文| 劉 毅

前言

醫(yī)療收入是公立醫(yī)院收入的主要來源，財政補助收入占比相對較少，而在一般事業(yè)單位中財政補助收入中占比較高。因此，公立醫(yī)院在實際運營中受市場影響較大，對市場依賴度較高，財務管理要求高。因事業(yè)收入是公立醫(yī)院的主要收入，在運營過程中公立醫(yī)院必然強調(diào)運營效率及成本控制，確?？沙掷m(xù)性經(jīng)營，顯而易見，公立醫(yī)院對財務管理較一般事業(yè)單位的要求更高。為了適應權(quán)責發(fā)生制政府綜合財務報告制度改革需要，規(guī)范行政事業(yè)單位會計核算，提高會計信息質(zhì)量，政府出臺了一系列規(guī)范性文件。如，2015年10月23日，財政部印發(fā)了《政府會計準則——基本準則》，2016年7月6日根據(jù)《基本準則》陸續(xù)制定發(fā)布了存貨、投資、固定資產(chǎn)和無形資產(chǎn)四項具體準則，2017年10月24日財政部制定了《政府會計制度——行政事業(yè)單位會計科目和報表》，自2019年1月1日起施行，并鼓勵行政事業(yè)單位提前執(zhí)行。

醫(yī)院財務管理現(xiàn)狀

醫(yī)院財會管理水平有待提升

由于歷史原因，醫(yī)院財務人員一部分是由收費處或其他科室轉(zhuǎn)到財會崗位，專業(yè)技能不強，綜合能力參差不齊。同時，醫(yī)療業(yè)務不斷發(fā)展，但醫(yī)院管理者的財務管理觀念滯后，財會人員配備不足,大部分工作內(nèi)容仍囿于日常記賬和統(tǒng)計上報財務資料，難以發(fā)揮財務監(jiān)管和控制的作用。

醫(yī)院對預算管理重視不足

部分醫(yī)院管理者習慣傳統(tǒng)的財務管理模式，對醫(yī)院預算管理仍然停留在傳統(tǒng)意義上的業(yè)務收支管理，受上級部門控費指標要求，對涉及醫(yī)療業(yè)務的財務指標更加重視。而醫(yī)院基層員工普遍認為預算工作與醫(yī)療業(yè)務關(guān)系不大，對預算管理的參與度不高。

會計核算存在不足

部分醫(yī)院仍然存在會計制度執(zhí)行不到位、資產(chǎn)管理不規(guī)范的情況；成本核算水平較低，還未能做到成本控制。公立醫(yī)院強調(diào)公益性，弱化了醫(yī)院的市場競爭意識，使得醫(yī)院管理者不太重視成本管理。

醫(yī)院財務信息化滯后

醫(yī)院目前人、財、物和醫(yī)療業(yè)務都有各自的軟件系統(tǒng)，但彼此關(guān)聯(lián)性較差，基礎(chǔ)信息口徑不一致，數(shù)據(jù)準確性低，信息傳遞不及時，效率較低。財務系統(tǒng)大都停留在獨立的記賬、核算模式，財務會計未能發(fā)揮控制與調(diào)節(jié)的作用。藥品、耗材和固定資產(chǎn)等系統(tǒng)未能與財務系統(tǒng)對接，實物賬與財務賬分離，管理成本較高。

政府會計制度改革對公立醫(yī)院財務管理的影響

單位會計核算形式的變化

本次政府會計制度改革最大的創(chuàng)新點在于“平行記賬”的核算形式，即單位會計核算應當具備財務會計與預算會計雙重功能，實現(xiàn)財務會計與預算會計適度分離并相互銜接，全面、清晰反映單位財務信息和預算執(zhí)行信息。單位財務會計核算實行權(quán)責發(fā)生制；單位預算會計核算實行收付實現(xiàn)制，國務院另有規(guī)定的，依照其規(guī)定。單位對于納入部門預算管理的現(xiàn)金收支業(yè)務，在采用財務會計核算的同時應當進行預算會計核算；對于其他業(yè)務，僅需進行財務會計核算。

公立醫(yī)院作為具有公益性質(zhì)的事業(yè)單位，納入預算管理，具有資金規(guī)模大，業(yè)務活動復雜等特點，相較與其他政府部門，公立醫(yī)院財務會計核算更適用于權(quán)責發(fā)生制。在賬務處理上，以固定資產(chǎn)折舊為例，原來的《醫(yī)院會計制度》中采用“待沖基金”科目核算公立醫(yī)院使用財政補助、科教項目收入構(gòu)建固定資產(chǎn)、無形資產(chǎn)或購買藥品、衛(wèi)生材料等物資所形成的，留待計提資產(chǎn)折舊、攤銷或領(lǐng)用發(fā)出庫存物資時予以沖減的基金?！按龥_基金”的做法使公立醫(yī)院會計不是完全的權(quán)責發(fā)生制，存在弊端，主要就是使用財政補助、科教項目收入購置的固定資產(chǎn)、無形資產(chǎn)等所創(chuàng)造的收入全都歸入醫(yī)療收入，但是這部分資產(chǎn)的累計折舊不計入當期醫(yī)療業(yè)務成本，而是沖減“待沖基金”，收入與支出不完全配比，無法反映真實的醫(yī)療業(yè)務成本情況。而且不同規(guī)模、等級的公立醫(yī)院，享受的政府財政補助政策不同，公立醫(yī)院之間的成本也就不具有可比性?！墩畷嬛贫取废噍^于《醫(yī)院會計制度》將財政補助從財務會計中剝離，由預算會計按照收付實現(xiàn)制來核算，固定資產(chǎn)所提折舊按用途全額計入全額當期費用或相關(guān)資產(chǎn)成本，更能客觀反映醫(yī)療業(yè)務成本，醫(yī)院財務會計實現(xiàn)完全的權(quán)責發(fā)生制。

