1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 麻醉科，遼寧 沈陽 110001；2.遼寧省疾病預(yù)防控制中心 慢性非傳染性疾病預(yù)防所，遼寧 沈陽 110005；3.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 科技部，遼寧 錦州 121001；4.中國(guó)人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院健康管理中心，遼寧 沈陽 110015

引言

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，醫(yī)學(xué)事業(yè)的不斷進(jìn)步，人民對(duì)防病治病認(rèn)識(shí)觀念的逐漸增強(qiáng)，社區(qū)居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有了更多更高的需求，然而社區(qū)居民對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的觀念依然停留在醫(yī)護(hù)水平技術(shù)差、設(shè)施條件不夠完善的印象里，導(dǎo)致了當(dāng)出現(xiàn)身體不適，社區(qū)居民更趨向于三級(jí)醫(yī)院就診，以便享受更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，導(dǎo)致三級(jí)醫(yī)院就診人數(shù)眾多，很多患者反而并不能得到及時(shí)的診治，長(zhǎng)此以往就出現(xiàn)了三級(jí)醫(yī)院“看病難，看病貴”的現(xiàn)象。而基層醫(yī)院因病人少又會(huì)導(dǎo)致其接診能力減弱阻礙自身發(fā)展，如此循環(huán)往復(fù)形成了惡性循環(huán)。自2009年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》[1]提出要逐步建立首診在社區(qū)的分級(jí)診療指導(dǎo)意見以來，分級(jí)診療政策已在全國(guó)廣泛開展。

但因地區(qū)政策、實(shí)施方案不同，發(fā)展情況差異很大，從各地調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)分級(jí)診療政策在實(shí)施過程中存在著諸多問題。首要問題就是社區(qū)居民對(duì)分級(jí)診療政策知曉率普遍較低,這與醫(yī)院對(duì)分級(jí)診療制度的宣傳力度不夠，及患者對(duì)去大醫(yī)院就診存在慣性心理密切相關(guān)[2-4]。其次社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系不合理，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員人數(shù)不足、素質(zhì)不高，資源配置不足等也是制約分級(jí)診療政策落實(shí)的重要原因[5-6]。在深化改革的過程中，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)通過開展社區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約、“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”等活動(dòng)也為居民選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供了新的方向[7-8]。

2016年遼寧省原衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的實(shí)施意見》，提出至2020年分級(jí)診療服務(wù)能力全面提升，保障機(jī)制逐步健全，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式逐步形成，基本建立分級(jí)診療制度。隨著近年來社區(qū)衛(wèi)生建設(shè)力度的加大，為了摸清沈陽市居民對(duì)分級(jí)診療政策的了解程度，了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在社區(qū)居民醫(yī)療服務(wù)中的作用，掌握社區(qū)醫(yī)療資源利用情況，本研究通過設(shè)計(jì)調(diào)查問卷采用面對(duì)面訪談的方法主要調(diào)查社區(qū)居民現(xiàn)階段對(duì)首診醫(yī)院的選擇情況及其主要的影響因素，同時(shí)收集居民對(duì)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)的看法和建議，有助于了解醫(yī)療現(xiàn)狀，指導(dǎo)優(yōu)化資源配置情況，為進(jìn)一步改善醫(yī)療緊張狀況提供可行方案。

1 材料與方法

（1）調(diào)查對(duì)象：采用抽樣調(diào)查的方法，選取沈陽市鐵西區(qū)6個(gè)社區(qū)的居民（每個(gè)社區(qū)隨機(jī)抽調(diào)200人進(jìn)行面對(duì)面交流的無記名調(diào)查）

（2）調(diào)查內(nèi)容：社區(qū)居民的基本資料、首診醫(yī)院態(tài)度的選擇和選擇的影響因素、對(duì)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)的看法和建議。

（3）統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：錄入數(shù)據(jù)后用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，主要采取描述性流行病學(xué)方法統(tǒng)計(jì)分析居民情況。

2 結(jié)果

（1）居民基本情況（表1）：本次調(diào)查共發(fā)放1200份問卷，收回有效問卷1161份，有效率為96.75%。被調(diào)查者中男性女性分別占59%和41%；年齡為20～87歲，平均年齡為（51.12±14.4）。醫(yī)療保險(xiǎn)類型中：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)/公費(fèi)醫(yī)療占71.3%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)/新農(nóng)合占19%、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)占7.1%、未參保人員占2.6%。

