李麗麗

【摘 要】主要介紹了CBL、情景模擬、SP三大教學(xué)法的應(yīng)用現(xiàn)狀及其應(yīng)用在精神科護(hù)理中的臨床價(jià)值，及精神可護(hù)理臨床實(shí)際應(yīng)用中的具體設(shè)計(jì)，寄希望于為精神科護(hù)理學(xué)教學(xué)的相關(guān)研究提供一定參考。

【關(guān)鍵詞】CBL;情景模擬;SP;精神科

【中圖分類號(hào)】R473.7【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2020）08--01

精神病學(xué)主要包括兒童精神病、成人精神病、老年精神學(xué)等。精神疾病患者的臨床癥狀表現(xiàn)較為復(fù)雜且具有不定性[1]。其隱性化的心理特點(diǎn)為主導(dǎo)，外化行為難以掌控，不同于正常病人，診療、用藥均擁有其顯著的特點(diǎn)，而難度較大。因而，對(duì)于精神疾病的護(hù)理工作來說，不僅僅需要掌握該病的基礎(chǔ)診療知識(shí)，還需學(xué)習(xí)綜合醫(yī)學(xué)、社會(huì)人文學(xué)以及心理學(xué)等各方面知識(shí)。

1 精神科護(hù)理學(xué)的特性

臨床總說精神科入門簡(jiǎn)單實(shí)踐難[2]。原因在于真正了解、掌握疾病的治療與護(hù)理知識(shí)實(shí)難度太大，因現(xiàn)階段精神病學(xué)主要借助于臨床癥狀的實(shí)際觀察、判斷分析，而不僅僅開展實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)與持續(xù)性的學(xué)習(xí)是保證且提高療效的前提條件。

精神科開展護(hù)理的核心導(dǎo)向主要包括：提升生活技能及促進(jìn)社會(huì)心理功能康復(fù);提升藥物自我管理能力;培養(yǎng)與醫(yī)生有效溝通的能力。綜合來說必須以提高精神障礙患者認(rèn)知、活動(dòng)能力為先導(dǎo)。根據(jù)患者各功能障礙的程度開展針對(duì)性、安全的訓(xùn)練，切實(shí)滿足患者必要所需的生理、心理、社會(huì)感的現(xiàn)實(shí)需求，促進(jìn)患者恢復(fù)其學(xué)業(yè)、職業(yè)、人際交往、個(gè)人生活等正常社會(huì)角色功能。

2 CBL、情景模擬、SP教學(xué)法的價(jià)值及其應(yīng)用現(xiàn)狀

精神科的教學(xué)可運(yùn)用多種教學(xué)方法，例如傳統(tǒng)的LBL教學(xué)[3]。其主要是教師單向化講解，而學(xué)生的主觀能動(dòng)性不高，獨(dú)立思考、知識(shí)的實(shí)踐運(yùn)用能力較差，現(xiàn)階段多采用PBL、CBL、SP、情景模擬等方式。

PBL教學(xué)模式以循證操作為教學(xué)核心導(dǎo)向，其將引導(dǎo)、提高學(xué)生的自學(xué)、鉆研能力作為以一線目標(biāo)，將不同診斷難度的臨床病例以循證提問法進(jìn)行引導(dǎo)，學(xué)生為主導(dǎo)地位，教師是輔助者，只給予必要指導(dǎo)，以此提升實(shí)踐學(xué)習(xí)效率與效果。

CBL教學(xué)基于實(shí)際病例進(jìn)行學(xué)習(xí)，通過結(jié)合真實(shí)案例對(duì)學(xué)生開展循證式教學(xué)。臨床實(shí)踐提出問題——病例臨床操作——問題分析且同步實(shí)踐、結(jié)果總結(jié)且對(duì)應(yīng)的資料對(duì)比。其核心點(diǎn)在于病例為主導(dǎo)、循證問題為基本、學(xué)生為中心、教師為輔助的小組討論式教學(xué)，需教師與學(xué)生聯(lián)合并行。而對(duì)比于PBL教學(xué)，從教學(xué)效率、總體效果來而言大部分教師與學(xué)生更青睞于CBL模式。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為，開展案例教學(xué)，可保證學(xué)生充分、詳細(xì)的獲取護(hù)理知識(shí)及能力，更有效理解患者的保健問題，以此提升學(xué)生臨床護(hù)理的判斷分析能力及評(píng)判性思維意識(shí)，可獲得實(shí)質(zhì)性的臨床經(jīng)驗(yàn)。

