王忠義 苗國(guó)瑞 王福朝 張同軍 孫學(xué)飛 靳紅緒 陳金輝

開胸手術(shù)患者術(shù)后一般都會(huì)經(jīng)歷劇烈的疼痛，這一直是困擾臨床醫(yī)生的一個(gè)難題，疼痛一種疾病，已經(jīng)被國(guó)際疼痛界結(jié)為共識(shí)。麻醉醫(yī)生不斷地采取辦法減輕開胸手術(shù)中的應(yīng)激及術(shù)后疼痛。椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral blockade，TPVB)在開胸手術(shù)中的應(yīng)用，能達(dá)到較好的麻醉鎮(zhèn)痛效果[1]，與硬膜外鎮(zhèn)痛相比，鎮(zhèn)痛效果無(wú)差異，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小[2]，不良反應(yīng)發(fā)生率低[3]，已被廣泛應(yīng)用于開胸手術(shù)中。研究發(fā)現(xiàn)，外周神經(jīng)存在阿片受體，將小劑量阿片類藥物加入局麻藥中，能延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯的持續(xù)時(shí)間，增強(qiáng)神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果，延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間[4,5]。本研究通過(guò)觀察地佐辛復(fù)合羅哌卡因行胸椎旁神經(jīng)阻滯，對(duì)開胸手術(shù)術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果的影響，探討地佐辛復(fù)合羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯在開胸手術(shù)中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月至2018年5月?lián)衿谛虚_胸手術(shù)肺葉切除患者60例，年齡15～70歲，ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)，體重45～90 kg，術(shù)中采用靜吸復(fù)合下的全身麻醉，并同意術(shù)后接受患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)，有一定文化水平和文字理解能力，能很好的理解VAS評(píng)分系統(tǒng)和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心腦疾病、嚴(yán)重肺疾病患者；(2)合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者；(3)凝血功能異常患者；(4)患有嚴(yán)重精神疾病，不能配合麻醉操作患者；(5)穿刺部位有感染、腫瘤、嚴(yán)重畸形的患者；(6)局麻藥過(guò)敏患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，所有患者麻醉前均簽署知情同意書。隨機(jī)將患者分為3組，每組20例。3組患者年齡、身高、體重及手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

組別男∶女(例)年齡(歲)身高(cm)體重(kg)麻醉時(shí)間(min)D組11∶962.16±8.31171.38±6.5267.66±6.69215.21±57.90R組12∶862.03±9.16170.23±8.3266.54±7.39218.12±58.52C組10∶1062.45±8.69169.75±7.2567.21±7.24221.02±57.64

1.2 研究方法 羅哌卡因復(fù)合地佐辛組(D組)：胸椎旁神經(jīng)阻滯用藥為0.375%羅哌卡因(山東魯抗辰欣藥業(yè)有限公司)0.3 ml/kg，含地佐辛(揚(yáng)子江蘇業(yè)集團(tuán)有限公司)0.1 mg/kg；羅哌卡因組(R 組)：胸椎旁神經(jīng)阻滯用藥為0.375%羅哌卡因0.3 ml/kg；對(duì)照組(C 組)：?jiǎn)渭內(nèi)?，不行椎旁神?jīng)阻滯。3組患者均采用全身麻醉的方法，胸椎旁神經(jīng)阻滯均于全身麻醉前15 min實(shí)施，3組患者均于術(shù)畢啟動(dòng)PCIA。術(shù)前常規(guī)禁食 10～12 h、禁飲4～8 h，每一位患者均于手術(shù)開始前30 min肌內(nèi)注射阿托品(天津金耀藥業(yè)有限公司)0.5 mg、苯巴比妥鈉(天津金耀藥業(yè)有限公司)0.1 g，進(jìn)入手術(shù)室后連接多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率(HR)、氧飽和度(SpO2)、血壓(BP)、心電圖(ECG)，并建立外周靜脈通道和頸內(nèi)靜脈通道，必要時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈穿刺置管并檢測(cè)動(dòng)脈壓和中心靜脈壓。麻醉誘導(dǎo)前15 min，由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生在B超引導(dǎo)下根據(jù)開胸部位行相應(yīng)肋間的椎旁神經(jīng)阻滯。麻醉誘導(dǎo)：經(jīng)外周靜脈依次給予咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)0.04 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.35～0.40 μg/kg、丙泊酚(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司)1.5 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.2 mg/kg，誘導(dǎo)后進(jìn)行雙腔支氣管插管，驗(yàn)證插管成功后行機(jī)械通氣控制呼吸，設(shè)置潮氣量為 8～10 ml/kg，呼吸頻率為 12～16次/min，吸呼時(shí)間比為1∶2，術(shù)中持續(xù)吸入1.5%～2%的七氟烷(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，用微量泵靜脈持續(xù)輸入丙泊酚 1.5～3 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)6～10 μg·kg-1·h-1維持麻醉， 并間斷給予順式阿曲庫(kù)銨0.04～0.08 mg/kg維持手術(shù)所需的肌肉松弛。手術(shù)結(jié)束前 15 min停止吸入七氟烷，縫合皮膚時(shí)停止丙泊酚和瑞芬太尼的輸注，皮膚縫合統(tǒng)一采取人工間斷縫合方式。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者性別、年齡、體重、受教育程度、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間，3組患者麻醉前，插管后1 min，切皮后5 min，關(guān)胸后1 min不同時(shí)點(diǎn)的血壓(MAP)、心率、SpO2。觀察記錄3組患者術(shù)后30 min及術(shù)后60 min時(shí)的Ramsay評(píng)分和VAS評(píng)分及惡心躁動(dòng)發(fā)生例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 3組血壓、心率、SpO2比較 D組與R組血壓、心率插管后1 min與切皮后5 min比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；D組、R組與C組血壓、心率插管后1 min與切皮后5 min比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組各時(shí)間點(diǎn)SpO2組內(nèi)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2 3組Ramsay評(píng)分比較 術(shù)后30 min、術(shù)后60 min Ramsay評(píng)分，D組與R組明顯高于C組(P<0.05)；D組明顯高于R組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 3組VAS評(píng)分比較 術(shù)后30 min、術(shù)后60 min VAS評(píng)分，羅哌卡因復(fù)合地佐辛組(D組)與羅哌卡因組(R組)明顯低于對(duì)照組(C組)(P<0.05)；羅哌卡因復(fù)合地佐辛組(D組)明顯低于羅哌卡因組(R組)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