表1 被調(diào)查社區(qū)居民基本信息

（2） 社區(qū)居民首次就診醫(yī)院的選擇：本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，9.4%的社區(qū)居民首次就診會(huì)選擇二級(jí)醫(yī)院/縣醫(yī)院，38.8%的社區(qū)居民選擇三級(jí)醫(yī)院，24.1%的社區(qū)居民選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,而27.6%的社區(qū)居民會(huì)根據(jù)情況選擇首診的醫(yī)院。

（3）影響首診醫(yī)院選擇的因素：被調(diào)查社區(qū)居民首診醫(yī)院選擇考慮的最重要的三個(gè)因素為醫(yī)生診療水平、疾病嚴(yán)重程度、設(shè)備水平。與醫(yī)院距離、醫(yī)保定點(diǎn)、服務(wù)態(tài)度、藥物質(zhì)量以及就診等候時(shí)間也是首診醫(yī)院選擇的影響因素。而被調(diào)查社區(qū)居民不選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為首診醫(yī)院的原因包括：43.6%的社區(qū)居民認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平比三級(jí)醫(yī)院差，18%的社區(qū)居民認(rèn)為急需藥物品種不全，22.3%的社區(qū)居民認(rèn)為醫(yī)療設(shè)備比三級(jí)醫(yī)院差，9.7%的社區(qū)居民對(duì)基層醫(yī)院不信任，6.4%的社區(qū)居民考慮其他因素包括基層醫(yī)療設(shè)備不全等。

（4）社區(qū)居民因不同醫(yī)療設(shè)備選擇不同的醫(yī)院：① CT：72.4%的社區(qū)居民會(huì)選擇三級(jí)醫(yī)院，12.2%的社區(qū)居民選擇二級(jí)醫(yī)院/縣醫(yī)院，只有5.3%的社區(qū)居民選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；② 彩超：61.8%的社區(qū)居民會(huì)選擇三級(jí)醫(yī)院，18.9%的社區(qū)居民選擇二級(jí)醫(yī)院/縣醫(yī)院，只有6.9%的社區(qū)居民選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；③ 心電圖：50%的社區(qū)居民會(huì)選擇三級(jí)醫(yī)院，19.1%的社區(qū)居民選擇二級(jí)醫(yī)院/縣醫(yī)院，10.6%的社區(qū)居民選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

（5）提高醫(yī)保報(bào)銷比例對(duì)基層醫(yī)院的選擇情況：34.5%的社區(qū)居民覺得若提高基層醫(yī)院的報(bào)銷比例，愿意首選在基層醫(yī)院做檢查，8.3%的社區(qū)居民依然不愿意到基層醫(yī)院做檢查，24.5%的社區(qū)居民要根據(jù)優(yōu)惠比例進(jìn)行選擇，32.7%選擇不一定。

（6）利用云平臺(tái)（網(wǎng)絡(luò)）進(jìn)行遠(yuǎn)程診療對(duì)基層醫(yī)院的選擇情況：81.1%的社區(qū)居民認(rèn)為若基層醫(yī)院可以利用云平臺(tái)請(qǐng)上一級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行遠(yuǎn)程診斷，可以首選基層醫(yī)院檢查。

3 討論

2018年《關(guān)于印發(fā)沈陽市“十三五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案的通知》提出加快建立分級(jí)診療制度，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，目前沈陽市的基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)取得一些成績(jī)，但仍需要進(jìn)一步完善[9]。本次調(diào)查也同樣發(fā)現(xiàn)，社區(qū)居民首選基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的比例較少。本研究發(fā)現(xiàn)影響社區(qū)居民首診醫(yī)院選擇的最重要的三個(gè)因素是醫(yī)生診療水平、疾病嚴(yán)重程度、設(shè)備水平。醫(yī)院距離、服務(wù)態(tài)度、藥物質(zhì)量以及就診等候時(shí)間也是社區(qū)居民首選就診醫(yī)院時(shí)考慮的因素。所有這些因素將是我們改進(jìn)基層衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的側(cè)重點(diǎn)。社區(qū)同時(shí)要積極加強(qiáng)宣傳社區(qū)首診制度和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能定位，提高居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平、服務(wù)特點(diǎn)和定位的認(rèn)識(shí)，減少疑慮情緒，改變患者的就醫(yī)習(xí)慣[10]。