我國(guó)學(xué)者鄭金洲[4]研究表明，案例教學(xué)是基于明確的教學(xué)目標(biāo)而選擇針對(duì)性的實(shí)際案例，以學(xué)生為中心開展的教學(xué)活動(dòng)，其促進(jìn)了學(xué)生由被動(dòng)化的接受知識(shí)轉(zhuǎn)向?yàn)橹鲃?dòng)參與到學(xué)習(xí)活動(dòng)。由此可見，案例教學(xué)的本質(zhì)與內(nèi)核價(jià)值在于，可激發(fā)學(xué)生內(nèi)在持續(xù)性的學(xué)習(xí)意識(shí)，通過真實(shí)或接近于真實(shí)的案例，提升學(xué)生將理論轉(zhuǎn)化為實(shí)際的實(shí)踐運(yùn)用能力。保證學(xué)生主動(dòng)參與到學(xué)習(xí)活動(dòng)中，通過真實(shí)病例更契合實(shí)際的訓(xùn)練學(xué)生多層次、全方位的判斷分析、解決問題，同時(shí)激勵(lì)學(xué)生敢于“發(fā)聲”，即假設(shè)、質(zhì)疑、評(píng)判、反思與總結(jié)、討論等，以此培養(yǎng)學(xué)生的評(píng)判性思維意識(shí)及問題解決能力，以此促進(jìn)學(xué)生的全面發(fā)展。

情景模擬教學(xué)，主要通過病例資料創(chuàng)建相應(yīng)的情景，讓學(xué)生處于仿真的場(chǎng)景中，通過開展角兒扮演等，以更為直觀、生動(dòng)形象的方式，強(qiáng)化學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解，并培養(yǎng)臨床操作的感性認(rèn)知，進(jìn)而提升學(xué)生更高效、高效益的獲知識(shí)與護(hù)理技能的獲取能力。

王惠珍[5]等人通過將急診科實(shí)習(xí)的學(xué)生分為AB兩組，A組實(shí)施單項(xiàng)技能三段式教學(xué)，B組實(shí)施情景模擬教學(xué)，其研究結(jié)果表明，急救技能教學(xué)中開展情景模擬活動(dòng)，可有效提高學(xué)生評(píng)估病情、判斷分析、決策思維以及應(yīng)急搶救等能力的協(xié)同工作能力。覃濤[6]等人研究表明，針對(duì)精神科護(hù)理知識(shí)內(nèi)容繁雜、理論抽象、涉及范圍較大等特征，若是一味理論教學(xué)，整體學(xué)習(xí)效果不佳，需開展相關(guān)實(shí)踐活動(dòng)以增強(qiáng)對(duì)知識(shí)的運(yùn)用能力。開展情景模擬活動(dòng)，構(gòu)建通過仿真工作場(chǎng)景，有助于學(xué)生于實(shí)踐中鞏固且加深對(duì)知識(shí)的理解、更切實(shí)掌握知識(shí)。

SP教學(xué)法，即實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)，通過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化、科學(xué)性的訓(xùn)練。結(jié)合患者的實(shí)際情況，模仿患者狀況，包括其臨床癥狀及主訴，與學(xué)生開展對(duì)應(yīng)的溝通交流、診斷及體征檢查等各類基礎(chǔ)活動(dòng)。主要針對(duì)臨床教學(xué)、技能培養(yǎng)與考評(píng)三大幅面扮演患者、帶教及評(píng)估人員等各個(gè)重要的角色。SP應(yīng)用于精神病學(xué)教學(xué)具有顯著的優(yōu)勢(shì)，由于精神疾病的臨床表現(xiàn)多外化于癥狀，隱性化的心理狀態(tài)均可顯性外化至面部表情、行為舉止、語言表達(dá)等，體征或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)較少甚至沒有，因此精神科標(biāo)準(zhǔn)化患者的模擬活動(dòng)中基本不存在死角，可行性較高。若要保證精神科各類醫(yī)護(hù)活動(dòng)的順利開展，其前提條件在于醫(yī)患、護(hù)患之間具備緊密且良好的聯(lián)系，與患者保持緊密溝通交流始終是影響SP教學(xué)效果的關(guān)鍵因素。

案例教學(xué)法聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)，使得學(xué)生與SP面對(duì)面的緊密交流，有助于學(xué)生掌握與患者更有效的溝通技巧，評(píng)估患者的心理狀態(tài)，制定針對(duì)性的護(hù)理方案。

3 CBL、情景模擬、SP教學(xué)法應(yīng)用在精神科臨床護(hù)理的具體設(shè)計(jì)

3.1 CBL教學(xué)

教師提前制定教案，基于教學(xué)大綱要求，選擇對(duì)應(yīng)的病案，準(zhǔn)備查體所需器械設(shè)備以及實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查結(jié)果。

實(shí)際教學(xué)前，由模擬SP的教師的對(duì)所模擬的現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行排演，力求做到癥狀的典型明確。準(zhǔn)備案例，將病例提前發(fā)放至學(xué)生;提前設(shè)計(jì)任務(wù)，分發(fā)至學(xué)生并提出相關(guān)要求（或問題），提出問題，讓學(xué)生再入科之前做出解答;

