安徽省胸科醫(yī)院 a.內(nèi)鏡診療中心和介入肺臟病科；b.科教科，安徽 合肥 230022

引言

隨著科學技術的蓬勃發(fā)展，呼吸內(nèi)鏡的診療技術也實現(xiàn)了一次又一次的跨越。從20世紀80年代在中國開始普及的纖維支氣管鏡已逐漸被電子支氣管鏡所取代，同時各種高、精、尖的診療設備陸續(xù)應用于臨床。特別是近年來，介入呼吸病學從無到有，從小到大，從弱到強，建立了基本完善的介入呼吸病體系[1]；同時呼吸內(nèi)鏡診療技術的發(fā)展較為全面和成熟，朝著更有效、更安全、更微創(chuàng)的方向發(fā)展。由于安徽省經(jīng)濟相對長三角略顯落后，目前呼吸內(nèi)鏡診療工作的開展仍有一定的局限性，尤其是地市縣級的診療工作無法滿足患者需求。為進一步推進安徽省呼吸內(nèi)鏡發(fā)展，提高和規(guī)范診療技術，加快專業(yè)技術人員隊伍建設和硬件資源配置等，我中心于2019年5月對安徽省呼吸內(nèi)鏡資源配置及開展情況進行調(diào)查。現(xiàn)將調(diào)查結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 調(diào)查對象和方法

采用微信電子調(diào)查問卷的形式對安徽省內(nèi)102家公立醫(yī)院呼吸內(nèi)鏡資源配置及開展情況進行了調(diào)查分析，共回收問卷102份，回收率100%，其中三甲醫(yī)院34家，非三甲醫(yī)院68家。問卷調(diào)查結束后，由專人通過電話與各醫(yī)院內(nèi)鏡室負責人或高年資醫(yī)生及護士長進行電話調(diào)查核實，所涉及的內(nèi)容與問卷相同。該次研究的問卷100%有效。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

設計研制的《安徽省呼吸內(nèi)鏡開展現(xiàn)狀調(diào)查表》，共分為3大部分，包括呼吸內(nèi)鏡硬件資源配置情況：內(nèi)鏡室使用面積及獨立性，內(nèi)鏡主機及鏡子數(shù)量，有無單獨的洗消室及洗消設備；專業(yè)技術人員配置情況：有無專門的內(nèi)鏡醫(yī)師及護士，有無麻醉醫(yī)師，是否參加過呼吸內(nèi)鏡相關的專業(yè)培訓；呼吸內(nèi)鏡診療工作開展情況：是否開展呼吸內(nèi)鏡診斷和/或治療；是否開展結核病診療、是否參加安徽省常規(guī)支氣管鏡適宜技術技術推廣培訓等。

2 結果

2.1 呼吸內(nèi)鏡硬件配置情況

調(diào)查的34所三級甲等醫(yī)院中，有32家有專門的呼吸內(nèi)鏡診療場所（32/34，94.12%），內(nèi)鏡室使用面積超過20 m2的有26家（26/34，76.47%）；68家非三甲醫(yī)院中，有66家有呼吸內(nèi)鏡診療場所（66/68，97.06%），內(nèi)鏡室使用面積超過20 m2的有46家（46/68，67.65%）。

102家醫(yī)院共有各類電子支氣管鏡主機125臺，其中最多的一家醫(yī)院有5臺主機；有13家醫(yī)院目前使用的依然是纖維支氣管鏡；擁有鏡子數(shù)量共178條，平均每家醫(yī)院1.75條（178/102），最多的有12條。

呼吸內(nèi)鏡有單獨洗消室的僅有12家，有專門洗消設備的有83家，其中12所（12/102，11.76%）醫(yī)院為全自動洗消系統(tǒng)，僅有6家（6/102，5.88%）醫(yī)院仍為傳統(tǒng)的三桶水法，其余的均為水槽規(guī)范式手工洗消。

2.2 專業(yè)技術人員配置情況

接受調(diào)查的102家醫(yī)院中，可操作呼吸內(nèi)鏡的醫(yī)生數(shù)量有限，其中有專職人員的醫(yī)院更是屈指可數(shù)（表1）。而對于專門的內(nèi)鏡護士數(shù)量也較少，且部分內(nèi)鏡護士歸屬于內(nèi)鏡中心管理，即同時要承擔消化內(nèi)鏡或其他內(nèi)鏡（表2）。

