開今言 ，馬 倩，童 穎，謝素紅，何成彥，宋麗娜，孫 靜，朱廣博，盧仁泉，郭 林

1.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院檢驗科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032;

2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院檢驗科，吉林 長春 130033;

3.天津市人民醫(yī)院檢驗科，天津 300000

研究表明，腫瘤生長過程中易形成新生血管，同時產(chǎn)生較多促凝物質(zhì)和凝血因子，使得腫瘤患者血液處于高凝狀態(tài)［1］。腫瘤內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)和纖溶級聯(lián)的異常激活可促進(jìn)腫瘤的生長、侵襲和轉(zhuǎn)移。局部凝血酶的產(chǎn)生和纖維蛋白的沉積、溶解可能在腫瘤的生長及擴(kuò)散中起到重要作用。纖維蛋白降解產(chǎn)物有血管生成、趨化活性和抗炎作用。惡性腫瘤患者的血漿中纖維蛋白講解產(chǎn)物水平明顯升高［1］。

結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤。在2018年全球癌癥發(fā)病率和死亡率估計中，結(jié)腸癌的發(fā)病率為6.1%，死亡率為9.2%，均排在第3位。據(jù)統(tǒng)計，目前中國每年約有40萬腸癌新發(fā)病例，在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中居第2位［2］。

DR-70為纖維蛋白降解復(fù)合物，腫瘤細(xì)胞能夠促進(jìn)體內(nèi)組織因子、凝血因子等促凝因子的釋放，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，纖維蛋白原及纖維蛋白水平升高；同時腫瘤細(xì)胞也會高表達(dá)合成纖溶酶原激活物（plasminogen activator，PA），促進(jìn)纖維蛋白原及纖維蛋白的降解，故而血清中纖維蛋白降解產(chǎn)物復(fù)合物水平升高。1973年有學(xué)者首次發(fā)現(xiàn)了該物質(zhì)的產(chǎn)生過程，之后另有學(xué)者指出，纖維蛋白降解產(chǎn)物（fibrin degradation products，F(xiàn)DP）與癌癥發(fā)生率、腫瘤分期及預(yù)后均有相當(dāng)大的關(guān)聯(lián)性［3-5］。

本研究對來自國內(nèi)3家醫(yī)院的結(jié)直腸癌病例與健康人群樣本同步進(jìn)行DR-70抗原檢測，評價DR-70水平與“金標(biāo)準(zhǔn)”符合性或差異程度，并對不同類型和不同分期的結(jié)直腸癌患者經(jīng)手術(shù)、放療或化療后進(jìn)行半年監(jiān)測，比較DR-70水平與臨床診斷之間的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本研究為多中心、前瞻性、觀察性研究，入選了2016年10月—2017年12月復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、天津市人民醫(yī)院、吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院收治的具有完整臨床病理學(xué)資料、經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)、影像學(xué)檢查確診的結(jié)直腸癌患者為研究對象。入選病例組均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①30歲≤年齡≤70歲，男女不限；② 經(jīng)病理學(xué)診斷為結(jié)直腸癌的患者。入組患者共215例，其中88例結(jié)腸癌患者，127例直腸癌患者。對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①30歲≤年齡≤70歲，男女不限；② 在采集血樣當(dāng)天身體處于健康狀態(tài)，沒有發(fā)熱等癥狀。入組良性胃腸道疾病患者共30例以及體檢健康對照組440例。隨訪病例43例，隨訪患者在接受手術(shù)治療后，均接受一線含奧沙利鉑方案化療，結(jié)合病理學(xué)檢查結(jié)果及患者狀態(tài)進(jìn)行評估。本研究通過3家醫(yī)院倫理審查委員會審查，所有患者均由本人或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本準(zhǔn)備

①病例組患者，在治療前進(jìn)行血樣采集，并且要求采集血清不少于0.5 mL，記錄采集血樣受檢者的性別、年齡、臨床診斷（癌種、TNM分期）、病理學(xué)檢查結(jié)果。

