蘇可，趙勁波，張長(zhǎng)江，袁程，李元紅★

(1.湖北民族大學(xué)，湖北 恩施；2.湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院內(nèi)科心血管病中心，湖北 恩施；3.武漢大學(xué)中南醫(yī)院婦瘤科，湖北 武漢）

0 引言

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是指在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，冠狀動(dòng)脈被血栓完全阻塞，心肌細(xì)胞長(zhǎng)時(shí)間缺血缺氧壞死，出現(xiàn)劇烈胸痛等臨床癥狀，并伴心電圖的ST-T 段動(dòng)態(tài)演變過程[1,2]。再灌注治療是指快速開通罪犯血管，恢復(fù)心肌的血流供應(yīng)，平衡心肌的需氧與供氧，挽救瀕死心肌，提高生活水平，降低死亡率，減輕患者家屬及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

隨著現(xiàn)代會(huì)工業(yè)化進(jìn)程加快，人們的生活方式的改變，STEMI的發(fā)病率及死亡率呈上升趨勢(shì)，且呈年輕化發(fā)展[3]。據(jù)世界銀行估計(jì)[4]，我國(guó)心肌梗死的患病率仍處于上升趨勢(shì)，到2030 年患病人數(shù)可達(dá)2263 萬。因此，我們根據(jù)不同地區(qū)的實(shí)際情況積極尋找最佳的再灌注治療策略，盡量使每一個(gè)心肌梗死患者能早期開通梗死相關(guān)血管，減少死亡率，改善患者心功能及預(yù)后。

1 急性ST 段抬高型心肌梗死再灌注治療的必要性

STEMI 患者心肌梗死面積和預(yù)后的關(guān)鍵取決于心肌總?cè)毖獣r(shí)間，因此不論是靜脈藥物溶栓，還是急診PCI，最重要的是早期、快速、完全、持續(xù)的血運(yùn)重建[5]。當(dāng)冠狀動(dòng)脈閉塞時(shí)間達(dá)到20 分鐘，開始從心內(nèi)膜向心外膜呈進(jìn)行性損害甚至壞死；當(dāng)閉塞時(shí)間達(dá)40分鐘時(shí)，梗死相關(guān)血管對(duì)應(yīng)的心肌區(qū)域的壞死面積達(dá)心肌總面積的30%；閉塞3 小時(shí)，梗死相關(guān)血管對(duì)應(yīng)的心肌區(qū)域壞死面積達(dá)心肌總面積50%；閉塞6 小時(shí)，壞死面積達(dá)總面積的70%；超過24小時(shí)，梗死面積將達(dá)到80%。因此對(duì)于心肌梗死患者來說，應(yīng)盡量減少院前救治時(shí)間。心肌纖維化在心肌細(xì)胞壞死后產(chǎn)生，是心室重構(gòu)，心室擴(kuò)大，心功能降低及心電不穩(wěn)定等形成的基礎(chǔ)，最終可能出現(xiàn)心力衰竭、惡性心律失常甚至猝死等危及生命的情況。多項(xiàng)研究證實(shí)[6]再灌注治療的療效與接受再灌注治療的時(shí)間有明顯相關(guān)性，呈線性關(guān)系，治療時(shí)間越早，治療效果越好目前認(rèn)為出現(xiàn)癥狀后的2-3 小時(shí)被認(rèn)為是最佳的再灌注治療時(shí)間。一項(xiàng)隨訪研究顯示[7]，PCI 每延遲1 小時(shí)，STEMI 患者的死亡率顯著上升。因此應(yīng)優(yōu)化再灌注治療的診療策略，盡早使每一位STEMI 患者得到有效的再灌注治療。

2 我國(guó)心血管疾病的流行病學(xué)與再灌注治療現(xiàn)狀

《2018 年我國(guó)心血管病報(bào)告》指出，我國(guó)心血管疾病的死亡率目前仍位于居民死亡構(gòu)成的首位，嚴(yán)重危害人類健康，其發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。在心血管疾病的患病率研究發(fā)現(xiàn)，60 歲以前男性遠(yuǎn)高于女性，60 歲以后女性的患病率明顯升高，這種結(jié)果被認(rèn)為可能與雌激素對(duì)心血管系統(tǒng)的保護(hù)作用有關(guān)[8]。