2.3 呼吸內(nèi)鏡診療工作開展情況

開展呼吸內(nèi)鏡年限調(diào)查發(fā)現(xiàn)，34家三級甲等醫(yī)院開展呼吸內(nèi)鏡診療年限均大于5年；而對于非三甲醫(yī)院，超過5年的僅39家，29家開展呼吸內(nèi)鏡診療年限低于5年。兩者之間的差異有統(tǒng)計學意義（χ2=20.206，P＜0.001），說明三甲醫(yī)院開展呼吸內(nèi)鏡診療的年限確實比非三甲醫(yī)院更長，具體見表3。

表1 102家醫(yī)院中可操作呼吸內(nèi)鏡的醫(yī)生情況

表2 102家醫(yī)院中有專門的內(nèi)鏡護士情況 [名，n（%）]

表3 三甲醫(yī)院和非三甲醫(yī)院開展呼吸內(nèi)鏡年限比較 [n（%）]

開展的診療項目調(diào)查發(fā)現(xiàn)，參與調(diào)查的102家醫(yī)院均開展常規(guī)支氣管鏡檢查，92家接受調(diào)查醫(yī)院僅能進行口咽部局部麻醉或環(huán)甲膜穿刺麻醉，10家醫(yī)院在局部麻醉的同時能開展全身靜脈麻醉。在內(nèi)鏡治療方面，開展最多的是內(nèi)鏡下異物取出和鏡下注藥。有小部分醫(yī)院能完成如冷凍治療、高頻電等三級至四級手術，但激光、支氣管熱成形術等近幾年來相對較新的項目安徽省內(nèi)能開展的醫(yī)院仍然非常少，具體見圖1。

圖1 102家醫(yī)院開展呼吸內(nèi)鏡治療技術情況

參加呼吸內(nèi)鏡相關培訓及參與適宜技術推廣的情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，102家醫(yī)院能經(jīng)常參與培訓的僅有41家，不足50%，大部分單位和個人沒有機會參與培訓。其中，參與安徽省常規(guī)支氣管適宜技術推廣的醫(yī)院有53所，沒有參與技術推廣的有48所。三甲醫(yī)院與非三甲醫(yī)院間參加呼吸內(nèi)鏡相關培訓情況的差異有統(tǒng)計學意義（P=0.005），三甲醫(yī)院開展的培訓比非三甲醫(yī)院更多，具體見表4和表5。

表4 102家醫(yī)院參加呼吸內(nèi)鏡相關培訓情況 [n（%）]

表5 102家醫(yī)院參與安徽省“常規(guī)支氣管鏡”適宜技術推廣情況 [n（%）]

對于呼吸內(nèi)鏡輔助肺結核診療的情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，能同時開展結核病診斷和治療的僅31家，53家醫(yī)院僅開展診斷，18家未開展結核病診療，具體見表6。

表6 醫(yī)院是否開展呼吸內(nèi)鏡輔助肺結核診療情況 [n（%）]

3 討論與建議

作為微創(chuàng)技術應用于臨床的代表之一，介入呼吸病學技術發(fā)展迅速，各類高、精、尖診療技術逐步應用于臨床。硬質支氣管鏡的復興，各種光學內(nèi)鏡技術的改進，支氣管鏡下超聲等引導與定位技術的出現(xiàn)，多種消融技術的應用以及內(nèi)科胸腔鏡的普及，使眾多患者受益，呼吸內(nèi)鏡技術已成為呼吸系統(tǒng)疾病最重要的診療手段之一[2]。支氣管鏡技術是現(xiàn)代呼吸病學的重要技術，支氣管鏡技術的規(guī)范化、標準化是學科發(fā)展的重要基石[3]。

