李元媛 康玉坤 徐佳軍

【摘要】CBS-RISE是一種適用于精神科臨床教學(xué)的創(chuàng)新性的教學(xué)模式，文章比較了傳統(tǒng)模式和CBS-RISE模式在精神科教學(xué)查房中的效果，發(fā)現(xiàn)CBS-RISE教學(xué)模式的教學(xué)效果良好。同時，將PDCA循環(huán)這一管理模式引入CBS-RISE臨床教學(xué)工作中，使其不斷優(yōu)化完善，為精神科臨床教學(xué)提供了新的可行的方法。

【關(guān)鍵詞】CBS-RISE教學(xué)模式;PDCA循環(huán);精神病學(xué);教學(xué)查房

【基金項(xiàng)目】四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院2016年教學(xué)改革研究與實(shí)踐項(xiàng)目。

基于案例的學(xué)習(xí)（Case Based Study，CBS）是“以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)”的延伸[1]，它強(qiáng)調(diào)以病例為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，而教師在其中起引導(dǎo)作用。以文獻(xiàn)為導(dǎo)向的自我學(xué)習(xí)（Reference-Induced Self-Education，RISE）[2]，是指教學(xué)過程中，教師僅僅提出基本問題或分析方向，給出參考文獻(xiàn)、書目等，讓學(xué)生進(jìn)一步搜集其他相關(guān)資料，主動細(xì)化問題，找出答案。將兩者有機(jī)地結(jié)合在一起，形成CBS-RISE教學(xué)模式，促使學(xué)生成為學(xué)習(xí)的主體，培養(yǎng)他們獨(dú)立思考及解決問題的能力。對于有一定基礎(chǔ)知識但臨床經(jīng)驗(yàn)不足的實(shí)習(xí)醫(yī)生來說，這是一種非常有效的教學(xué)方法[3-4]。

PDCA循環(huán)是一種程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)的基本管理方式。它分為四個階段，即計劃（Plan，P）、實(shí)施（Do，D）、檢查（Check，C）、處理（Action，A）。四個階段周而復(fù)始地循環(huán)運(yùn)行，不斷地發(fā)現(xiàn)問題解決問題，在實(shí)踐檢驗(yàn)中優(yōu)化方案。PDCA循環(huán)目前已被廣泛地運(yùn)用于企業(yè)、醫(yī)院、學(xué)校管理中[5]。

四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心是我國西南精神衛(wèi)生專業(yè)區(qū)域性中心，每年培養(yǎng)實(shí)習(xí)生約600名。本文擬通過介紹CBS-RISE教學(xué)模式在精神科教學(xué)查房中的具體應(yīng)用，以及采用PDCA循環(huán)對這一教學(xué)模式進(jìn)行管理和改進(jìn)的方法，探討精神科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的新模式。

一、CBS-RISE模式及PDCA循環(huán)對精神科教學(xué)的重要性與可行性

學(xué)習(xí)精神科知識，不能僅靠書本知識或教師的講授，更需要大量的臨床實(shí)踐，教學(xué)查房是學(xué)習(xí)的重要途徑。目前精神科實(shí)習(xí)生教學(xué)查房的形式多為傳統(tǒng)的LBL（Lecture Based Learning），即以講授為中心的教學(xué)模式。這種模式有許多不足，如學(xué)生實(shí)踐少，缺乏獨(dú)立思考的機(jī)會，教學(xué)形式枯燥，學(xué)生對疾病轉(zhuǎn)歸沒有感性的認(rèn)識等。

基于這樣的現(xiàn)狀，我們將CBS-RISE教學(xué)模式引入精神科實(shí)習(xí)生的教學(xué)查房中，并采用PDCA循環(huán)不斷優(yōu)化這一模式，通過學(xué)生主觀體驗(yàn)、學(xué)生病歷質(zhì)量等對新的教學(xué)模式進(jìn)行評價。

二、CBS-RISE教學(xué)模式結(jié)合PDCA循環(huán)在教學(xué)中的實(shí)踐

1.計劃階段（P）

（1）設(shè)計學(xué)生評價量表;（2）使用學(xué)生評價量表，評估目前的教學(xué)模式;（3）學(xué)生病歷質(zhì)量分析，評估教學(xué)成果;（4）根據(jù)教學(xué)大綱和學(xué)生的訪談意見，設(shè)計CBS-RISE教學(xué)內(nèi)容。

2.實(shí)施階段（D）

本研究擬納入200名研究對象，接受傳統(tǒng)教學(xué)查房和CBS-RISE教學(xué)查房的醫(yī)學(xué)本科生各100名，項(xiàng)目實(shí)施時間為2017年1月-2018年1月。樣本來源：四川大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院2013級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制本科學(xué)生，隨機(jī)選取實(shí)習(xí)小組整組納入，共選取16個實(shí)習(xí)小組，每組6-7人。傳統(tǒng)教學(xué)組男性46人，女性54人;CBS-RISE教學(xué)組男性48人，女性52人。兩組性別無統(tǒng)計學(xué)差異。實(shí)施CBS-RISE教學(xué)查房的老師（N=6）均接受了CBS-RISE教學(xué)模式的培訓(xùn)，并完成了一致性檢驗(yàn)。學(xué)生對于教學(xué)效果的評價量表為：學(xué)生評價表和學(xué)生病歷質(zhì)量評分表。學(xué)生病歷質(zhì)量評分表為華西臨床醫(yī)學(xué)院自編評分表，針對主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、精神檢查進(jìn)行評分。學(xué)生評價量表為自編的教學(xué)評價表，分別對“激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高自學(xué)能力、提高分析解決問題的能力、課堂氣氛活躍、感到有收獲、加深對病案的理解、獨(dú)立思考的能力、提高參與度、提高臨床思維能力”進(jìn)行評估，按照“好、一般、差”進(jìn)行評價。