雖然目前再灌注治療的普及與應(yīng)用，但總體來說我國(guó)STEMI患者的死亡率仍呈上升趨勢(shì)[3]。STEMI 仍是我國(guó)的主要健康問題。在治療方面，PCI 增長(zhǎng)的同時(shí)，溶栓的病例卻在減少，導(dǎo)致總體再灌注治療率無明顯增加。據(jù)ChinaPEACE 統(tǒng)計(jì)，我國(guó)STEMI 患者的總體再灌注治療率僅為53.9%-55.2%。在我國(guó)，大多數(shù)STEMI患者因各種原因錯(cuò)過了再灌注治療的最佳時(shí)間窗，影響再灌注治療的療效，影響STEMI 患者的預(yù)后及增加死亡率[9]。目前存在的問題包括：一是仍存在大部分人的健康意識(shí)薄弱，不能正確的認(rèn)識(shí)STEMI，未予以重視；二是基層醫(yī)院沒有實(shí)施PCI 的能力；三是基層醫(yī)院的急診轉(zhuǎn)運(yùn)能力有限，不能在指南規(guī)定的時(shí)間內(nèi)將STEMI患者轉(zhuǎn)入PCI 醫(yī)院。所以，再灌注治療策略的選擇極為重要。

3 再灌注治療策略時(shí)機(jī)的選擇與策略

3.1 靜脈溶栓

靜脈溶栓具有快速簡(jiǎn)便、易操作、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)，是基層醫(yī)院再灌注治療的主要治療手段[10]。靜脈藥物溶栓可在鄉(xiāng)村、120、急診室進(jìn)行，有條件者可選擇院前溶栓。一旦確診STEMI，若無PCI 條件，應(yīng)立即考慮靜脈藥物溶栓[11]。STEMI 主要病理基礎(chǔ)是血栓形成堵塞冠脈。溶栓藥物的作用是纖溶酶原激活劑激活血栓中的纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶從而溶解血栓。從而實(shí)現(xiàn)梗死相關(guān)血管再通，挽救瀕死心肌，縮小梗死面積，改善心功能。急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者早期實(shí)施溶栓治療可減少早期病死率的20%-50%。

現(xiàn)已用于臨床的溶栓藥分為三代，第一代溶栓藥物為非特異性藥物，包括鏈激酶和尿激酶。鏈激酶是最早應(yīng)用于治療急性心肌梗死的溶栓藥物，但因其抗原性和損害肝臟，限制了在臨床上的應(yīng)用。尿激酶為非特異性溶栓藥物，因其價(jià)格低廉現(xiàn)仍在臨床上廣泛應(yīng)用，目前仍是臨床常用溶栓藥物，但應(yīng)注意出血（特別是腦出血）、主動(dòng)脈夾層等并發(fā)癥。第二代溶栓藥具有特異性，可特異性地激活與血栓結(jié)合的纖溶酶原，如阿普替酶。阿替普酶在治療急性心肌梗死中溶解血栓速度快，尚未發(fā)現(xiàn)明顯副作用，但其半衰期為5min 左右，因此為維持藥物濃度，需持續(xù)大劑量使用。第三代溶栓藥物如瑞替普酶，是組織型的變異體，為特異性溶栓藥物，其冠脈開通率高、半衰期長(zhǎng)、便捷，臨床應(yīng)用價(jià)值較高[12]，但因其價(jià)格昂貴限制了臨床應(yīng)用。常用溶栓藥物用法用量見表1。