近十年來，安徽省呼吸內(nèi)鏡技術呈現(xiàn)蓬勃發(fā)展的趨勢，但與省外經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的差距仍然較大。特別對于多數(shù)醫(yī)院而言，超聲內(nèi)鏡、硬質氣管鏡、內(nèi)科胸腔鏡等現(xiàn)代呼吸內(nèi)鏡診療技術的開展仍處于起步和探索階段，只有極少數(shù)大型三甲醫(yī)院及三級?？漆t(yī)院開展了以上技術。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，安徽省呼吸內(nèi)鏡資源配置仍存在較多問題，主要表現(xiàn)在以下方面。

（1）硬件資源配置欠合理。呼吸內(nèi)鏡的種類單一，多數(shù)僅為電子支氣管鏡；主機及鏡子數(shù)量偏少。三級甲等醫(yī)院呼吸內(nèi)鏡設備及種類相對齊全，且呼吸內(nèi)鏡主機及鏡子數(shù)量明顯高于非三級甲等醫(yī)院。但仍存在一些醫(yī)院雖購置了先進的診療設備，如超聲支氣管鏡或海博刀等，但設備利用率低下，大部分時間處于閑置狀態(tài)。同時根據(jù)對洗消的獨立性及規(guī)范性統(tǒng)計結果，仍存在投入成本少、設備落后、消毒欠規(guī)范等現(xiàn)象，尤其是非三甲醫(yī)院，需要長期關注。

（2）呼吸內(nèi)鏡專業(yè)人員配置需進一步優(yōu)化。每家醫(yī)院真正能操作呼吸內(nèi)鏡一級到四級診療的醫(yī)生很少，尤其缺少專門人員，也包括護理人員，甚至有些醫(yī)院沒有內(nèi)鏡護理人員。一個理想標準的內(nèi)鏡診療操作平臺至少需要一名操作醫(yī)生，一名操作助手，一名護理人員。如果開展全身麻醉支氣管鏡診療，則需要麻醉科的介入配合，為保證麻醉的安全性，一般需要至少兩名麻醉醫(yī)生同臺。在做三級至四級手術或遇到緊急情況（如大咯血）需要處理時，可能需要更多的人員配合，支氣管鏡是重要的手段之一[4-5]，但其救治應由呼吸與危重癥醫(yī)學科、介入放射科、心胸外科及麻醉科等多學科醫(yī)師團隊共同實施。然而省內(nèi)很多醫(yī)院在呼吸內(nèi)鏡的操作中人員非常稀缺、缺乏協(xié)作，所以人員的優(yōu)化配置和團隊建設迫在眉睫。

（3）呼吸內(nèi)鏡工作開展情況。首先，34家三級甲等醫(yī)院開展呼吸內(nèi)鏡診療年限均大于5年，而對于非三甲醫(yī)院，超過5年的僅39家，差異有統(tǒng)計學意義。一般來說，三級甲等醫(yī)院以市級以上醫(yī)院為主，僅有少數(shù)縣級醫(yī)院達到三級甲等醫(yī)院的評估。Feller-Kopman等[6]指出：介入肺臟病學領域是肺和重癥監(jiān)護醫(yī)學（Pulmonary and Critical Care Medicine，PCCM）的一個快速發(fā)展的亞專業(yè)，近年來，由中華醫(yī)學會呼吸病分會和美國胸科醫(yī)師學院聯(lián)合發(fā)起、借鑒美國著名醫(yī)院PCCM培訓的成功經(jīng)驗，著手建立中國的PCCM培訓體系[7]，并將呼吸內(nèi)鏡（氣管鏡、胸腔鏡等）操作列為其中一項重要的組成部分。正因為PCCM的發(fā)展，呼吸內(nèi)鏡在地市縣級的普及工作已經(jīng)有一定成效，但發(fā)展仍不均衡、不夠普遍，要繼續(xù)積極開展此項工作，并認真積累病例與經(jīng)驗。其次，呼吸內(nèi)鏡診療技術薄弱，許多醫(yī)院僅能開展一般的支氣管鏡檢查，即使小部分醫(yī)院開展了呼吸內(nèi)鏡下治療，一般只局限于異物取出和鏡下注藥等相對簡單的操作，且例數(shù)不多，新技術、新項目開展極少；主要原因可能是專業(yè)技術人員培訓欠缺且技術力量不均衡。呼吸內(nèi)鏡下介入治療操作難度大、風險高，如果不經(jīng)培訓盲目開展，不僅會影響治療效果，嚴重的甚至導致醫(yī)療事故[8-9]。而地市縣及醫(yī)院能真正出去進修或規(guī)范化培訓的醫(yī)師屈指可數(shù)，大部分醫(yī)院仍存在師帶徒模式。目前，介入呼吸病學的聚焦點都在于對呼吸內(nèi)鏡醫(yī)師操作診療的規(guī)范化培訓[10]，也先后成立了呼吸內(nèi)鏡培訓基地及呼吸內(nèi)鏡專項技術培訓中心等，安徽省內(nèi)有兩家醫(yī)院名列其中。同時，除了傳統(tǒng)的手把手教學外，近幾年國內(nèi)少部分醫(yī)院引進了內(nèi)鏡仿真模擬系統(tǒng)，在內(nèi)鏡醫(yī)師的培訓上取得了一些有益經(jīng)驗。有研究表明，虛擬現(xiàn)實內(nèi)鏡培訓可以有效補充傳統(tǒng)的早期內(nèi)鏡培訓[11-15]。在培訓之前，先進行模擬人操作訓練，隨著模擬訓練次數(shù)的增加,可提高在患者身上操作過程中的熟練程度，減輕患者的不適感和疼痛感。相比傳統(tǒng)的培訓方式，新學者通過模擬氣管鏡可以更快地提高氣管鏡操作技術[16]，這種新型的培訓方式對于我省培訓基地和培訓中心有一定的借鑒作用。

