何白玉，貊媛媛，薄曉莉，王登蘭

（新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，新疆 烏魯木齊）

0 引言

宮頸癌是世界女性中第四大最常見(jiàn)的癌癥，居?jì)D科惡性腫瘤之首，2018 年全球估計(jì)有570 萬(wàn)新發(fā)病例，而發(fā)展中國(guó)家發(fā)生病例占新發(fā)病例85% 以上，成為了發(fā)展中國(guó)家女性癌癥死亡的主要原因[1]。隨著時(shí)代的進(jìn)步，宮頸癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，且近幾年呈年輕化趨勢(shì)[2]。目前已知人乳頭瘤病毒（Human papilloma virus HPV）長(zhǎng)期持續(xù)感染是導(dǎo)致宮頸癌發(fā)生的主要因素，是唯一一個(gè)可以早起發(fā)現(xiàn)，提前預(yù)防的疾病。故開(kāi)展一項(xiàng)有效便行的篩查技術(shù)的就尤為重要[3]，現(xiàn)在臨床上宮頸癌篩查方式主要有液基細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）、和高危型HPV 檢測(cè)（HC2）。本研究主要是回顧性分析TCT、HC2 單一篩查及兩者聯(lián)合篩查陽(yáng)性率的比較。目的在于為臨床提供篩查率更高的檢測(cè)手段，為偏遠(yuǎn)地區(qū)，特別是醫(yī)療條件及經(jīng)濟(jì)狀況落后的地區(qū)提供一個(gè)有效、節(jié)約的檢測(cè)方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對(duì)象均選自新疆醫(yī)科大學(xué)二附院2018 年12 月至2019年12 月婦科住院經(jīng)宮頸活檢確診為宮頸上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌的患者作為研究組，同期我院婦科因非宮頸病變疾病，但需與宮頸疾病相鑒別的患者入院行全子宮切除術(shù)治療的患者為對(duì)照組。兩組患者均行HC2、TCT 及陰道鏡檢查，以宮頸活檢診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較各組方法的篩查效果。兩組患者年齡、初次性生活年齡、懷孕次數(shù)、生產(chǎn)次數(shù)、初次分娩年齡、文化程度、居住地比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均為非孕期婦女，均有1 年以上的性生活史，3 天內(nèi)禁止陰道沖洗、性生活及陰道內(nèi)放置藥物，無(wú)子宮相關(guān)手術(shù)史及治療史等影響結(jié)果的疾病，均在非月經(jīng)期采集標(biāo)本，所有患者均了解參加此研究的利弊, 并愿意配合各項(xiàng)檢查工作,簽署知情同意書(shū),同意實(shí)施宮頸癌病理活檢。

1.2 方法

1.2.1 TCT 檢測(cè)

擴(kuò)陰器擴(kuò)張陰道充分暴露宮頸，宮頸外口分泌物先用無(wú)菌棉球拭去，采用專(zhuān)用的宮頸刷放入患者宮頸口內(nèi)1～2cm，旋轉(zhuǎn)拭子10～15 圈后取出，將其放入專(zhuān)門(mén)的細(xì)胞保存液容器中進(jìn)行保存。采用TBS 分級(jí)系統(tǒng)來(lái)實(shí)施檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果為非典型鱗狀細(xì)胞、鱗狀上皮內(nèi)低度病變、鱗狀上皮內(nèi)高度病變、鱗狀細(xì)胞癌及腺上皮異常增生判斷為T(mén)CT 陽(yáng)性。

表1 觀察組與對(duì)照組的基本臨床資料對(duì)比

表2 三種宮頸病變篩查方法在兩組患者中檢出結(jié)果比較

表3 HC2、TCT 及兩者聯(lián)合檢查對(duì)宮頸病變?cè)\斷價(jià)值的比較

1.2.2 HC2 檢測(cè)

取TCT 標(biāo)本后，用HC2 檢測(cè)專(zhuān)用宮頸放如患者宮頸口內(nèi)1～2cm，旋轉(zhuǎn)拭子10～15 圈后取出，將其放入專(zhuān)門(mén)的細(xì)胞定型液容器中保存作為檢測(cè)的標(biāo)本。檢測(cè)結(jié)果有陽(yáng)性和陰性兩種結(jié)果。

