周 君，楊 勇，黃 雷，陳 康，張文超，熊 偉

（1. 四川省成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院急診科，四川 成都 611130； 2. 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院藥學(xué)部，四川 成都 610072； 3. 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院應(yīng)急辦，四川 成都 610072； 4. 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院急診科，四川 成都 610072； 5. 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院東院急診科，四川 成都 610000 6. 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院肝膽外科，四川 成都 610072； 7. 四川國家緊急醫(yī)學(xué)救援隊·武漢國博漢陽“方艙醫(yī)院”，湖北 武漢 430050）

2020年1月20日，我國宣布將新型冠狀病毒肺炎（COVID－19）列為乙類傳染病，按甲類傳染病管理。截至3月12日24 時，我國累計報告COVID－19 確診病例81 003 例，累計死亡病例3 180 例[1]。2020年2月2日，國家衛(wèi)生健康委員會（簡稱國家衛(wèi)健委）及武漢市相關(guān)部門迅速啟動“方艙醫(yī)院”建設(shè)，集中隔離和收治確診的輕癥和普通型COVID －19 患者，并與疫情防控定點醫(yī)院共同抗擊疫情。在應(yīng)急救援工作中，各種資源極度匱乏，特別是醫(yī)療物資及醫(yī)療隊員的缺乏[2]，為保證應(yīng)急救援工作的有序開展，需要對醫(yī)療隊員進行合理分配，最大化利用自有資源。自COVID －19 疫情暴發(fā)以來，筆者作為國家緊急醫(yī)學(xué)救援隊成員參與了武漢國博漢陽“方艙醫(yī)院”醫(yī)院感染（簡稱院感）防控管理工作。為加強“方艙醫(yī)院”消毒藥品的管理和使用，借鑒護理三級管理方法[3]和三級質(zhì)量控制方法并結(jié)合醫(yī)藥護協(xié)作模式[4]，對院感防控工作組（簡稱感控工作組）工作人員進行管理，效果良好?，F(xiàn)報道如下。

1 人員準(zhǔn)備

共招募45 名自愿加入感控工作組的醫(yī)務(wù)工作者[5]，包括抗感染臨床醫(yī)師和藥師各1 名，具備一定院感工作經(jīng)驗的護士43 名[6]。對“方艙醫(yī)院”的三區(qū)（污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)）兩通道（患者通道、醫(yī)務(wù)人員通道）進行分類管理，即艙外清潔區(qū)流動巡查和防護用品核驗，半污染區(qū)藥房、檢驗、CT 間、出院消殺間移動巡查，艙內(nèi)污染區(qū)（內(nèi)衛(wèi)生間、洗漱區(qū)、病區(qū)、工作站）；兩通道固定監(jiān)督崗位，并定時巡查。納入2020年2月11日至3月9日武漢國博漢陽“方艙醫(yī)院”所有患者、醫(yī)護、安保、消防、保潔等工作人員的入艙感染控制指標(biāo)，并進行考核。

2 醫(yī)藥護協(xié)作醫(yī)院感染防控模式實踐

2.1 三級管理模式的建立[7]

根據(jù)感控工作組人員構(gòu)成的實際情況，設(shè)立三級管理崗位。由于感控工作組成員總體上缺乏經(jīng)驗，且從接到指揮部通知開始工作到接收首例患者僅4 h，故上崗工作前立即開展院感知識、防護用品使用等培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后分小組開展工作。感控工作組的組織框架見圖1。