表1 不同溶栓藥物的比較

當(dāng)AMI 患者合并心臟驟停時(shí)，應(yīng)在心肺復(fù)蘇后積極選擇溶栓治療。根據(jù)資料統(tǒng)計(jì)[13]，超過50% 的心臟驟?；颊呤且?yàn)锳MI或者是大面積肺動(dòng)脈栓塞所致，因此當(dāng)AMI 合并心臟驟停時(shí)，應(yīng)在心肺復(fù)蘇的同時(shí)盡早行藥物溶栓治療。Bottiger 等人的臨床研究支持AMI 患者合并心臟驟停時(shí)積極藥物溶栓治療。李欣[14]、張曉麗[15]等人進(jìn)行的相關(guān)Meta 分析指出：雖然藥物溶栓增加了AMI 患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，但是未增加最終的死亡率。

研究顯示[16]，STEMI 患者在發(fā)病2h 內(nèi)進(jìn)行溶栓治療的效果與直接PCI 基本相似，且死亡率及嚴(yán)重出血事件的發(fā)生率均低于直接PCI。因此當(dāng)無條件進(jìn)行直接PCI 時(shí)，在嚴(yán)格把握溶栓的適應(yīng)癥和禁忌癥的基礎(chǔ)上，應(yīng)積極選擇藥物溶栓，并注意觀察出血等并發(fā)癥。

3.2 直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）

PCI 是指利用心導(dǎo)管技術(shù)迅速解除冠狀動(dòng)脈的狹窄，恢復(fù)心肌血流的方法。從上個(gè)世紀(jì)90 年代進(jìn)入PCI 時(shí)代以來，PCI 技術(shù)高速發(fā)展，成為STEMI 再灌注治療的主要手段，其包括直接PCI、補(bǔ)救PCI、擇期PCI 等。

直接PCI 具明顯優(yōu)勢(shì)，因其對(duì)罪犯血管開通率高，死亡率低，再梗死率低及腦血管事件發(fā)生率低等，被認(rèn)為是STEMI 患者的最佳治療方式[17]。研究顯示，直接PCI 優(yōu)于藥物溶栓治療[18]。影響STEMI 再灌注治療療效的關(guān)鍵是減少時(shí)間延誤，即縮短FMC 至PCI 的時(shí)間。STEMI 管理指南指出[19]，當(dāng)STEMI 患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間＜120 分鐘時(shí)，原則上選擇行直接PCI；當(dāng)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間超過120 分鐘，則推薦選擇早期藥物溶栓，再轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI 醫(yī)院行溶栓后常規(guī)PCI。

AMI 患者合并嚴(yán)重心力衰竭或心源性休克時(shí)，也是推薦患者接受直接PCI 治療。對(duì)于AMI 合并心臟驟停的患者，即使傳統(tǒng)的心肺復(fù)蘇恢復(fù)患者的自主循環(huán)后，PCI 介入操作可能會(huì)再次導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)變化易反復(fù)發(fā)生心臟驟停，因此目前對(duì)于傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇成功后能否行PCI 寫入治療尚無統(tǒng)一說法。但若有體外膜肺（ECMO）的支持下，實(shí)施PCI 介入的治療效果較為理想[20]。雖然恩施州尚未開展體外膜肺聯(lián)合直接PCI 搶救AMI 后心臟驟停的治療病例，但恩施州地區(qū)已開展ECMO 這一技術(shù)，為AMI 合并心臟驟停的患者提供新的治療方式。

雖然直接PCI 作為STEMI 患者的首選，但因?yàn)榛鶎俞t(yī)院無PCI 資質(zhì)及條件及時(shí)限等因素，絕大部分患者無法接受直接PCI治療。同時(shí)也要注意直接PCI 存在的并發(fā)癥，比如包括術(shù)后再狹窄、心肌再梗死、無復(fù)流、再灌注心律失常、出血等。

