熊鵬舉，朱皓皞，溫劍峰，騰進(jìn)忠,鄧 磊

0 引 言

彌漫性軸索損傷(diffuse axonal injury,DAI)是以中樞神經(jīng)組織軸索腫脹斷裂為主要病理特征的腦損傷類型，組織損傷以軸索斷裂、回縮和神經(jīng)纖維分解為特征。顯微鏡下其特點表現(xiàn)為：①廣泛性神經(jīng)白質(zhì)變性，小灶性出血。②神經(jīng)軸索回縮球，小膠質(zhì)細(xì)胞簇出現(xiàn)。其臨床表現(xiàn)危重，是傷后植物生存、重殘和死亡的常見原因[1]，也是顱腦創(chuàng)傷救治中較為棘手的疾病之一。尤其中、重度彌漫性軸索損傷患者往往殘亡率高，昏迷時間長，預(yù)后不良，及時、有效地控制顱高壓的產(chǎn)生，改善神經(jīng)細(xì)胞供血供氧及損傷變性，緩解神經(jīng)細(xì)胞繼發(fā)性水腫，將對患者治療結(jié)果產(chǎn)生重要影響[2]。目前臨床對嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷意識障礙患者高壓氧治療的觀點普遍是肯定的，但在治療時間點的選擇和時機(jī)上尚不統(tǒng)一，存在爭議。為此，本研究分析我科神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)中在超早期(受傷72 h后如生命體征平穩(wěn)，無高壓氧禁忌)即接受呼吸機(jī)輔助高壓氧艙內(nèi)吸氧治療的中重度彌漫性軸索損傷患者，與同期未進(jìn)行超早期高壓氧治療的患者比較臨床效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇回顧性分析自2014年1月至2019年1月期間我院NICU收治的60例中、重度彌漫性軸索損傷患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合DAI診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②Leri臨床分級[3]為Ⅱ～Ⅳ級；③單純傷(非復(fù)合傷)。排除標(biāo)準(zhǔn):有明確顱底骨折者或傷后72 h以內(nèi)急性腦疝形成開顱手術(shù)，以及既往病史中有精神、智力障礙者、吸毒者?；颊逥AI損傷分級采用Leri臨床分級[3]，Ⅰ級：格拉斯哥昏迷量表評分(GCS) 11～15分；Ⅱ級：GCS 6～10分；Ⅲ級：GCS 3～5分但無瞳孔變化；Ⅳ級：GCS 3～5分伴有瞳孔改變。其中Ⅱ～Ⅳ級為中重型彌漫性軸索損傷。根據(jù)納入患者進(jìn)行高壓氧治療的時間段不同分為超早期組和對照組。超早期組30例，男20例，女10例，年齡5～75歲，平均(41.2±5.2)歲，中、重型傷情比例48%，車禍傷16例、高處墜落傷9例、打擊傷及其他5例，入院GCS 4～10分，平均(6.5±2.5)分。對照組30例，男19例，女11例，年齡8～74歲，平均(40.2±4.21歲)歲，中、重型傷情比例49%，車禍傷15例、高處墜落傷9例、打擊傷及其他6例，入院時GCS 5～11分，平均(6.5±3.5)分。2組患者基本資料在性別、年齡、傷情、損傷類型、損傷程度方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法2組患者入院后均依據(jù)中國神經(jīng)外科腦外傷醫(yī)師協(xié)會2010年版《重型顱腦損傷診治指南》和《腦外傷治療指南》行常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)化治療。超早期組患者在與對照組常規(guī)同等治療基礎(chǔ)上增加超早期(受傷72 h后)即開始接受GYQ32型大型高壓氧艙(九江海天設(shè)備有限公司生產(chǎn))行呼吸機(jī)輔助高壓氧艙內(nèi)吸氧治療，所有患者治療前均簽署呼吸機(jī)高壓氧艙內(nèi)治療知情同意書。采用Q5-2000C氣控變壓式多功能呼吸機(jī)(有創(chuàng)，無創(chuàng)雙模式；北京秋滿實科貿(mào)中心)高壓氧艙內(nèi)輔助呼吸，如患者無自主呼吸或很弱者采用容量控制通氣(CMV)模式，其他可采用同步間歇指令性通氣(SIMV)輔助通氣模式。呼吸機(jī)進(jìn)氧端接高壓氧供氣端，治療壓力設(shè)定為0.2 mPa，高壓下吸純氧60 min，加壓過程時間20 min，減壓過程時間20 min，1次/d，12次為1個療程，休息3 d重復(fù)上述治療，共治療2～3個療程。治療中發(fā)生腦腫脹需減壓手術(shù)者術(shù)后3 d生命體征平穩(wěn)后繼續(xù)高壓氧艙治療。對照組常規(guī)于傷后2周后接受高壓氧艙治療，治療條件等同于超早期組。

1.3觀察指標(biāo)①比較2組患者在患病72 h以后出現(xiàn)繼發(fā)腦水腫、嚴(yán)重顱高壓，保守治療難以控制，而需臨床去骨瓣減壓手術(shù)的發(fā)生率。比如患者出現(xiàn)意識評分進(jìn)行性下降、瞳孔變化、頭顱CT動態(tài)觀察、有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(部分病例顱內(nèi)植入顱內(nèi)壓探頭)持續(xù)超過25～30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)等手術(shù)指證。②比較2組患者治療6個月后病死率。③2組患者治療6個月后依據(jù)并發(fā)癥及日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)評級隨訪，臨床療效采用ADL評價優(yōu)良率。標(biāo)準(zhǔn)為：Ⅰ級：完全恢復(fù)社會生活；Ⅱ級部分恢復(fù)社會生活或可獨(dú)立進(jìn)行家庭生活；Ⅲ級：家庭生活需要別人幫助，但可拄拐行走；Ⅳ級：臥床不起，保留意識；Ⅴ級：植物狀態(tài)。其中Ⅰ～Ⅲ級為優(yōu)良。

