李婷婷，宦燕，于靚靚，顧偉偉

（鹽城市第一人民醫(yī)院急診科，江蘇 鹽城）

0 引言

創(chuàng)傷性休克（Traumatic Shock）是指由于機(jī)體遭受劇烈的暴力打擊，導(dǎo)致重要臟器損傷、嚴(yán)重出血，使有效循環(huán)血量減少、細(xì)胞組織缺氧，從而進(jìn)一步導(dǎo)致的多臟器功能不全或衰竭的一種機(jī)體代償失調(diào)綜合征[1]，據(jù)統(tǒng)計(jì)由創(chuàng)傷引起的全球死亡率高達(dá)10%，同時(shí)其也是導(dǎo)致全球四十歲以下人群死亡的首要原因[2]。創(chuàng)傷性休克多在患者傷后1～2 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，若對(duì)于此類患者的休克癥狀沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取有效的急救措施進(jìn)行控制和治療，則將進(jìn)一步危害患者的生命安全。我科針對(duì)創(chuàng)傷性休克患者采用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)，取得了一定的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入的患者均為我院急診科聯(lián)合120 急救中心于2018 年7 月至2019 年6 月收治的創(chuàng)傷性休克患者，共計(jì)86 例，將2018 年7 月至12 月收治的43 創(chuàng)傷性休克患者病歷資料進(jìn)行回顧性分析作為對(duì)照組，將2019 年1 月至2019 年6 月收治的43例創(chuàng)傷性休克患者作為觀察組。其中男49 例，女37 例，最大年齡70 歲，最小年齡21 歲，平均（33.60±5.72）歲，所有患者均于受傷后30～150min 內(nèi)來(lái)院救治。受傷原因：34 例為交通意外傷，19 例為高空墜落傷，10 例為重物砸傷，23 例為其他原因。休克指數(shù)：1.0～1.4 者28 例，1.5～2.0 者35 例，＞2.0 者23 例。所 有 患 者均進(jìn)行急診手術(shù)治療。兩組患者在性別、年齡、就診時(shí)間、致傷原因及病情輕重程度等一般資料方面的差異進(jìn)行比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

遵循“生命至上，保護(hù)功能其次，先重后輕，先急后緩”的原則對(duì)患者進(jìn)行急救處理。對(duì)照組按照醫(yī)囑施行常規(guī)急救護(hù)理，主要包括呼吸道管理、開(kāi)放有效靜脈通路、遵醫(yī)囑用藥、心電監(jiān)護(hù)及觀察病情變化和積極做好術(shù)前準(zhǔn)備工作等。觀察組在常規(guī)護(hù)理措施基礎(chǔ)上進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性干預(yù)，主要包括以下幾個(gè)方面的措施：

救治團(tuán)隊(duì)的建立及精細(xì)化管理：建立一支專業(yè)多能的急診外科團(tuán)隊(duì)，每一名醫(yī)護(hù)人員角色分工、職責(zé)內(nèi)容及患者身旁的站位都細(xì)致而清晰，能夠快而有序的執(zhí)行醫(yī)囑套餐，有效的維持了多個(gè)傷員時(shí)醫(yī)療環(huán)境的井然有序，為挽救患者的生命贏得了寶貴時(shí)間[3]。

體位護(hù)理：根據(jù)患者病情立即給予休克體位，即呈中凹臥位，一方面可以抬高頭胸部，利于呼吸道通暢，另一方面抬高下肢可以增加靜脈回心血量，從而保證心臟、大腦、腎臟等重要臟器的血液供應(yīng)[4]。

呼吸道護(hù)理：將患者頭部偏向一側(cè)，有效、迅速清除患者口、鼻腔分泌物、嘔吐物以及血塊，對(duì)意識(shí)不清者為防止發(fā)生舌后墜進(jìn)一步阻塞呼吸道，使用拉舌鉗將舌頭往外牽拉；同時(shí)給予面罩吸氧，根據(jù)血氧飽和度調(diào)節(jié)氧流量，密切觀察患者呼吸情況變化，必要時(shí)給予氣管插管[5]。