②隨訪患者在術(shù)后化療1個月±7 d、3個月±15 d、6個月±15 d進(jìn)行血樣采集。

1.2.2 試劑與儀器

腫瘤標(biāo)記DR-70酶免疫分析診斷試劑購自華宇藥品股份有限公司。多功能微孔板檢測儀、羅氏e601電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑購自瑞士羅氏公司。

1.2.3 檢測方法

DR-70和癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）均按照檢測試劑盒提供的操作方法進(jìn)行檢測。CEA 血清正常值上限為5 ng/mL，本研究的DR70臨界值由受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線計算所得，CEA以超過腫瘤標(biāo)志物正常值上限為陽性作為判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)果評價。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行分析。計量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)表示，計數(shù)資料以百分比或率表示，檢驗方式為χ2檢驗和非參數(shù)檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)直腸癌患者血清DR-70和CEA水平比較

經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附實驗檢測，結(jié)直腸癌患者血清DR-70 水平為1.13 μg/mL（0.95 μg/mL，1.61 μg/mL），對照組包括良性胃腸道疾病和健康對照的血清DR-70水平分別為0.44 μg/mL（0.35 μg/mL，0.52 μg/mL）和0.43 μg/mL（0.35 μg/mL，0.55 μg/mL），經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)直腸癌患者血清DR-70水平顯著高于良性胃腸道疾病組和健康人組（P＜0.05，圖1）。

依據(jù)腸癌患者及其對照組血清DR-70的檢測結(jié)果繪制ROC曲線（圖2），最終確定本研究DR-70檢測臨界值為0.78 μg/mL（約登指數(shù)為0.81），此時靈敏度達(dá)85.1%，特異度達(dá)94.7%，曲線下面積達(dá)到0.95。此時，陽性預(yù)測值為88.0%，陰性預(yù)測值為93.3%，總準(zhǔn)確度能夠達(dá)到91.7%（表1）。

結(jié)直腸癌患者血清CEA水平為4.33 ng/mL（2.17 ng/mL，7.82 ng/mL），對照組包括良性胃腸道疾病和健康對照的血清CEA水平分別為1.86 ng/mL（1.55 ng/mL，2.90 ng/mL）和1.41 ng/mL（1.04 ng/mL，1.96 ng/mL）。結(jié)直腸癌患者CEA水平顯著高于健康人組（P＜0.05，圖1）。CEA作為傳統(tǒng)腸癌指標(biāo)，靈敏度比DR-70低，但是特異度高于DR-70，能夠作為體檢篩查的良好指標(biāo)，但對于結(jié)直腸癌診斷力度不足（表2）。

圖1 結(jié)直腸癌與對照組血清DR-70、CEA水平Fig.1 Serum levels of DR-70 and CEA in colorectal cancer and control groups

圖2 685例血清DR-70檢測結(jié)果ROC曲線Fig.2 ROC curve was drawn with the results of serum DR-70 in 685 cases

2.2 血清DR-70水平與結(jié)直腸癌臨床分期、轉(zhuǎn)移情況、發(fā)病位置的關(guān)系

2.2.1 血清DR-70水平與結(jié)直腸癌臨床分期及轉(zhuǎn)移情況的關(guān)系

結(jié)直腸癌臨床0～Ⅱ期患者血清DR-70水平為1.17 μg/mL（0.95 μg/mL，1.69 μg/mL），結(jié)直腸癌臨床Ⅲ～Ⅳ期患者血清DR-70水平為1.10 μg/mL（0.94 μg/mL，1.40 μg/mL），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。并且，結(jié)直腸癌未發(fā)生轉(zhuǎn)移患者血清DR-70水平為1.17 μg/mL（0.95 μg/mL，1.69 μg/mL），結(jié)直腸癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者血清DR-70水平為1.10 μg/mL（0.94 μg/mL，1.40 μg/mL），DR-70水平與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無關(guān)（P＞0.05，圖3）。