組別MAP(mm Hg)HR(mm Hg)SpO2(mm Hg)D組 麻醉前93.2±3.173.5±4.698.7±1.5 插管后1 min94.5±4.578.5±5.298.5±1.3 切皮后5 min95.6±4.679.2±4.898.3±1.6 關(guān)胸后5 min94.8±4.977.6±4.698.2±1.2R組 麻醉前94.2±3.874.2±4.598.8±1.6 插管后1 min95.2±4.677.8±4.698.2±1.2 切皮后5 min96.5±4.178.5±4.298.6±1.4 關(guān)胸后5 min95.3±3.877.1±4.998.7±1.6C組 麻醉前93.5±3.373.6±4.298.7±1.2 插管后1 min95.3±4.8*79.5±4.3*98.8±1.2 切皮后5 min101.8±5.285.2±5.698.2±1.8 關(guān)胸后5 min98.5±4.280.5±4.798.5±4.2

注：與切皮后5 min比較，*P<0.05

表3 3組患者Ramsay評(píng)分比較 n=20,分，

注：與C組比較，*P<0.05)；與R組比較，#P<0.05

表4 3組患者VAS評(píng)分比較 n=20,分，

注：與C組比較，*P<0.05；與R組比較，#P<0.05

2.4 不良反應(yīng) 羅哌卡因復(fù)合地佐辛組(D組)，術(shù)后發(fā)生惡心1例，躁動(dòng)0例；羅哌卡因組(R組)，術(shù)后發(fā)生惡心2例，躁動(dòng)0例；對(duì)照組發(fā)生惡心2例，躁動(dòng)4例。D組、R組與C組比較術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；D組與R組比較術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 3組間術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 n=20,例

注：與C組比較，*P<0.05

3 討論

為增強(qiáng)神經(jīng)阻滯效果，發(fā)揮部位麻醉的優(yōu)勢(shì)，減輕局麻藥劑量相關(guān)性不良反應(yīng)，某些藥物被用來(lái)輔助神經(jīng)阻滯，如腎上腺素、阿片類藥物、曲馬多、α2 受體激動(dòng)劑等。上述藥物輔助局麻藥行神經(jīng)阻滯的總體效應(yīng)包括：縮短起效時(shí)間、增強(qiáng)阻滯效果，延長(zhǎng)感覺神經(jīng)阻滯時(shí)間，發(fā)揮術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，部分減少局麻藥及阿片類輔助藥物用量，有效減少了不良反應(yīng)。

羅哌卡因是一種臨床常用的長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，具有感覺運(yùn)動(dòng)分離，心臟毒性小等優(yōu)勢(shì)，常被作為神經(jīng)阻滯首選用藥。研究發(fā)現(xiàn)，外周神經(jīng)存在阿片受體，將小劑量阿片類藥物加入局麻藥中，能延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯的持續(xù)時(shí)間，增強(qiáng)神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果，延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間[4，5]。研究報(bào)道，地佐辛聯(lián)合0.375%羅哌卡因用于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，能有效提高鎮(zhèn)痛時(shí)效，這提示我們地佐辛聯(lián)合0.375%羅哌卡因用于椎旁神經(jīng)阻滯的可行性[6]。地佐辛是一種混合型阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，與芬太尼相比，有松弛消化道平滑肌的作用，減少了惡心嘔吐的發(fā)生率，并且呼吸循環(huán)抑制輕[7，8]，此外，由于其成癮性小，已成為臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛的一線阿片類鎮(zhèn)痛藥。

本研究結(jié)果表明，地佐辛聯(lián)合羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯能有效抑制開胸時(shí)的疼痛反應(yīng)，血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)。與單獨(dú)使用羅哌卡因相比較，地佐辛聯(lián)合羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯，術(shù)后30、60 min患者Ramsay評(píng)分優(yōu)于單獨(dú)使用羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯的患者；術(shù)后30、60 min患者VAS評(píng)分，地佐辛聯(lián)合羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯的患者VAS評(píng)分明顯低于單獨(dú)使用羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯的患者。地佐辛聯(lián)合羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯的患者與單獨(dú)使用羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯的患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率并無(wú)明顯差異。因此本研究結(jié)果證實(shí)，地佐辛復(fù)合羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯，能為胸外科開胸手術(shù)提供良好的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，與單獨(dú)羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)相比，術(shù)后能獲得更好的Ramsay評(píng)分及更優(yōu)的鎮(zhèn)痛效果，并且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

地佐辛聯(lián)合羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯能為開胸手術(shù)提供良好的術(shù)中鎮(zhèn)痛效果，并能提供較好的術(shù)后鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果，且不增加術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。