全面評(píng)估：①生命體征監(jiān)測(cè)：主要對(duì)患者呼吸、心率、血壓、體溫進(jìn)行監(jiān)測(cè)，心率增快是通常是創(chuàng)傷大出血所導(dǎo)致的低血容量性休克最早的臨床表現(xiàn)，同時(shí)注意觀察患者是否存在疼痛、發(fā)熱等其他導(dǎo)致心率增快的影響因素。若患者短時(shí)間內(nèi)血壓發(fā)生劇烈變化，應(yīng)高度警惕腹腔內(nèi)肝、脾等重要臟器因創(chuàng)傷打擊出現(xiàn)大出血。②尿量：尿量減少或無(wú)尿是創(chuàng)傷性休克的臨床表現(xiàn)之一，可依據(jù)尿量判斷休克的嚴(yán)重程度，根據(jù)患者病情進(jìn)行留置導(dǎo)尿，密切觀察患者尿液的顏色、性質(zhì)，根據(jù)患者的尿量及24 小時(shí)出入量補(bǔ)充血容量。此外若患者經(jīng)充分補(bǔ)液后仍然存在少尿或無(wú)尿（＜0.5mL/kg.h），則可能存在腎功能受損。③皮膚：利用皮膚顏色、溫度及毛細(xì)血管再充盈時(shí)間判斷外周組織的灌注情況。若患者皮膚出現(xiàn)蒼白、發(fā)紺、濕冷、花斑等，毛細(xì)血管充盈時(shí)間大于2S，則提示外周組織低灌注狀態(tài)。④神志狀態(tài)：觀察患者的意識(shí)狀態(tài)變化，對(duì)昏迷患者按照格拉斯評(píng)分進(jìn)行計(jì)分，若出現(xiàn)煩躁、淡漠、譫妄等則提示腦組織出現(xiàn)低灌注狀態(tài)。

開(kāi)放靜脈通路：預(yù)見(jiàn)性的開(kāi)放兩條以上的有效靜脈通路，為便于搶救患者、遵醫(yī)囑用藥以及留取血液標(biāo)本，首選外周靜脈通路，對(duì)于穿刺困難或者重度休克的患者，可進(jìn)行靜脈切開(kāi)或者中心靜脈穿刺留置管道。根據(jù)患者的年齡、心率及血壓情況調(diào)節(jié)輸液速度，快速補(bǔ)液過(guò)程中應(yīng)警惕患者有無(wú)咳嗽及粉紅色泡沫樣痰等肺水腫及心衰癥狀的出現(xiàn)。

傷口護(hù)理：優(yōu)先處理致命傷，對(duì)于開(kāi)放性的、危及生命的四肢損傷出血，采用止血帶止血時(shí)，應(yīng)注意必須在傷口的近心端進(jìn)行包扎，局部給予適當(dāng)皮膚保護(hù)，在止血帶上注明使用時(shí)間，每隔45min 進(jìn)行放松一次，松緊度以出血停止、遠(yuǎn)端摸不到脈搏波動(dòng)為宜。針對(duì)體表或表淺出血患者，可簡(jiǎn)單使用敷料壓迫法進(jìn)行止血，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。懷疑骨盆存在活動(dòng)性出血時(shí)，使用特制的骨盆外固定帶，同時(shí)遵醫(yī)囑使用氨甲環(huán)酸等止血?jiǎng)?/p>

注意保暖：對(duì)于體溫在32～35℃的患者，在病情允許的情況下，通過(guò)提高環(huán)境溫度、加溫毯來(lái)提高核心溫度，低于32℃的患者可以考慮加溫輸液[6]。

疼痛管理：對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，根據(jù)其年齡及認(rèn)知情況選擇合適的疼痛評(píng)估量表，定時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估。使用嗎啡進(jìn)行鎮(zhèn)靜止痛時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)呼吸情況，防止發(fā)生呼吸抑制，并根據(jù)疼痛評(píng)估得分情況，及時(shí)反饋醫(yī)生，調(diào)節(jié)藥物劑量。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察兩組患者的開(kāi)始急診手術(shù)時(shí)間、有效搶救用時(shí)、搶救成功率及患者滿意度。①開(kāi)始急診手術(shù)時(shí)間：從患者送入急救室至開(kāi)始手術(shù)的時(shí)間。②搶救用時(shí)的測(cè)定：包括從搶救開(kāi)始至患者生命體征穩(wěn)定，時(shí)間精確到分鐘[7]。③搶救成功：經(jīng)過(guò)搶救后，患者病情得到控制且生命體征穩(wěn)定者，即認(rèn)為是搶救成功案例。若患者病情惡化甚至是死亡則認(rèn)為是搶救不成功。④患者滿意度：滿意度調(diào)查表有本院自行設(shè)計(jì)，包括對(duì)醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度、技術(shù)操作水平等內(nèi)容，搶救流程完成后，在征得家屬同意后，發(fā)放滿意度調(diào)查問(wèn)卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)分析，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的開(kāi)始急診手術(shù)時(shí)間、有效搶救用時(shí)比較

觀察組平均開(kāi)始急診手術(shù)時(shí)間、有效搶救用時(shí)為10.51 分鐘和45.08 分鐘，短于對(duì)照組的14.03min 和69.32min，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的開(kāi)始急診手術(shù)時(shí)間、有效搶救用時(shí)比較