表1 結(jié)直腸癌組及對照組血清DR-70水平統(tǒng)計Tab.1 Serum DR-70 level statistics of colorectal cancer and control groups［n (%)］

表2 結(jié)直腸癌組及對照組血清CEA水平統(tǒng)計Tab.2 Serum CEA level statistics of colorectal cancer and control groups［n (%)］

2.2.2 聯(lián)合CEA指標(biāo)，血清DR-70與結(jié)直腸癌發(fā)病位置的關(guān)系

按ROC曲線得到的最佳臨界值，我們以陽性患者1/3為分界，將0.78 μg/mL≤DR-70＜1.10 μg/mL定義為弱陽性，1.10 μg/mL≤DR-70＜1.65 μg/mL定義為中等陽性，DR-70≥1.65 μg/mL定義為強(qiáng)陽性，我們發(fā)現(xiàn)在CEA陽性的條件下，DR-70為弱陽性時，腸癌在結(jié)腸發(fā)生率更高；而DR-70為中等陽性和強(qiáng)陽性時，腸癌更容易發(fā)生在直腸，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表3）。因此DR-70的檢測有助于為腸癌初篩陽性患者進(jìn)一步進(jìn)行內(nèi)鏡檢查提供更加明確的信息。

圖3 血清DR-70水平與臨床特征的關(guān)系Fig.3 Relationship between serum DR-70 level and clinical features

表3 血清DR-70與結(jié)直腸癌發(fā)病位置關(guān)系Tab.3 Relationship between serum DR-70 level and the location of colorectal cancer

2.3 血清DR-70水平在結(jié)直腸癌術(shù)后化療中的臨床意義

2.3.1 血清DR-70水平在結(jié)直腸癌患者術(shù)后化療中的變化情況

43例結(jié)直腸癌患者術(shù)后1、3和6個月血清DR-70水平分別是1.24 μg/mL（0.91 μg/mL，2.01 μg/mL），1.01 μg/mL（0.65 μg/mL，2.25 μg/mL）和0.64 μg/mL（0.46 μg/mL，1.31 μg/mL），與術(shù)前水平1.24 μg/mL（0.97 μg/mL，2.73 μg/mL）相比，血清DR-70水平有效治療后呈現(xiàn)顯著的下降，可用于評估輔助化療的效果（P＜0.001，圖4）。

圖4 血清DR-70水平術(shù)前及術(shù)后化療中的變化Fig.4 Changes in serum DR-70 level before and after chemotherapy

2.3.2 結(jié)直腸癌患者血清DR-70水平治療前后的變化情況

患者A治療前血清DR-70為1.83 μg/mL，術(shù)后化療1個月后，DR-70降至1.03 μg/mL，在術(shù)后化療3月后，DR-70轉(zhuǎn)至陰性，降到了0.50 μg/mL，并且維持在此水平，療效評估為疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）?；颊連治療前血清DR-70為4.76 μg/mL，術(shù)后化療1個月后，DR-70降至3.00 μg/mL，術(shù)后化療3個月后，DR-70為3.06 μg/mL，術(shù)后化療6個月后，DR-70仍有2.71 μg/mL，該患者治療前血清DR-70為強(qiáng)陽性水平，經(jīng)過手術(shù)及化療治療后，雖然DR-70水平有所降低，但仍然處于強(qiáng)陽性水平，最終出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，療效評估為疾病進(jìn)展（progressive disease，PD）（圖5）。

圖5 2例典型腸癌患者的血清DR-70水平在治療前后變化情況Fig.5 Serum DR-70 levels of 2 typical colorectal cancer patients changed after treatment

