劉建，尹碩，向征

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科，重慶）

0 引言

內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）是針對結(jié)直腸腫瘤病變的一種很有效的手段，也逐漸在臨床開展，并取得很好療效[1,2]。ESD 是目前針對早期消化道黏膜下腫瘤推薦的治療手段之一；相較于內(nèi)鏡下圈套切除術(shù)，大腸ESD 能完成病灶整體切除，也不影響對病灶病理評估，最大限度保留大腸正常生理結(jié)構(gòu)；相較于外科手術(shù)而言，大腸ESD 有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、社會經(jīng)濟(jì)效益好、病人滿意度高等優(yōu)點(diǎn)[3,4]。國外研究指出，大腸ESD 術(shù)后3d 出院臨床路徑可以安全實(shí)施[5]。從這一背景出發(fā)，了解大腸ESD 臨床路徑有效性及安全性，為臨床行大腸ESD 提供可參考經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在本研究中，回顧了重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腸鏡室2018 年1 月至2019 年8 月內(nèi)接受行ESD 患者的數(shù)據(jù)，患者在門診完成血常規(guī)、凝血象，必要時(shí)行超聲、放大內(nèi)鏡或染色內(nèi)鏡等檢查，按照約定時(shí)間行大腸ESD 手術(shù)，觀察一段時(shí)間出院（48h 內(nèi)）的住院患者。如遇特殊情況可適當(dāng)延長，整個(gè)周期不超過7d。共85 例，有5 人未在胃腸外科病房住院、另外4 人合并同期惡性腫瘤、還有3 人因數(shù)據(jù)不完整等因素而被剔除研究。本次研究最終共納入73 人。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

按照消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南[6]，采用腸道準(zhǔn)備方案：結(jié)腸鏡檢查前4-6h，2 袋復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（68.56g/袋）（和爽，深圳萬和制藥）溶于2000ml 溫開水，攪拌均勻，每10-15min 飲用250ml，2h 內(nèi)服完?；蛘咔疤焱砩? 點(diǎn)服用一袋兌1000ml 溫?zé)崴?h 內(nèi)服完。手術(shù)當(dāng)天前4-6h，服用其余2000ml，2h 內(nèi)喝完。操作前行波士頓評分評估腸道準(zhǔn)備情況，至少為7-9 分。

抗生素：術(shù)前均不使用抗生素，根據(jù)術(shù)中情況指導(dǎo)術(shù)后用藥。

抬舉征：黏膜下注射靛胭脂/美蘭-腎上腺素-生理鹽水，如果病變黏膜可以完全與固有層分離，明顯隆起，則為抬舉征陽性。如果不能與固有肌層分離，則為抬舉征陰性，表明腫瘤組織已經(jīng)浸潤至黏膜下層甚至固有肌層，以此來判斷腫瘤浸潤深度。

1.3 手術(shù)

由2 名腸鏡醫(yī)師對患者隨機(jī)進(jìn)行手術(shù)，采用標(biāo)準(zhǔn)單通道內(nèi)窺鏡（日本東京奧林巴斯光學(xué)有限公司CV-70 電子腸鏡）執(zhí)行，根據(jù)操作者習(xí)慣是否采用透明帽輔助。在大腸ESD 中，大部分順序是首先了解病灶部位、大小、形態(tài)，確定病灶范圍（對于可疑黏膜下癌，使用放大內(nèi)鏡或窄帶成像方法，判斷腺管及病灶浸潤深度），通過后距病灶邊緣0.5cm 處進(jìn)行一圈電凝標(biāo)記，黏膜下注射美蘭+腎上腺素+生理鹽水/透明質(zhì)酸，操作過程依據(jù)情況需反復(fù)多次注射，待病變與正常黏膜分界清楚后，沿預(yù)先設(shè)定路線，切開病變周圍黏膜，一次不可全部切開，逐步對黏膜層剝離，必要時(shí)可調(diào)整患者體位便于操作。對于明顯出血點(diǎn)，采用高頻電刀或熱活檢鉗，電凝止血。對于創(chuàng)面應(yīng)用止血鉗或金屬止血夾關(guān)閉。

1.4 標(biāo)本處理

參照中國胃癌內(nèi)鏡下規(guī)范化切除的專家共識[7]，將標(biāo)本黏膜面朝上展平浸泡于4%甲醛液，并用細(xì)針固定標(biāo)本的四周，測量病變的大小。做連續(xù)切片送病理學(xué)檢查。整體切除定義為整個(gè)病變在一塊組織中切除。在顯微鏡下，R0 切除定義為在側(cè)面或垂直切除邊緣沒有腫瘤細(xì)胞，而R1 切除定義為在腫瘤細(xì)胞的側(cè)面和/或垂直切除邊緣。無法評估則定義為RX。

2 數(shù)據(jù)采集

2.1 收集病人基本信息

年齡、性別，病灶位置、大小、抬舉征、金屬夾、病理、整體切除，抗生素、止血、并發(fā)癥（出血、穿孔、腹痛）、短期隨訪。

2.2 數(shù)據(jù)處理

范圍、連續(xù)性變量采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均使用IBM SPSS 22.0 版進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用單因素方差分析，計(jì)量資料選擇卡方檢驗(yàn)、Fisher精確檢驗(yàn)或R×C 表格檢驗(yàn)，P＜0.05 認(rèn)為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將單因素分析P＜0.05 結(jié)果納入多元Logistics 回歸分析。