3.3 靜脈溶栓后轉(zhuǎn)診行早期PCI（early transfer PCI after intravenous thrombolysis，EPCI）

當(dāng)STEMI 患者處于無PCI 醫(yī)院環(huán)境，且在首次醫(yī)療接觸（first medical contact，F(xiàn)MC）后經(jīng)評(píng)估在120 分鐘內(nèi)無法轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI 醫(yī)院時(shí)，確定患者無溶栓禁忌癥，應(yīng)在FMC 30 分鐘內(nèi)選擇即刻溶栓[21]。溶栓后應(yīng)密切關(guān)注心電圖的變化和心肌損傷標(biāo)志物來判斷溶栓效果，且溶栓后應(yīng)立即轉(zhuǎn)運(yùn)至有PCI 資質(zhì)的醫(yī)院，應(yīng)在溶栓后3-24 小時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影評(píng)估溶栓效果以及進(jìn)一步評(píng)價(jià)罪犯血管情況，必要是行常規(guī)PCI 治療；若溶栓失敗應(yīng)行挽救性PCI 處理梗死相關(guān)血管進(jìn)行血運(yùn)重建[22]。溶栓后PCI 可以持久充分的地開通冠狀動(dòng)脈、恢復(fù)TIMI3 級(jí)血流。

EPCI 是將時(shí)效性和有效率結(jié)合起來的再灌注治療方式，已被國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)及指南[23]認(rèn)可，更是符合我國(guó)國(guó)情的再灌注治療方式。李志榮等[24]對(duì)瑞替普酶溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI 治療STEMI 與直接PCI 的治療效果進(jìn)行分析顯示，溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI 治療AMI的臨床療效、安全性和近期預(yù)后與直接PCI 相似。王慶等[25]對(duì)急性ST 段抬高型心肌梗死不同再灌注治療策略的療效進(jìn)行比較證實(shí)，溶栓后早期行PCI（EPCI）在一定程度上改善STEMI 患者術(shù)后血流情況，且未出現(xiàn)出血風(fēng)險(xiǎn)增加。RLY-MYO-I 研究[26]是一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果表明溶栓后介入的療效和安全性與直接PCI 相似，且溶栓后介入治療較直接PCI 在早期心外膜和心肌再灌注方面更有利。另有研究顯示[27]，溶栓后早期PCI 患者30 天的出血風(fēng)險(xiǎn)與直接PCI 相當(dāng)；Fast-MI 注冊(cè)研究[28]，溶栓后PCI 患者的5 年生存率與直接PCI 相當(dāng)。EPCI 被認(rèn)為是溶栓治療的早期再灌注和PCI 的穩(wěn)定再灌注的結(jié)合體。STEMI 患者在行藥物溶栓后應(yīng)盡快轉(zhuǎn)入PCI 醫(yī)院，行EPCI 治療，以最大限度的挽救瀕死心肌，防止左室重構(gòu)，保護(hù)心功能。

3.4 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypassgrafting, CABG）

CABG 即冠脈搭橋術(shù)，是指用移植的血管代替梗阻的冠狀動(dòng)脈，以恢復(fù)心肌血供。CABG 是STEMI 患者再灌注治療的一種手段，雖恢復(fù)冠脈血流灌注，降低病死率，但因其手術(shù)創(chuàng)傷大、操作難度大、需特殊的設(shè)備等，不推薦為常規(guī)的治療手段，常作為直接PCI 失敗的補(bǔ)救措施。雖然有部分學(xué)者認(rèn)為在STEMI 后12 小時(shí)內(nèi)行CABG 有較好的結(jié)果，但罪犯血管重建的時(shí)間目前仍存在很大爭(zhēng)議。

4 小結(jié)

總之，當(dāng)一旦確診為STEMI，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒行再灌注治療，有條件者首選直接PCI；PCI 失敗應(yīng)選擇CABG 外科手術(shù)治療；無PCI條件者積極選擇靜脈藥物溶栓，并推薦藥物溶栓后早期PCI 治療（EPCI）。我國(guó)人口眾多，經(jīng)濟(jì)、地理?xiàng)l件、醫(yī)療資源等均存在很大差異，對(duì)STEMI 患者來說，應(yīng)因時(shí)、因地、因條件選擇最佳且有效的再灌注治療方式，利用有限的醫(yī)療資源獲取最大的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)利益，盡早實(shí)現(xiàn)血流再灌注，最大限度挽救瀕死心肌，改善心功能和預(yù)后，提升患者及家屬的幸福感與獲得感。