以2周為一個學(xué)習(xí)周期設(shè)置2次教學(xué)查房。CBS-RISE教學(xué)查房流程如下。

（1）第一次教學(xué)查房。①分組1：3～4人/組，每次課3～4組。②獨(dú)立問診：獨(dú)立問診前，對學(xué)生進(jìn)行培訓(xùn)，使之能夠基本完成獨(dú)立問診。隨機(jī)分配病案，由實(shí)習(xí)生以小組為單位完成問診及精神檢查，教師巡場督導(dǎo)，隨時答疑。③病史匯報與提問：以小組為單位匯報病史，其他同學(xué)及老師針對該病案提問。老師的提問以大綱為主，還應(yīng)提出1～2個拓展性問題。

（2）課后學(xué)習(xí)。①根據(jù)老師及同學(xué)提出的問題，閱讀文獻(xiàn)，找到解決方法。②追蹤隨訪病史，記錄病程。

（3）第二次教學(xué)查房。①隨訪前次病案。②解答前次教學(xué)查房時的提問，匯報隨訪病情。③總結(jié)與分享：自我評價、同學(xué)評價及教師評價，分享心得體會。④教師對學(xué)生的病歷進(jìn)行評分。

3.檢查階段（C）

按照上述模式教學(xué)查房，3輪查房之后進(jìn)行總結(jié)，根據(jù)學(xué)生評價、教師體會、大綱要求、學(xué)生病歷質(zhì)量評估等維度對現(xiàn)有的教學(xué)查房方法進(jìn)行評價，給出整改策略。

4.處理階段（A）

根據(jù)整改意見調(diào)整教學(xué)查房的方式，精化細(xì)節(jié)，一共進(jìn)行了4次整改，涉及的內(nèi)容有案例的選取、教學(xué)時間的把控、參考文獻(xiàn)質(zhì)量的把控以及教師授課能力等。

三、CBS-RISE教學(xué)模式結(jié)合PDCA循環(huán)的教學(xué)成果

1.病歷書寫成績

可見，病歷質(zhì)量方面，CBS-RISE教學(xué)組的成績明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)查房組。尤其是現(xiàn)病史、既往史、個人史及精神檢查這些對精神專科技能要求較高的項(xiàng)目，CBS-RISE的教學(xué)優(yōu)勢更加明顯。

2.學(xué)生對傳統(tǒng)模式和CBS-RISE模式的教學(xué)效果好評率

可見，學(xué)生對這種新的教學(xué)模式的評價很好，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)模式。

四、討論與總結(jié)

傳統(tǒng)的教學(xué)查房模式以觀摩為主，枯燥乏味，不能讓學(xué)生很好地練習(xí)精神科基本技能。CBS-RISE教學(xué)模式從病例入手，以問題指路，由文獻(xiàn)引導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力和創(chuàng)新能力，調(diào)動學(xué)生的積極性和主動性，是一種非常適合精神科臨床教學(xué)的模式。

CBS-RISE教學(xué)模式的應(yīng)用也存在難點(diǎn)。首先，它的教學(xué)要求較高：1.要選擇有代表性、合作度高的患者;2.問題要從簡入深，循序善誘;3.文獻(xiàn)不宜過難，但要保證科學(xué)性;4.教師的語言活潑親切，不可批評打擊學(xué)生;5.把控討論的主題，學(xué)生討論偏題時應(yīng)及時予以糾正。

同樣，CBS-RISE教學(xué)模式對學(xué)生也有要求，例如學(xué)生要具備一定的專業(yè)知識、文獻(xiàn)閱讀能力、語言表達(dá)能力、團(tuán)隊(duì)合作能力和參與意識等。教學(xué)中可以采用以下方法提高學(xué)生的配合度：1.教學(xué)查房前安排基本訓(xùn)練;2.督促學(xué)生預(yù)習(xí);3.關(guān)注表現(xiàn)不活躍的學(xué)生，給他們發(fā)言的機(jī)會，深入了解學(xué)生的感受。

總的來說，CBS-RISE教學(xué)模式非常適合我國高等醫(yī)學(xué)院校精神科實(shí)習(xí)醫(yī)生的教學(xué)查房。將CBS-RISE教學(xué)模式與PDCA循環(huán)相結(jié)合，不斷地發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，完善CBS-RISE教學(xué)模式在精神科教學(xué)查房中的應(yīng)用，使之更好地發(fā)揮作用，培養(yǎng)學(xué)生全面的臨床能力。CBS-RISE模式結(jié)合PDCA循環(huán)用于精神科教學(xué)查房，值得推廣。

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