3 結(jié)果

從2018 年1 月至2019 年8 月，腸鏡室-胃腸外科一共完成73例大腸ESD手術(shù)。整個(gè)研究路徑入組患者有59人（80.8%）。第1d 出院的有44 人（60.3%），第2d 出院的有15 人（20.5%），第3d 或以上出院的有14 人（19.2%）。大腸ESD 手術(shù)成功切除率達(dá)到98.6%（72/73），治愈率達(dá)到84.9%（62/73）。平均術(shù)后觀察時(shí)間為（1.77±1.27）d（1-7d），平均年齡為（59.58±11.95）歲（26-81 歲），平均腫瘤大小為（27.64±19.77）mm（3-90mm）。

其中出現(xiàn)穿孔1 例（1.4%），穿孔位于升結(jié)腸，患者行急診內(nèi)鏡下金屬夾閉合，立即住院予以抗感染、營養(yǎng)支持、止血等保守治療，7d 后好轉(zhuǎn)出院。術(shù)中出血1 例（1.4%），內(nèi)鏡下考慮病灶邊緣血管出血，予以電凝+止血夾處理，同時(shí)輸血、抗感染治療4d 后出院。術(shù)后24h 內(nèi)出現(xiàn)血便1 例（1.4%），考慮陳舊性出血，予以凝血酶、抗感染治療，4d 后好轉(zhuǎn)出院。4 例（5.5%）患者發(fā)生腹痛、發(fā)熱（最高體溫39℃），經(jīng)過抗感染、營養(yǎng)支持等治療好轉(zhuǎn)。30d 非計(jì)劃再入院患者人數(shù)為0；2 例（2.7%）患者因病檢提示黏膜肌層浸潤，計(jì)劃再入院行根治性手術(shù)，術(shù)后病檢提示未找到殘留腫瘤細(xì)胞，淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移。30d 內(nèi)所有患者均未發(fā)現(xiàn)延遲性出血或穿孔，也無非計(jì)劃再入院與死亡患者。

為進(jìn)一步研究影響此路徑患者住院天數(shù)的因素，按照術(shù)后住院天數(shù)長短分為第1、2、3（3d 及以上）組。運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析得到術(shù)后3d 及以上出院患者組相較于術(shù)后1d 或2d 內(nèi)出院組，單因素分析得出在不同病灶大小、是否R0 切除各組差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。同時(shí)不同住院時(shí)間長短所需要的抗感染及止血治療比例不同。其余性別、年齡、抬舉征、金屬夾等差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。將病灶大小、是否R0 切除納入多因素回歸分析，得出病灶大小是影響患者住院時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

對住院天數(shù)超過48h 的14 名患者進(jìn)行原因分析，可以看出住院時(shí)間延長原因是由不良事件發(fā)生（57.1%）、社會因素（28.6%）以及自身疾?。?4.3%）造成，結(jié)果如表1。

表1 14 例患者3d 及其以上出院原因

4 討論

首先，在這項(xiàng)研究中表明行大腸ESD 臨床路徑3d 出院安全有效，以及通過分析患者在不同住院天數(shù)的特征因素，發(fā)現(xiàn)若除外不良事件影響，病灶直徑大小與是否R0 切除是延長住院天數(shù)的因素。而經(jīng)過多元Logistics 回歸分析，得出病灶大小是延長住院天數(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

行大腸ESD 過程中不良事件發(fā)生也需要著重考慮。其中穿孔或出血是行大腸ESD 術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，相較于術(shù)后電凝綜合征較為罕見。一項(xiàng)研究分析其原因指出當(dāng)腫瘤直徑≥40mm，其術(shù)后電凝綜合征風(fēng)險(xiǎn)增加[8]。而一項(xiàng)隨機(jī)研究說明預(yù)防性使用抗生素，可以減少大腸ESD 術(shù)后電凝綜合征發(fā)生[9]。

另一些研究者認(rèn)為金屬夾關(guān)閉創(chuàng)面可以降低不良事件發(fā)生率，同時(shí)未增加患者整體花費(fèi)，從而可能縮短住院天數(shù)[10]。但沒能直接證明使用金屬夾與住院天數(shù)之間的關(guān)系，這可能是因?yàn)楸狙芯枯^高的金屬夾使用率，掩蓋了真實(shí)情況。

本次研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)大部分患者在此路徑下行大腸ESD術(shù)后觀察48h 即可出院，其中相當(dāng)一部分（74.6%）甚至在24h 內(nèi)出院，在其住院期間未觀察到任何不良事件。對此國外有研究證實(shí)，對于簡單的大腸ESD 可在一定條件下將住院時(shí)間進(jìn)一步縮短至1d，并納入日間手術(shù)管理[11]。

總之，本研究結(jié)果證實(shí)大腸ESD 術(shù)后臨床路徑有效性及安全性，腫瘤直徑是影響患者住院天數(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，所有不良事件均通過內(nèi)鏡治療和保守治療可以處理。為了縮短住院天數(shù)，不良事件需要減少，同時(shí)需要避免因社會原因?qū)е碌牟±龜?shù)增加，但更應(yīng)始終牢記將患者安全放在第一位，而不是縮短住院時(shí)間[12]。