付 饒 關(guān)文華

膝骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)為動(dòng)態(tài)的退行性病理改變，可反映關(guān)節(jié)軟骨、滑膜、關(guān)節(jié)囊等組織修復(fù)與破壞間平衡失調(diào)，臨床多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等，嚴(yán)重者活動(dòng)受限。據(jù)統(tǒng)計(jì)，KOA患者致殘率超過53%，影響患者正常生活[1]。臨床常行X線檢查，多顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣存在骨贅形成、軟骨骨質(zhì)硬化[2]。但部分KOA患者存在明顯癥狀，而X線檢查無骨贅、關(guān)節(jié)間隙狹窄表現(xiàn)，僅靠X線片難以準(zhǔn)確診斷。肌骨超聲(MSUS)具有無創(chuàng)性，操作簡(jiǎn)單，可動(dòng)態(tài)檢查，對(duì)肌肉、軟組織、骨骼疾病診斷準(zhǔn)確度較高。Lysholm評(píng)分也是評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能的重要方式，適用于膝關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷等患者，信度、效度較高[3]。本研究以我院KOA患者為研究對(duì)象，均行X線片、MSUS檢查及Lysholm評(píng)分評(píng)估，分析MSUS滑膜病變表現(xiàn)與Lysholm評(píng)分的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取2017年3月至2019年2月我院75例KOA患者，男31例，女44例；年齡42～79歲，平均年齡(60.35±8.41)歲；單膝發(fā)病42例，其中左膝18例，右膝24例，雙膝發(fā)病33例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)：a.近1個(gè)月經(jīng)常存在膝痛；b.X線片示存在骨贅形成；c.經(jīng)關(guān)節(jié)液檢查證實(shí)；d.年齡≥40歲；e.晨僵≤30 min；f.存在骨摩擦音。滿足a＋b或a＋c＋e＋f，或a＋d＋e＋f可確診為KOA；簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并痛風(fēng)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾??；代謝性骨病、急性創(chuàng)傷等并發(fā)癥影響關(guān)節(jié)者；哺乳、妊娠期婦女；近期曾服用治療KOA的藥物。

1.4 方法 入組患者均行膝部X線正側(cè)位檢查，評(píng)估膝關(guān)節(jié)X線片Kellgren-Lawrence分級(jí)，采用K-L分級(jí)評(píng)價(jià)，0級(jí)：完全正常；Ⅰ級(jí)：關(guān)節(jié)間隙可能存在狹窄，可能存在骨贅；Ⅱ級(jí)：關(guān)節(jié)間隙正常或可能存在狹窄，存在明顯骨贅；Ⅲ級(jí)：關(guān)節(jié)間隙狹窄，中度骨贅，軟骨下骨局部硬化，可能存在畸形；Ⅳ級(jí)：關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，巨大骨贅，軟骨下骨嚴(yán)重硬化，存在畸形。采用儀器GE LOGIQ E9肌骨超聲儀檢查，線性探頭，頻率15 MHz，取半臥位，探查膝關(guān)節(jié)前側(cè)、內(nèi)側(cè)、外側(cè)、后側(cè)，觀察膝關(guān)節(jié)滑膜增生厚度、積液深度、髕下脂肪墊炎、半月板病變、髕韌帶病變、窩囊腫等表現(xiàn)。醫(yī)生指導(dǎo)患者填寫Lysholm評(píng)分表。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察X線片、MSUS檢查表現(xiàn)。分析MSUS滑膜病變、關(guān)節(jié)積液與Lysholm評(píng)分的關(guān)系。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，采用多重線性回歸分析建立回歸方程，方法選擇反向，ANOVA分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 K-L分級(jí)與MSUS表現(xiàn) K-L分級(jí)：Ⅰ級(jí)24例(32.00%)，Ⅱ級(jí)32例(42.67%)，Ⅲ級(jí)15例(20.00%)，Ⅳ級(jí)4例(5.33%)。MSUS表現(xiàn)：滑膜增生35例(46.67%)，關(guān)節(jié)積液49例(65.33%)，半月板病變26例(34.67%)，髕下脂肪墊炎25例(33.33%)，髕韌帶病變20例(26.67%)窩囊腫12例(16.00%)。

2.2 MSUS滑膜病變表現(xiàn)與Lysholm評(píng)分的關(guān)聯(lián)性將Lysholm評(píng)分中支撐、跛行、疼痛、交鎖、腫脹、爬樓梯、不穩(wěn)定、下蹲等賦為自變量x1～x8，MSUS表現(xiàn)滑膜增生、關(guān)節(jié)積液賦為因變量y1、y2，進(jìn)行多重線性回歸分析，擬合出回歸方程。滑膜增生與Lysholm評(píng)分多重線性回歸分析(表1)。從方差分析表知：F＝6.301，P＜0.01，調(diào)整后R2＝0.220，擬合回歸方程差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；貧w方程中含x2，x3，x4，x5等4個(gè)變量，寫出回歸方程y1＝0.191＋0.096x2－0.032x3＋0.010x4－0.018x5。Lysholm評(píng)分中支撐與MSUS滑膜增生呈正相關(guān)，交鎖、疼痛與MSUS滑膜增生呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)。