2 結(jié) 果

超早期組在傷后72 h以后出現(xiàn)繼發(fā)嚴(yán)重腦水腫需開顱去骨瓣減壓手術(shù)的發(fā)生率較對照組明顯降低(P<0.05)，超早期組治療6個月后病死率明顯低于對照組(P<0.05)，日常生活能力預(yù)后優(yōu)良率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 彌漫性軸索損傷患者不同時間段高壓氧治療后的療效比較(%)

指標(biāo)對照組(n=30)超早期組(n=30)減壓手術(shù)發(fā)生率36.713.3?病死率40.016.7?預(yù)后優(yōu)良率33.3 63.3? 與對照組比較,?P<0.05

3 討 論

DAI作為一種彌漫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷疾病，具有傷情程度重、預(yù)后差、殘亡率高的特點，許多較嚴(yán)重的傷者即使存活也常導(dǎo)致長期意識障礙和嚴(yán)重后遺癥[1]，令臨床神經(jīng)外科醫(yī)師感到十分棘手。本病主要病理改變?yōu)槟X內(nèi)多處神經(jīng)軸突腫脹變性、斷裂、神經(jīng)細(xì)胞充血水腫或點狀出血灶；同時見多發(fā)腦內(nèi)軸索回縮球形成。其特點可以描述為：①廣泛性神經(jīng)白質(zhì)變性，小灶性出血；②神經(jīng)軸索回縮球，小膠質(zhì)細(xì)胞簇出現(xiàn)；③常與其他顱腦損傷合并存在。典型的臨床特點如下：①有明確的腦外傷病史；②傷后神經(jīng)功能障礙較重，出現(xiàn)持續(xù)意識障礙，嚴(yán)重者時間較長，較深，這是導(dǎo)致較多患者出現(xiàn)植物生存和死亡的主要原因之一[4-5]；③影像學(xué)上顯示多發(fā)散在小灶性出血，尤其在顱腦組織不同介質(zhì)交界帶(如白、灰質(zhì)間)；④常常合并有原發(fā)性腦干傷。研究表明[6-7]，重度彌漫性軸索損傷后神經(jīng)組織往往繼發(fā)嚴(yán)重腦水腫并伴有腦缺血、缺氧、腦血管痙攣、腦組織酸中毒及微循環(huán)障礙等一系列病理變化，從而導(dǎo)致較重的神經(jīng)功能障礙和并發(fā)癥，造成該病殘亡率居高不下。如何讓患者減少繼發(fā)性損傷，減輕并發(fā)癥的程度是治療的目的和方向。因此傷后患者在早期能接受有效的治療非常重要。目前的研究認(rèn)為高壓氧在中樞神經(jīng)損傷治療中能起到減少自由基的產(chǎn)生、抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，增加細(xì)胞膜穩(wěn)定性的作用[8-10]，并能有效減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，切斷腦缺氧-腦水腫的惡性循環(huán)，從而有利于減輕腦組織繼發(fā)性損害[11-13]。另外還可通過提高腦組織的血氧濃度和氧在腦組織中的彌散距離，糾正腦組織的缺氧狀態(tài)，使部分損傷處于可逆狀態(tài)的神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)功能；患者在高壓氧治療下椎動脈血流量增加，使腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)供血量增加，能提高上行網(wǎng)狀系統(tǒng)興奮性，促使意識恢復(fù)。能使全身各器官血管攜氧量提高，改善功能，增加防御。盡快干預(yù)不但可促進(jìn)患者蘇醒，還可幫助患者更好地渡過危險期，促使意識狀態(tài)的恢復(fù)，從而提高治療效果。但臨床目前對高壓氧在重度顱腦損傷治療時間窗的問題上仍存爭議[14-15]。中、重度彌漫性軸索損傷后是否應(yīng)盡早進(jìn)行高壓氧治療，是否治療開始時間越早預(yù)后就越好？另外高壓氧在彌漫性軸索損傷中超早期(72 h后)是否可以接受？是否有效？目前在醫(yī)學(xué)界尚無有定論。以往有觀點認(rèn)為過早(2周內(nèi))接受高壓氧治療可能對患者治療效果影響不大，反而增加治療負(fù)擔(dān)和風(fēng)險[16-18]。

本研究回顧分析了60例彌漫性軸索損傷患者兩個高壓氧治療時間點的比較，研究結(jié)果顯示，超早期組患者在中重度彌漫性軸索損傷后超早期接受呼吸機(jī)輔助高壓氧艙內(nèi)吸氧治療，在疾病的病死率、繼發(fā)嚴(yán)重腦水腫去骨瓣減壓手術(shù)發(fā)生率上有顯著降低；與對照組相比，超早期組患者的預(yù)后情況也更好；同時也未出現(xiàn)因為高壓氧治療所直接相關(guān)的并發(fā)癥產(chǎn)生。因此本研究結(jié)果表明，對中重型彌漫性軸索損傷患者超早期給予呼吸機(jī)輔助高壓氧艙內(nèi)吸氧治療是能夠幫助患者意識恢復(fù)，提高治療效果，并且安全可行，是可以值得在臨床推廣的一種治療措施。