1.2.3 陰道鏡檢查

患者取截石位進(jìn)行檢查，用擴(kuò)陰器擴(kuò)張陰道充分暴露宮頸后，置入陰道鏡，將鏡頭放置距外陰10cm 的位置（鏡頭距宮頸15-20cm），鏡頭對(duì)準(zhǔn)宮頸，調(diào)節(jié)焦距使光線柔和可加用綠色濾光鏡片，進(jìn)行更精確的血管檢查，為區(qū)分正常與異常、鱗狀上皮和柱狀上皮，可進(jìn)行醋酸白試驗(yàn)及碘試驗(yàn)，在醋酸著色的地方行宮頸活檢提高準(zhǔn)確率。

1.2.4 宮頸活檢診斷

經(jīng)陰道鏡下檢查，在醋酸著色區(qū)域行宮頸活組織檢測(cè)，病理組織學(xué)診斷結(jié)果主要分為正?；蜓装Y、宮頸上皮內(nèi)瘤變I 級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、鱗癌、腺癌。宮頸上皮內(nèi)瘤變I 級(jí)及以上為宮頸活檢陽(yáng)性。

1.3 數(shù)據(jù)處理

本研究采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料符合正態(tài)分布采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差格式表示，組間差異比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，定性資料組間差異比較采用卡方檢驗(yàn)。用ROC 曲線評(píng)估HC2、 TCT 及二者聯(lián)合篩查方法。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三種篩查方式在兩組患者中的檢出率

觀察組TCT、HC2 及TCT 聯(lián)合HC2 的陽(yáng)性率分別為（68%、97%、100%）明顯高于對(duì)照組的陽(yáng)性率（0%、5%、5%），計(jì)算出三種篩查方式在兩組患者中的分別為（χ2=62.28、100.86、108.57），P＜0.05，詳見(jiàn)表2。

2.2 本研究金標(biāo)準(zhǔn)為宮頸活組織病理結(jié)果，TCT、HC2 聯(lián)合篩查時(shí)的靈敏度為100%、特異度為95%、約登指數(shù)為0.95、診斷指數(shù)+∞、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值95%、陰性預(yù)測(cè)值100%、Kappa 值1.0，均高于單一TCT 篩查結(jié)果（68%、97%、0.65、42.50、95%、75%、0.65）及HC2 篩查結(jié)果（97%、95%、0.92、646.6、95%、97%、0.92）。見(jiàn)表3。

3 討論

宮頸癌HPV 長(zhǎng)期持續(xù)感染有著密切的關(guān)系，最常見(jiàn)的傳播途徑為性傳播途徑[1]，大多數(shù)性活躍期女性在人生中的某個(gè)時(shí)間段都有可能會(huì)被感染，大部分都會(huì)自然轉(zhuǎn)陰，但是為什么會(huì)有一少部分HPV 發(fā)展為宮頸病變或?qū)m頸癌目前機(jī)制尚不完全明確[4]。目前已知感染HPV 后，病毒DNA 上的 E6、E7 癌基因影響正常細(xì)胞周期調(diào)控，其表達(dá)蛋白能引起自身調(diào)節(jié)和宿主調(diào)節(jié)基因表達(dá)失調(diào)，故宮頸上皮細(xì)胞發(fā)生病變[5]。HPV 亞型很多，不同地方亞型分布不同，不同亞型致病力不同，故在研究出真正適合我國(guó)婦女基因型的疫苗之前早期篩查仍是重中之重[6]，我國(guó)現(xiàn)在有很多種宮頸癌篩查模式，但一直都未有統(tǒng)一的意見(jiàn)[7]。本研究主要觀察不同檢測(cè)方法單一或聯(lián)合檢測(cè)的效果，觀察組及對(duì)照組患者年齡、初次性生活年齡、懷孕次數(shù)、分娩次數(shù)、初次分娩年齡以及文化程度及居住地等方面無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組數(shù)據(jù)具有可比性。在兩組患者中均行TCT、HC2 及兩種檢查方式聯(lián)合篩查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在觀察組中的陽(yáng)性率（68%、97%、100%）明顯高于對(duì)照組的陽(yáng)性率（0%、5%、5%），χ2=62.28、100.86、108.57，P＜0.05，表明兩組患者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示TCT 聯(lián)合HC2 篩查宮頸癌的陽(yáng)性率較TCT、HC2 單一篩查陽(yáng)性率高，在英格蘭，與TCT 檢查相比，HC2 篩查分別將CINIII 級(jí)及宮頸癌的檢出率分別提高了約40%和30%[8]。