會計要素及科目的變化

《醫(yī)院會計制度》規(guī)定“醫(yī)院會計要素包括資產(chǎn)、負債、凈資產(chǎn)、收入和費用”五要素?！墩畷嬛贫取緶蕜t》則是“3+5要素”即為政府預算會計要素包括預算收入、預算支出與預算結(jié)余，政府財務會計要素包括資產(chǎn)、負債、凈資產(chǎn)、收入和費用。與現(xiàn)行《醫(yī)院會計制度》相比，此次《政府會計制度》中，財務會計類科目設(shè)置，資產(chǎn)類取消了帶有醫(yī)院特質(zhì)的“應收在院病人醫(yī)療款”、“應收醫(yī)療款”統(tǒng)稱為“應收賬款”，增加了“應收利息”、“研發(fā)支出”等。負債類科目設(shè)置取消“應付社會保障費”、“應付福利費”，增加了“應交增值稅”、“應付利息”、“預計負債”等。凈資產(chǎn)類科目設(shè)置中取消了“事業(yè)基金”、“待沖基金”、“財政補助結(jié)轉(zhuǎn)（余）”、“科教項目結(jié)轉(zhuǎn)（余）”放入預算會計體系中核算，增加了“累計盈余”、“權(quán)益法調(diào)整”、“本期盈余”、“本年盈余分配”、“無償調(diào)撥凈資產(chǎn)”、“以前年度盈余調(diào)整”。收入類科目設(shè)置中取消“醫(yī)療收入”、“科教項目收入”，新增“事業(yè)收入”、“上級補助收入”、“非同級財政撥款收入”等科目，并提升了“其他收入”中“捐贈收入”、“利息收入”等科目級次。費用類科目設(shè)置取消“醫(yī)療業(yè)務成本”、“財政項目補助支出”和“科教項目支出”增設(shè)了“業(yè)務活動費用”、“單位管理費用”和“經(jīng)營費用”。

《政府會計制度》的改革主要體現(xiàn)在預算會計類科目設(shè)置。在政府預算會計子系統(tǒng)下，公立醫(yī)院要實行全面預算，主要變化有：1.將“醫(yī)療收入”、“科教項目收入”并入“事業(yè)預算收入”。2.將“醫(yī)療業(yè)務成本”、“管理費用”、“財政項目補助支出”、“科教項目支出”并入“事業(yè)支出”。3.將“科教項目結(jié)轉(zhuǎn)（余）”并入“非財政撥款結(jié)轉(zhuǎn)/非財政撥款結(jié)余”。4.新增“其他結(jié)余/經(jīng)營結(jié)余”及“非財政撥款結(jié)余分配”

財務報告的變化

現(xiàn)行的《醫(yī)院會計制度》規(guī)定公立醫(yī)院財務報告由會計報表、會計報表附注和財務情況說明書組成。其中會計報表包括資產(chǎn)負債表、收入費用總表、現(xiàn)金流量表、財政補助收支情況表4張主表，以及作為收入費用總表附表的醫(yī)療收入費用明細表?！墩畷嬛贫取芬?guī)定“政府會計主體應當編制決算報告和財務報告”。政府決算報告包括決算報表和其他應當在決算報告中反映的相關(guān)信息和資料。政府財務報告包括財務報表和其他應當在財務報告中披露的相關(guān)信息和資料。財務報表包括會計報表和附注，其中會計報表至少應當包括資產(chǎn)負債表、收入費用表和現(xiàn)金流量表。政府會計主體應當根據(jù)相關(guān)規(guī)定編制合并財務報表。與現(xiàn)行的醫(yī)院會計制度相比增加了決算報表和合并財務報表。

新制度下醫(yī)院財務管理應對措施

繼續(xù)加強新政府會計制度相關(guān)培訓

雖然新政府會計制度在正式實施前各行政事業(yè)單位都進行過相關(guān)培訓，但沒有進行實操，要根據(jù)實際工作過程中出現(xiàn)的問題不斷區(qū)分、掌握和領(lǐng)會新制度內(nèi)涵，才能更好地做好賬務處理。八要素、平行記賬、雙基礎(chǔ)和兩套報表將成為醫(yī)院會計核算新的日常工作思維。按平行記賬要求，對于納入部門預算管理的現(xiàn)金收支業(yè)務，在進行財務會計核算的同時也應當進行預算會計核算。新政府會計制度實施后，需要財務人員既要掌握財務會計知識，又要熟悉預算會計知識，而以往的財務會計和預算會計是由不同的財務人員進行核算，因而對財務人員的知識面和素質(zhì)提出更高的要求，這就需要不斷進行培訓，以滿足新政府會計制度的核算要求，提高醫(yī)院的財務核算水平。