正式授課時(shí)，將學(xué)生分為兩個(gè)小組，以團(tuán)隊(duì)合作形式解決問題，而后教師結(jié)合學(xué)生的解決方案，再與病情的實(shí)際情況、特征性病史以及各檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行類比分析，歸納性評(píng)價(jià)、分析問題，再評(píng)估學(xué)生的解決方案;而后指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行初步自主學(xué)習(xí)，時(shí)間為一周，分組討論各項(xiàng)難點(diǎn)，討論活動(dòng)中，授課教師此時(shí)主要角色為監(jiān)理者，記錄學(xué)生學(xué)習(xí)狀態(tài)、分析/解決問題的思維、存在的不足等，必要時(shí)候予以引導(dǎo)與糾正;

討論結(jié)束后，教師可讓表現(xiàn)優(yōu)異的學(xué)生進(jìn)行思路分享，教師再對(duì)其作出補(bǔ)充，以此激勵(lì)學(xué)生繼續(xù)研究。其中需注意，提供病例資料不可透露患者治療后的輔助檢查資料，此階段目的在于促使學(xué)生自行分析病癥處理。例如初步診斷的同時(shí)分析需開展各項(xiàng)輔助性檢查、這些輔助檢查對(duì)患者產(chǎn)生的正負(fù)向影響（病情影響、依從性影響等）。

3.2 情景模擬

首先，教師將學(xué)生集中于室內(nèi)，由受過專業(yè)培訓(xùn)的教師模擬SP，進(jìn)行情景模擬，指導(dǎo)了解、分析各類癥狀的臨床特點(diǎn)。（1）一名學(xué)生代表報(bào)告患者病歷，根據(jù)病歷報(bào)告討論分析于課前學(xué)習(xí)中提出的問題、患者的診斷依舊、治療方案。一名學(xué)生代表進(jìn)行總結(jié)發(fā)言，其他學(xué)生作附加信息補(bǔ)充。同時(shí)授課教師需記錄全過程，同步予以引導(dǎo)、啟發(fā)，期間可適當(dāng)提出相關(guān)問題促進(jìn)其多樣性思考;教師總結(jié)并評(píng)估課前提出各項(xiàng)問題的臨床有效性，解析重點(diǎn)內(nèi)容與其對(duì)應(yīng)的容易被忽視的內(nèi)容，幫助學(xué)生更有效完成教學(xué)任務(wù)。而對(duì)于當(dāng)次課程無法解決的問題，可提出相關(guān)疑問讓學(xué)生課下討論，于下次課程再進(jìn)行總結(jié)、討論分析;（2）實(shí)際操作：教師分發(fā)情景資料，學(xué)習(xí)各自行選擇角色或教師根據(jù)學(xué)生的特點(diǎn)指定其扮演，患者可有學(xué)生扮演或教師扮演，2～3名學(xué)生實(shí)施護(hù)理活動(dòng)，3～4名學(xué)生扮演觀察人員，模擬花時(shí)間為15～30min，一名學(xué)生或教師記錄全過程活動(dòng)。

3.3 SP教學(xué)

首先，教師將學(xué)生集中于室內(nèi)，由受過專業(yè)培訓(xùn)的教師模擬SP，展示各個(gè)疾病的類型特點(diǎn)，，指導(dǎo)了解、分析各類癥狀的臨床特點(diǎn)，演示其中較為典型的癥狀;學(xué)生扮演醫(yī)生或責(zé)任護(hù)士，對(duì)患者開展精神檢查、護(hù)理評(píng)估等;評(píng)估后，學(xué)生提出相關(guān)問題及護(hù)理措施;討論后，學(xué)生按照教師進(jìn)行護(hù)理評(píng)估的程序再次評(píng)估，教師同步觀察并作出簡(jiǎn)單指導(dǎo)。而后與教師評(píng)估結(jié)果予以類比分析，分析其差異點(diǎn)，教師再進(jìn)行評(píng)價(jià)并提出建議;最后，教師于課堂總結(jié)此次活動(dòng)，有學(xué)生談?wù)劥舜谓虒W(xué)的實(shí)際感受、提出要求及注意事項(xiàng)。

4 結(jié)束語

通過完整且真實(shí)的案例，保證學(xué)生可更契合實(shí)際的了解精神癥狀及其與患者的溝通、護(hù)理的知識(shí)、技巧，以及如高效且正確開展護(hù)理評(píng)估，挖掘其中風(fēng)險(xiǎn)與問題所在，制定針對(duì)性的護(hù)理措施及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案。例如抑郁癥病例，根據(jù)癥狀主要表現(xiàn)的情緒失落、消極、意識(shí)遲緩、外化行為能力差等，讓學(xué)生學(xué)習(xí)并開展患者自殺活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，掌握如何與自殺傾向患者的溝通、心理評(píng)估技巧，以及如何制定自殺行為預(yù)案及心理疏導(dǎo)、意識(shí)培養(yǎng)為主導(dǎo)的護(hù)理措施。

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