本研究以宮頸活組織病理結(jié)果為金標(biāo)，本研究結(jié)果表示TCT、HC2 聯(lián)合篩查時(shí)的靈敏度為100%、特異度為95%、約登指數(shù)為0.95、診斷指數(shù)+∞、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值95%、陰性預(yù)測(cè)值100%、Kappa值1.0，均高于單一TCT 篩查結(jié)果（68%、97%、0.65、42.50、95%、75%、0.65）及HC2 篩查結(jié)果（97%、95%、0.92、646.6、95%、97%、0.92）。宮頸癌防癌篩查的目的就是為了發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變，并在其發(fā)展為浸潤(rùn)癌之前對(duì)其進(jìn)行臨床干預(yù)，TCT 聯(lián)合HC2 篩查宮頸癌的特異度與單一HC2、HPV 篩查手段無(wú)明顯區(qū)別，但是二者聯(lián)合篩查的敏感度為100%，可減少漏診率，約登指數(shù)為0.95，表明聯(lián)合篩查的真實(shí)性也越高，診斷指數(shù)提示該試驗(yàn)效能較單一篩查更好，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值95%，三種篩查方法在診斷試驗(yàn)陽(yáng)性者確定患病可能性無(wú)明顯異常、陰性預(yù)測(cè)值100%，診斷試驗(yàn)陰性者確定患者無(wú)病可能性高于單一篩查，可減少誤診率，Kappa 值1.0，表明我院行病理檢查時(shí)兩位病理醫(yī)師診斷結(jié)果一致，研究得到的結(jié)果可信度高。故HPV、HC2 聯(lián)合篩查可在臨床推廣，指導(dǎo)臨床普及宮頸防癌篩查具有重要意義。

宮頸癌發(fā)病隱匿，發(fā)現(xiàn)已為晚期，病錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)期[9]，TCT 檢測(cè)對(duì)病理醫(yī)生水平要求高，在偏遠(yuǎn)地區(qū)宮頸取材的標(biāo)本質(zhì)量欠佳，基層實(shí)驗(yàn)室條件設(shè)施落后等因素[10]，使得基層宮頸防癌工作開(kāi)展困難，不能達(dá)到宮頸癌篩查的目的。有研究表明，單一HC2 篩查效果較TCT 好，HC2 檢出率較TCT 更為敏感，檢出HPV的時(shí)間越早，大大降低了因HPV 感染導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)生率[9]。

本研究結(jié)果表示HC2 的靈敏度為97%、特異度為95%、約登指數(shù)為0.92、診斷指數(shù)646.6、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值95%、陰性預(yù)測(cè)值97%、Kappa 值9.2，除篩查特異度較TCT 稍低，其余指標(biāo)均高于單一TCT 篩查結(jié)果（68%、97%、0.65、42.50、95%、75%、0.65），單一HC2篩查效果較TCT 更好，與其他研究結(jié)果相符。單一行HC2 檢測(cè)的檢出率較TCT 高，定期隨訪時(shí)間也從以往每3 年一次可延長(zhǎng)至每5 年一次[11]，檢出率高的同時(shí)經(jīng)濟(jì)成本也較TCT 篩查降低了[12]。

綜上所述，宮頸防癌篩查時(shí)目前預(yù)防宮頸病變進(jìn)一步發(fā)生發(fā)展的重要手段，HC2、TCT 聯(lián)合陰道鏡檢查對(duì)宮頸病變的的陽(yáng)性率高，敏感度及特異度均較高，具有診斷價(jià)值，可以在臨床進(jìn)行宮頸癌篩查。HC2 陽(yáng)性率高于TCT 陽(yáng)性率，在醫(yī)療資源匱乏及經(jīng)濟(jì)情況差的地區(qū)，可單獨(dú)行HC2 單一篩查，節(jié)約經(jīng)濟(jì)成本。