2.2 兩組患者的搶救成功率及患者滿意度比較

觀察組搶救成功率、患者滿意度分別為72.09% 和97.35%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組的51.16% 和79.07%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的搶救成功率及患者滿意度比較

3 討論

創(chuàng)傷性休克發(fā)病急驟，病程進(jìn)展迅速，既往搶救過(guò)程中，護(hù)理人員都是被動(dòng)的執(zhí)行醫(yī)囑，容易導(dǎo)致錯(cuò)過(guò)最佳的搶救時(shí)間，針對(duì)此類患者實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，即有預(yù)見(jiàn)性地對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估[8]，根據(jù)患者的具體情況，實(shí)施預(yù)期性的護(hù)理干預(yù)，可以有效地降低患者病情惡化率、避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[9]，使患者享受最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

3.1 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)可以大大縮短患者急診手術(shù)時(shí)間、有效搶救用時(shí)

Copeland D 等人[10]指出，對(duì)于創(chuàng)傷性休克患者最佳搶救時(shí)間是1 小時(shí)，超過(guò)這個(gè)時(shí)間會(huì)大大增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)建立專門的急診外科團(tuán)隊(duì)，使每個(gè)參與搶救工作的醫(yī)護(hù)人員明確自己的職責(zé)，快速應(yīng)對(duì)不同的突發(fā)狀況，提高了搶救的效率，盡可能的縮短了搶救用時(shí)。本文通過(guò)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在接診創(chuàng)傷性休克患者后預(yù)見(jiàn)性的給予休克體位、保持患者的呼吸道通暢，根據(jù)肢端末梢血氧飽和度的監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行不同濃度的供氧，最大程度地改善了患者組織細(xì)胞的缺氧狀況。在進(jìn)行全面評(píng)估的同時(shí)打開(kāi)兩條以上的靜脈通路，為患者快速補(bǔ)充液體再灌注治療，采取快速有效的措施進(jìn)行止血，防止重要臟器因長(zhǎng)時(shí)間的缺血缺氧而出現(xiàn)功能衰竭。表1 結(jié)果顯示預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)組在平均開(kāi)始急診手術(shù)時(shí)間、有效搶救用時(shí)方面明顯短于對(duì)照組（P＜0.05），這與楊志華[11]、王莉[12]等人得出的結(jié)論相似。

3.2 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)能夠有效的提高患者搶救成功率

低體溫是創(chuàng)傷性休克產(chǎn)生的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)10%～65%[13-14]，體溫過(guò)低可以導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血壓、心律失常、水電解質(zhì)紊亂等不良后果，甚至增加了患者的死亡率，被認(rèn)為是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。在救治初期對(duì)患者采取保暖措施進(jìn)行積極復(fù)溫，可以使暴露因素所產(chǎn)生的的體溫散失降低到最小程度，同時(shí)相關(guān)文獻(xiàn)顯示輸注加溫液體等中心復(fù)溫的方法，有利于心臟溫度和功能的優(yōu)先恢復(fù)，是目前快速有效且安全的復(fù)溫方法[16]。表2 結(jié)果顯示觀察組患者搶救成功率明顯高于對(duì)照組，預(yù)期性實(shí)施體表保溫、輸注加溫液體等能夠減少熱量的持續(xù)丟失，明顯降低了患者的并發(fā)癥，提高了患者的存活率，這與李群輝[17]、趙晶等人[18]的研究結(jié)果一致。此外對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，根據(jù)其年齡、發(fā)育和認(rèn)知情況選擇合適的疼痛評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估，選嗎啡作為止痛藥?kù)o脈應(yīng)用[19]，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸情況，防止發(fā)生呼吸抑制情況，同時(shí)定時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估，及時(shí)書寫護(hù)理記錄單[20]。

3.3 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)能夠有效的提高了患者及家屬滿意度

預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)有效的縮短了開(kāi)始急診手術(shù)時(shí)間、有效搶救用時(shí)，提高了救治效果，降低了不良結(jié)局的發(fā)生率，減輕了患者及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，緩解了家屬的焦慮情緒，增加了患者及家屬的康復(fù)的希望和信心，從而提高了患者及家屬滿意度。

4 小結(jié)

綜上所述，對(duì)于創(chuàng)傷性休克患者采取預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，不僅能縮短平均開(kāi)始急診手術(shù)時(shí)間、有效搶救用時(shí)，還能緩解患者及家屬焦慮、抑郁心情，提高了患者的搶救成功率，同時(shí)對(duì)患者滿意程度也起到了積極促進(jìn)作用，值得推廣應(yīng)用。