我們的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)居民不愿選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為首診醫(yī)院的最重要因素是社區(qū)居民認(rèn)為基層醫(yī)院的診療水平比三級(jí)醫(yī)院差。基層醫(yī)院醫(yī)生水平參差不齊，所以對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的技術(shù)培訓(xùn)就必不可少。現(xiàn)階段基層有多種培訓(xùn)方式，采用“5+3”或“3+2”模式，這些培養(yǎng)模式適合剛畢業(yè)的醫(yī)學(xué)院校學(xué)生及專業(yè)化全科醫(yī)師培養(yǎng)[11]；“4+6”培訓(xùn)方案（為期10個(gè)月：4個(gè)月的理論學(xué)習(xí)加臨床輪轉(zhuǎn)，6個(gè)月的基層實(shí)踐）或者以專家講課形式為主的多次短訓(xùn)班等培訓(xùn)方式適用于有臨床基礎(chǔ)需要?？婆囵B(yǎng)或者工作任務(wù)重不能長(zhǎng)期參與培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員[12-13]。在我們參與國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃《國(guó)產(chǎn)醫(yī)療器械“人才-設(shè)備-技術(shù)”多維互動(dòng)、分級(jí)協(xié)同新服務(wù)模式研究》課題實(shí)施過程中，我們基于遠(yuǎn)程會(huì)診中心增加醫(yī)生、技師培訓(xùn)工作，內(nèi)容包括與基層醫(yī)院日常診治過程常見疾病如心腦血管、呼吸、內(nèi)分泌、婦科腫瘤、乳腺相關(guān)疾病診斷與治療等培訓(xùn)內(nèi)容，促進(jìn)了基層醫(yī)院疾病規(guī)范化診治與發(fā)展，為廣大患者提供了更精準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)?；鶎俞t(yī)務(wù)人員在社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診等制度的實(shí)施中發(fā)揮著不可替代的作用，有研究結(jié)果顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院業(yè)務(wù)往來密切的全科醫(yī)生對(duì)醫(yī)聯(lián)體的熟悉程度相對(duì)較好，因此要繼續(xù)大力促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的業(yè)務(wù)往來與經(jīng)驗(yàn)交流[14]，充分利用多種培訓(xùn)方式加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平。

在調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)社區(qū)居民會(huì)因不同醫(yī)療設(shè)備選擇不同的醫(yī)院，絕大多數(shù)社區(qū)居民會(huì)選擇三級(jí)醫(yī)院，選擇在三級(jí)醫(yī)院做CT、彩超、心電圖的社區(qū)居民比例為72.4%、61.8%和50%，而選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做CT、彩超、心電圖的社區(qū)居民比例只為5.3%、6.9%、10.6%。這一現(xiàn)象與社區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心認(rèn)可度相關(guān)，另一個(gè)重要原因是現(xiàn)階段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配置CT、彩超、心電圖儀器比例有關(guān)，同時(shí)具有CT、彩超設(shè)備的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心較少，CT、彩超設(shè)備購(gòu)買金額高，利用率下降將會(huì)直接影響資源的配置情況，提高相應(yīng)設(shè)備的篩查率需要提高相應(yīng)衛(wèi)生工作者水平[15]，為其提供更多的相關(guān)培訓(xùn)將是解決辦法之一。通過完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，優(yōu)化物質(zhì)資源配置，可以提高衛(wèi)生資源配置的效率[16]。也有研究表明，價(jià)格對(duì)社區(qū)居民下沉就診的吸引力是有限的，所以社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)以距離患者近為自身優(yōu)勢(shì)，努力提升基層醫(yī)療技術(shù)水平，營(yíng)造良好的就診環(huán)境[17]。