同時調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)三級甲等醫(yī)院和非三級甲等醫(yī)院之間的差距以及共同存在的問題。呼吸內(nèi)鏡已發(fā)展成一門專業(yè)性極強的學科，在呼吸系統(tǒng)疾病的診斷及治療中占有重要地位。郭述良等[1]提出呼吸學科應大力推進4D介入呼吸病學技術體系建設，即從經(jīng)氣道、經(jīng)皮經(jīng)胸腔、經(jīng)肺血管和經(jīng)食道4個維度開展呼吸微創(chuàng)技術，并相互支撐形成完整體系，介入性診療呼吸系統(tǒng)疾病。同時，隨著技術的發(fā)展與普及，快速現(xiàn)場細胞學評價在近年來也逐漸成為現(xiàn)代介入呼吸病學的核心技術之一。馮靖等[17]總結ROSE尚未得到廣泛開展的原因主要有缺乏投入、缺乏熱情、缺乏經(jīng)驗，以及人力、財力及物力上的成本不能保證。結合此次調(diào)查結果，筆者認為這些原因也是目前我們需要面對的問題。

因此建議，基層醫(yī)院以診斷為主，期待能得到更多的培訓和支持；希望能統(tǒng)一標準、規(guī)范操作；省內(nèi)操作水平差異較大，希望能成立呼吸內(nèi)鏡沙龍，分享心得體會及新技術新方法；希望能得到更多手把手的幫扶指導，對業(yè)務骨干提供短期培訓，如單項技術強化培訓班等。今后在省、市及地方衛(wèi)生行政部門和各級醫(yī)療機構的重視和共同努力下，各級醫(yī)院應繼續(xù)加大力度改善呼吸內(nèi)鏡診療環(huán)境，增加內(nèi)鏡硬件投入，加快內(nèi)鏡專業(yè)技術人員隊伍建設和培訓，培養(yǎng)或引進一批具有帶頭作用的高級專業(yè)技術人員，并成立專門的呼吸內(nèi)鏡的質量控制中心，統(tǒng)一診斷標準與操作規(guī)范，建立消毒規(guī)章制度，保證呼吸內(nèi)鏡診治質量，提高專業(yè)技術人員素質，使安徽省的呼吸內(nèi)鏡技術可持續(xù)性健康發(fā)展，更好地為廣大人民群眾服務。

本研究調(diào)查覆蓋了安徽省大部分三級甲等和非三級甲等醫(yī)院，樣本數(shù)量較大，具有一定代表性，能較好反映安徽省目前呼吸內(nèi)鏡資源配置及診療工作開展的整體情況。