圖1 “方艙醫(yī)院”感控工作組管理框架

感控工作小組每班均為6 h，嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)崗位職責(zé)，發(fā)現(xiàn)問題及時上報分管小組長協(xié)調(diào)處理。小組長收集本小組工作內(nèi)容，匯總質(zhì)控工作中發(fā)現(xiàn)的問題，根據(jù)事件緊急程度，報告分管組長，緊急事件立即上報，非緊急事件例會時匯報；每日召開組長工作會議，討論當(dāng)天工作中發(fā)現(xiàn)的問題，及時提出整改意見并督促落實，有關(guān)消毒藥品及消毒液使用問題由藥師負責(zé)處理；建立感控工作小組微信群，便于聯(lián)系溝通，并邀請院感專家加入，協(xié)助解決工作中的難點問題。各組之間需要協(xié)商解決的問題通過微信視頻會議交流、溝通，共同制訂解決辦法，由感染科醫(yī)生制訂院感防控方案，藥師負責(zé)管理消毒藥品、溶液，院感防控護士負責(zé)院感防控制度、職責(zé)、流程的制訂及感控監(jiān)督工作。

2.2 醫(yī)藥護協(xié)作模式的院感防控要點[8]

“方艙醫(yī)院”醫(yī)藥護協(xié)作模式可加強監(jiān)督和信息反饋，可最大限度地擴大監(jiān)控點，了解各專業(yè)人員對院感的不同需求，及時發(fā)現(xiàn)并解決問題。醫(yī)生、藥師、護士除嚴(yán)格遵守“方艙醫(yī)院”院感防控常規(guī)管理制度外，還應(yīng)注意以下重點防控內(nèi)容。

醫(yī)生的重點防控內(nèi)容包括：接觸病患、實施患者氣道開放等特殊防護和感染防控措施的落實，以及防護裝備使用和防護措施的有效執(zhí)行。

藥師要制訂并遵守藥品管理及消毒液配制工作的感染防控制度。重點防控內(nèi)容包括：藥品的拆包處置流程，拆包后的管理和醫(yī)療廢物處理；消毒液的拆封、滅菌及分發(fā)等，需嚴(yán)格按照院感控制制度執(zhí)行；藥房不同區(qū)域及環(huán)境的消毒措施；接觸藥品發(fā)放環(huán)節(jié)后，需嚴(yán)格遵守感染防控制度，且應(yīng)格外注意藥品進艙后的消毒。

護理工作成效很大程度上影響著院感防控工作的效果和患者的依從性[9]。護士的重點防控內(nèi)容包括：嚴(yán)格監(jiān)督工作人員更衣間穿戴防護用品、脫衣間脫衣流程；及時清理緩沖間的醫(yī)療廢物；充分保證供應(yīng)消毒用品（如速干手消）、防護用品（如手套、口罩）；護士長負責(zé)核查艙內(nèi)醫(yī)務(wù)人員辦公用品如電腦、桌椅等的清潔消毒管理，確保及時清理醫(yī)療垃圾；嚴(yán)格執(zhí)行患者離開方艙病房后的終末消毒流程。

2.3 感染暴露風(fēng)險的控制措施

1）工作人員逆行到半污染區(qū)工作的控制措施。按二級防護穿戴防護用品（外科口罩、帽子、護目鏡、工作服、隔離衣、橡膠手套、鞋套），如發(fā)生感染暴露，按圖2 和圖3 處理。

2）輔助人員的教育培訓(xùn)，高暴露節(jié)點的控制和預(yù)防措施。所有輔助工作人員進艙前，均需先由感控工作組培訓(xùn)并考核合格后上崗。高暴露節(jié)點的工作在院感防控監(jiān)督員的監(jiān)督下完成，如發(fā)生暴露，按圖2 和圖3 處理。

3）“方艙醫(yī)院”無排風(fēng)系統(tǒng)，降低艙內(nèi)病毒濃度的措施。每日打開艙門對流通風(fēng)2 次，每次30 min。

4）COVID－19 暴露處置流程。COVID－19 不僅可通過飛沫傳播、密切接觸傳播，還可能通過氣溶膠傳播，且潛伏期患者也具有傳染性[10]。醫(yī)務(wù)人員的感染暴露風(fēng)險極高，故醫(yī)、藥、護應(yīng)充分協(xié)作，制訂醫(yī)務(wù)人員COVID－19 暴露處置流程，并根據(jù)暴露情況分為面對確診患者直接暴露時的處置流程（見圖2）和未直接暴露時的處置流程（見圖3）。