加強財務信息化建設(shè)

互聯(lián)網(wǎng)+時代的到來，現(xiàn)代信息技術(shù)已廣泛應用于各行各業(yè)。隨著《政府會計制度》的實施，醫(yī)院會計信息化顯得越來越重要?！墩畷嬛贫取芬笤谕粫嫼怂阆到y(tǒng)中實現(xiàn)財務會計和預算會計雙功能，這和以前的財務會計核算系統(tǒng)不同，核算系統(tǒng)要包括會計核算、成本核算和預算核算等，財務人員不能停留在以前核算思路，賬務處理要更加細化。醫(yī)院要加強財務信息化建設(shè)，打通財務信息和醫(yī)院的其他業(yè)務系統(tǒng)的連接，比如HIS系統(tǒng)、物資耗材系統(tǒng)、HRP系統(tǒng)和績效系統(tǒng)等，使得各系統(tǒng)的數(shù)據(jù)有效對接，實現(xiàn)資源共享，減少工作量和出錯概率。會計信息化系統(tǒng)要考慮后期大數(shù)據(jù)監(jiān)管需求，預留數(shù)據(jù)端口，便于匯總各種業(yè)務數(shù)據(jù)，提高財務管理決策能力。

加強業(yè)財融合，提高財務管理水平

醫(yī)院實施《政府會計制度》后，財務核算更加細化，這就要求財務人員對醫(yī)療業(yè)務要去了解和掌握，多和業(yè)務科室、醫(yī)生護士進行溝通交流。業(yè)財融合的實現(xiàn)，需要財務、業(yè)務、信息技術(shù)相互配合。大數(shù)據(jù)時代下財務人員要把枯燥的財務數(shù)字變成數(shù)據(jù)，然后把數(shù)據(jù)變成信息，財務信息才是醫(yī)院管理者最需要的；財務人員要加強溝通，將會計語言轉(zhuǎn)換，以便于和臨床業(yè)務部門的醫(yī)生護士溝通。財務人員的工作不只是事后核算和監(jiān)督，要利用自身財務專業(yè)知識對醫(yī)療業(yè)務進行事前預測，評價醫(yī)療業(yè)務活動績效，并把這些重要信息反饋到臨床業(yè)務人員，從而為其業(yè)務開展提供參考，扮演策略咨詢的角色，提高醫(yī)院的財務管理水平。

規(guī)范公立醫(yī)院基礎(chǔ)會計工作，推進財務預算管理體系建設(shè)

公立醫(yī)院應該根據(jù)《政府會計制度》與《醫(yī)院會計制度》在會計要素與會計明細科目設(shè)置上的區(qū)別，梳理出新舊制度之間科目轉(zhuǎn)換對照表，根據(jù)財務會計、預算會計核算的要求，轉(zhuǎn)換各會計科目的上期期末余額，設(shè)置新制度的期初余額，并做好轉(zhuǎn)換底稿記錄。并且仔細核對末級會計科目的期末余額（若有輔助核算，需按部門、項目等分別進行核對），并按新制度下的輔助核算設(shè)置情況進行會計科目轉(zhuǎn)換，確保過渡后的新會計科目余額準確無誤。公立醫(yī)院的財務預算管理工作薄弱，公立醫(yī)院預算管理更多的是為了財政撥款的需要，是為了預算而預算。而且公立醫(yī)院原來的基本支出預算是不包括專用設(shè)備采購等固定資產(chǎn)購置預算，與行政單位的預算編制規(guī)則不同，導致財政預算口徑不一致?！墩畷嬛贫取返膶嵤┦沟貌煌男姓聵I(yè)單位會計數(shù)據(jù)信息可比，同時強化了預算會計工作。此次的新舊制度銜接，推動公立醫(yī)院財務預算管理體系的建設(shè)，公立醫(yī)院必須提高預算編制質(zhì)量，強化預算執(zhí)行與控制意識，完整披露預算信息，滿足國家財政管理、分配中央財政資金的需要。

結(jié)語

綜上所述，政府會計制度改革作為我國進一步深化醫(yī)療改革的一項重要舉措，對于我國醫(yī)院財務管理有著重大影響。在制度上，政府會計制度改革，為醫(yī)院財務管理改革提供了機遇和前提，讓改革醫(yī)院財務管理制度有可能并且有據(jù)可依；在思想上，政府會計制度改革帶來了當前國際上先進的財務管理理念和思想，有助于提高醫(yī)院財務管理人員的財務管理理念和思想水平。醫(yī)院財務管理順勢進行改革，適應了當前市場經(jīng)濟發(fā)展的趨勢，有助于大力提高醫(yī)院發(fā)揮為人民提供醫(yī)療服務的社會職能水平。