我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)通過云平臺(tái)提高基層醫(yī)院醫(yī)療水平和加大醫(yī)保優(yōu)惠政策可以讓更多的社區(qū)居民首診醫(yī)院選擇基層醫(yī)院。若提高基層醫(yī)院的報(bào)銷比例，34.5%的社區(qū)居民愿意首選在基層醫(yī)院做檢查，24.5%的社區(qū)居民要根據(jù)優(yōu)惠比例進(jìn)行選擇，由此可見社區(qū)醫(yī)院與基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合具有必要性。完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，可以擴(kuò)大納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的社區(qū)衛(wèi)生項(xiàng)目和用藥目錄、拉大社區(qū)醫(yī)院和綜合醫(yī)院的報(bào)銷比例降低起付線，也可以考慮實(shí)施轉(zhuǎn)診免掛號(hào)費(fèi)、減少手續(xù)優(yōu)先看病等其他優(yōu)惠政策來吸引患者進(jìn)入社區(qū)[18]。調(diào)查結(jié)果顯示81.1%的社區(qū)居民認(rèn)為若基層醫(yī)院可以利用云平臺(tái)請(qǐng)上一級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行遠(yuǎn)程診斷，可以首選基層醫(yī)院檢查。建立云平臺(tái)為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)提供了新的方向。由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為患者提供首診，通過云平臺(tái)由綜合醫(yī)院醫(yī)生給出進(jìn)一步的治療和檢查建議，提供相應(yīng)的?？茣?huì)診或者轉(zhuǎn)診服務(wù)，將有利于分級(jí)診療的持續(xù)推進(jìn)[19]。在訪談過程中，許多社區(qū)居民向我們建議健康體檢可以選擇在基層醫(yī)院進(jìn)行，價(jià)格優(yōu)惠、交通便利、結(jié)果回報(bào)快都將是基層醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)，若能合理的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，能夠早期篩查疾病，這將會(huì)吸引更多社區(qū)居民選擇基層醫(yī)院就醫(yī)。

本次調(diào)查我們也發(fā)現(xiàn)二級(jí)醫(yī)院的就診率低，分級(jí)診療政策下對(duì)二級(jí)醫(yī)院提出了更高的要求?，F(xiàn)階段二級(jí)醫(yī)院普遍存在功能定位模糊、醫(yī)療能力局限，為提升分級(jí)轉(zhuǎn)診工作的可操作性，建議醫(yī)聯(lián)體分級(jí)轉(zhuǎn)診工作規(guī)定，合理明確二級(jí)醫(yī)院功能定位[20]。二級(jí)醫(yī)院是否具有承上啟下的重要作用的能力，雙向轉(zhuǎn)診是否能夠得以實(shí)施都對(duì)二級(jí)醫(yī)院提出了新的挑戰(zhàn)。通過緊密型醫(yī)聯(lián)體的二級(jí)醫(yī)院，能夠充分利用三級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源下沉，才會(huì)讓二級(jí)醫(yī)院臨床服務(wù)能力得到提升。組建醫(yī)聯(lián)體將會(huì)是二級(jí)醫(yī)院服務(wù)的新途徑。通過加大政府投入，完善醫(yī)保政策、提高醫(yī)務(wù)人員水平等多種體制機(jī)制協(xié)同作用，加快雙向轉(zhuǎn)診信息系統(tǒng)和遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)建設(shè)，才能夠切實(shí)發(fā)揮二級(jí)醫(yī)院在分級(jí)診療體系中的功能。

4 結(jié)論

綜上所述，通過對(duì)鐵西6個(gè)社區(qū)的居民首診醫(yī)院的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)居民對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生及設(shè)備缺乏信任，而基層衛(wèi)生服務(wù)資源缺乏，也無法滿足社區(qū)居民的多方面的就醫(yī)需要；轉(zhuǎn)診程序不明確不規(guī)范，衛(wèi)生服務(wù)資源沒有被充分有效地利用。為此本研究提出以下建議與對(duì)策：① 培養(yǎng)全科醫(yī)生，采用靈活多樣的形式加強(qiáng)對(duì)已有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的培訓(xùn)；② 完善基層機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù)功能優(yōu)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源(人才、設(shè)備、藥品等)配置，提高財(cái)政資源配置，縮小基層與大醫(yī)院的差距[21]；③ 統(tǒng)籌協(xié)調(diào)財(cái)政、社保、衛(wèi)生等部門，調(diào)整相關(guān)的醫(yī)保政策，通過提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例、提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平等途徑增強(qiáng)其競(jìng)爭(zhēng)力；④ 加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)和分級(jí)診療政策的宣傳力度；⑤ 利用云平臺(tái)進(jìn)行遠(yuǎn)程診療，充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的作用，注重二級(jí)醫(yī)院的診療能力及轉(zhuǎn)診服務(wù)能力，注重上下聯(lián)動(dòng)；⑥ 增加醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，社區(qū)醫(yī)院可以提供預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育等服務(wù)，例如開展中醫(yī)中藥項(xiàng)目及健康體檢項(xiàng)目等[22]。