2.4 觀察指標(biāo)設(shè)定

院感質(zhì)量控制指標(biāo)包括院感發(fā)生率與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測合格率。院感發(fā)生率（%）＝院感發(fā)生人數(shù)／醫(yī)院內(nèi)患者總?cè)藬?shù)×100%。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)合格的評價標(biāo)準(zhǔn)，細菌菌落總數(shù)環(huán)境空氣（15 min·直徑9 cm 平皿）應(yīng)≤4 cfu；消毒檢測的細菌菌落總數(shù)衛(wèi)生手應(yīng)≤10 cfu ／ cm2，外科手應(yīng)≤5 cfu ／ cm2；環(huán)境物體表面菌落數(shù)Ⅰ類、Ⅱ類應(yīng)≤5 cfu／cm2，Ⅲ類、Ⅳ類≤10 cfu／cm2；消毒滅菌處理后的物品應(yīng)不得檢測出微生物。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測合格率（%）＝檢測合格數(shù)／檢測總數(shù)×100%[8]。由于當(dāng)前“方艙醫(yī)院”無法實現(xiàn)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)控，故未進行此項檢測。鑒于“方艙醫(yī)院”院感防控沒有可供借鑒的經(jīng)驗，且“方艙醫(yī)院”不具備強排風(fēng)系統(tǒng)，同時在沒有明確COVID－19 有糞－口傳播途徑的情況下，感控工作組將“人與人、人與物、人與空氣”的隔離與阻斷、消毒溶液濃度合格率、消毒藥品有效期、方艙內(nèi)外環(huán)境衛(wèi)生、衛(wèi)生間清潔程度、地面清潔程度、食品有效期、飲用水質(zhì)量、患者有無嘔吐腹瀉納入觀察指標(biāo)，并對關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行重點管控。

圖3 面對確診患者未直接暴露時的處置流程

3 醫(yī)藥護協(xié)作模式的院感防控效果

45 名感控工作組成員快速設(shè)置“方艙醫(yī)院”三區(qū)兩通道，對“方艙醫(yī)院”實行三圈層保護，施行人車分流、人貨分流；建立院感防控工作制度、職責(zé)11 項，工作流程8 條；完成7 種消毒藥品及溶液的管理；開展院感知識和消毒劑使用培訓(xùn)6 次。共涉及COVID－19 患者1028 例，進艙工作的醫(yī)務(wù)人員427 名、安保人員62 名、保潔人員46 名、維修人員29 名、放射工作人員12 名，以及其他進艙工作人員的院感防控工作。總體成效良好，艙內(nèi)、艙外工作人員均未發(fā)生COVID－19 病毒感染，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)觀察指標(biāo)均合格。

4 思考

將三級質(zhì)量管理體系結(jié)合醫(yī)藥護協(xié)作模式運用到“方艙醫(yī)院”院感防控工作中，可快速建立各項院感防控工作制度，提出醫(yī)藥護的院感防控重點和監(jiān)控點，分工明確，有效節(jié)約了人力資源，提高了工作效率，在無序的工作環(huán)境中使工作快速達到有序狀態(tài)，并最終實現(xiàn)了工作人員“零感染”、艙內(nèi)患者零死亡、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)合格的目標(biāo)。希望這一工作模式能給未來應(yīng)急救援醫(yī)療的感染防控工作提供參考。

由于工作條件有限且資源匱乏，如何在短時間內(nèi)組建院感防控工作組，更好地解決團隊信息傳遞及溝通工作，更好監(jiān)測院感工作指標(biāo)，在無排風(fēng)系統(tǒng)的情況下更好地降低艙內(nèi)病毒濃度，仍需專家學(xué)者深入研究，提出更多的指導(dǎo)意見，提升未來我國應(yīng)急救援醫(yī)療方面的感染防控能力。