 雖然并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 但與TURP 相比，PVRP 可以顯著提高IIEF-5評分。 這種差異可能沒有很高的臨床意義，但它表明，與TURP 相比，PVRP 更有可能增加或保留患者的勃起功能。 這也意味著，對于那些關(guān)注療效特別是注重勃起功能的患者來說， 使用經(jīng)尿道前列腺綠激光汽化剜除術(shù)可能是一種可行的手術(shù)方式。 不過本研究的PVRP組有18%的患者術(shù)后出現(xiàn)勃起功能輕微受損， 這可能與術(shù)后的心理狀態(tài)如恐懼、緊張、自卑等或圍手術(shù)期性活動(dòng)暫停有關(guān)[16]，還需要進(jìn)一步的調(diào)查研究。

該研究的主要局限性為我們只是進(jìn)行了回顧性分析，如果下一步能實(shí)施前瞻性研究，可能會(huì)得出更令人信服的數(shù)據(jù)。

綜上所述，TURP 和PVRP 均可有效治療前列腺增生癥，PVRP 在術(shù)中止血效果更加出色。 盡管在術(shù)前和術(shù)后的IIEF-5 評估中沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異， 但與TURP 相比，PVRP 組的IIEF-5 評分小幅升高， 可以認(rèn)為PVRP更能有效的保留患者的勃起功能。