表1 MSUS滑膜病變與Lysholm評(píng)分的關(guān)系

2.3 MSUS關(guān)節(jié)積液表現(xiàn)與Lysholm評(píng)分的關(guān)聯(lián)性關(guān)節(jié)積液與Lysholm評(píng)分多重線性回歸分析(表2)。從方差分析表知：F＝26.458，P＝0.004，調(diào)整后R2＝0.130，擬合回歸方程差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；貧w方程中含變量x2與x3，寫出回歸方程y2＝0.357＋0.110x2－0.029x3。Lysholm評(píng)分中支撐與MSUS關(guān)節(jié)積液呈正相關(guān)，交鎖與MSUS關(guān)節(jié)積液呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)。

表2 MSUS關(guān)節(jié)積液與Lysholm評(píng)分的關(guān)系

3 討論

KOA發(fā)生可能為軟骨基質(zhì)代謝失調(diào)、軟骨下骨板損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥等多種因素共同作用所致[4]。KOA是一種動(dòng)態(tài)的病理變化，可損害患者膝關(guān)節(jié)功能，影響患者行走能力。故需準(zhǔn)確診斷KOA，為臨床治療提供依據(jù)。

臨床常對(duì)KOA患者進(jìn)行X線片檢查，可觀察膝關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)間隙出現(xiàn)的病理變化，如關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨硬化等，為臨床診斷提供影像學(xué)依據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)，X線片診斷KOA，可評(píng)估患者關(guān)節(jié)狹窄程度，但少數(shù)KOA患者X線片檢查無法觀察到明顯病變，影響診斷效能[5]。MSUS是診斷KOA的重要方法，具有無創(chuàng)、無輻射，操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低廉，無禁忌證等優(yōu)點(diǎn)，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察肌肉、肌腱運(yùn)動(dòng)，顯示肌肉、韌帶、軟組織、骨骼等組織病變，對(duì)半月板、滑膜、關(guān)節(jié)積液等也有良好顯影效果，可明顯觀察到KOA早期特征性病理改變[6]。研究發(fā)現(xiàn)，滑膜增生、關(guān)節(jié)積液、半月板病變、髕下脂肪墊炎、腘窩囊腫等是KOA患者M(jìn)SUS檢查的重要表現(xiàn)[7]。本研究結(jié)果顯示，75例KOA患者M(jìn)SUS表現(xiàn)為：滑膜增生35例，關(guān)節(jié)積液49例，半月板病變26例，髕下脂肪墊炎25例，髕韌帶病變20例，窩囊腫12例，滑膜增生、關(guān)節(jié)積液發(fā)生率較高。MSUS檢查發(fā)現(xiàn)滑膜增生多發(fā)生于髕上囊，而髕上囊也是關(guān)節(jié)積液高發(fā)區(qū)。

除影像學(xué)檢查外，Lysholm評(píng)分同樣可有效評(píng)估KOA患者膝關(guān)節(jié)功能。Lysholm評(píng)分主要包括支撐、跛行、疼痛、交鎖、腫脹、爬樓梯、不穩(wěn)定、下蹲8項(xiàng)，總分100分，評(píng)分越高，膝關(guān)節(jié)功能越好[8]。研究發(fā)現(xiàn)，Lysholm評(píng)分與成人大骨節(jié)病髕骨穩(wěn)定性有相關(guān)性[9]。本研究顯示，Lysholm評(píng)分中支撐與MSUS滑膜增生呈正相關(guān)，交鎖、疼痛與MSUS滑膜增生呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，說明膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中，滑膜增生越嚴(yán)重，則患者越需要支撐，關(guān)節(jié)交鎖、疼痛越輕微，關(guān)節(jié)疼痛可能與炎性介質(zhì)有關(guān)。

關(guān)節(jié)積液是KOA的重要標(biāo)志，創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)炎等刺激滑膜時(shí)，激活滑膜免疫應(yīng)答，滑膜細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)進(jìn)入滑液，啟動(dòng)炎性反應(yīng)，炎性介質(zhì)侵犯滑膜、關(guān)節(jié)囊等組織，滑液增加，形成關(guān)節(jié)積液[10]。關(guān)節(jié)積液增多，會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹。本研究顯示，Lysholm評(píng)分中支撐與MSUS關(guān)節(jié)積液呈正相關(guān)，交鎖與MSUS關(guān)節(jié)積液呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，可見，膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中，關(guān)節(jié)積液越嚴(yán)重，則患者越需要支撐，關(guān)節(jié)交鎖越輕微，符合臨床實(shí)際。

綜上所述，KOA患者滑膜增生、關(guān)節(jié)積液發(fā)生率較高，MSUS滑膜增生、關(guān)節(jié)積液與Lysholm評(píng)分中支撐呈正相關(guān)，與交鎖、疼痛呈負(fù)相關(guān)，表明MSUS檢查可有效顯示KOA患者滑膜病變，為臨床治療提供參考依據(jù)。