3 討 論

癌癥的早期診斷是全球腫瘤控制與預(yù)防的關(guān)鍵步驟，及早發(fā)現(xiàn)有利于尋找有效的治療方案從而降低死亡率。為了提高結(jié)直腸癌患者的診斷效率，高靈敏度的篩查方法尤為重要。目前，臨床結(jié)直腸癌篩查是以腸鏡和活檢為主，其準(zhǔn)確度高，但作為臨床篩選推廣難度較大。而外周血中疾病標(biāo)志物的檢測，是一種相對無創(chuàng)、成本低廉的檢查方法，更易推廣實施。傳統(tǒng)的結(jié)直腸癌腫瘤標(biāo)志物CEA靈敏度高，但是特異度低。

腫瘤的發(fā)生過程會產(chǎn)生凝血因子和纖溶因子，這種外源性凝血系統(tǒng)的激活和纖溶級聯(lián)反應(yīng)被認(rèn)為與腫瘤的生長、侵襲和轉(zhuǎn)移有關(guān)［6］。傳統(tǒng)的FDP檢測只能檢測到部分降解產(chǎn)物，我們的DR-70檢測是基于多克隆抗FDP抗體的免疫檢測方法，可以檢測所有與癌癥相關(guān)的FDP產(chǎn)生途徑的主要產(chǎn)物，包括片段D、E和D-二聚體。在本次研究中，血清DR-70的檢測靈敏度可以達(dá)到85.1%，特異度可達(dá)94.3%，具有很高的準(zhǔn)確性。因此，DR-70用于結(jié)直腸腫瘤篩查具有較好的敏感性。

在本研究中，結(jié)直腸癌患者中DR-70水平顯著性高于對照組，過去有一些研究中也包含了少數(shù)結(jié)腸癌患者［7］，但是，本研究重點關(guān)注DR-70在結(jié)直腸癌中的臨床價值，樣本涉及結(jié)直腸癌患者組和對照組（健康人和良性胃腸道疾病患者），數(shù)據(jù)可靠。CEA作為傳統(tǒng)結(jié)直腸癌篩查指標(biāo)，具有高特異度、低靈敏度的特點，而DR-70能夠很好地彌補(bǔ)其靈敏度低的不足，提高人群篩查準(zhǔn)確性。結(jié)直腸癌患者血清DR-70水平不會隨著臨床分期以及腫瘤轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生顯著性的差異，但是，當(dāng)傳統(tǒng)腸癌腫瘤標(biāo)志物CEA陽性時，血清DR-70水平與腸癌的發(fā)病位置密切相關(guān)，這將為腸癌內(nèi)鏡檢查提供重要的參考。

結(jié)直腸癌已經(jīng)成為中國常見的惡性腫瘤之一，術(shù)后輔助化療是治療晚期結(jié)直腸癌的重要手段，為防止腫瘤復(fù)發(fā)，提高患者生存質(zhì)量和延長患者生存時間起到重要作用［8-10］。在腸癌患者化療數(shù)據(jù)分析時，DR-70首次隨訪記錄數(shù)據(jù)與治療前記錄數(shù)據(jù)相比較，中位數(shù)水平無顯著變化，但是隨訪患者總體水平是降低的。DR-70的3個月隨訪和6個月隨訪數(shù)據(jù)中，中位數(shù)水平出現(xiàn)明顯的下降，隨訪患者總體水平也顯著降低。這表明在術(shù)后化療早期階段，DR-70弱陽性的患者該指標(biāo)相對化療變化較弱，而DR-70中等或強(qiáng)陽性的患者，該指標(biāo)能夠更早地指示化療敏感性。隨著化療周期進(jìn)展，DR-70水平出現(xiàn)顯著性的降低，預(yù)示著較好的化療效果，而化療后患者DR-70仍然長期保持相對較高的陽性水平，則預(yù)示著不良的預(yù)后。

綜上所述，DR-70是結(jié)直腸癌篩查的潛在腫瘤標(biāo)志物，可彌補(bǔ)CEA篩查的不足，并且能夠輔助結(jié)直腸癌內(nèi)鏡檢查，同時也可作為結(jié)直腸癌患者的療效監(jiān)測及預(yù)后評估指標(biāo)。