高棟梁 張雷

[摘要]目的：分析水膠體敷料在大面積燒傷患者中的應(yīng)用效果及其促進(jìn)創(chuàng)面愈合機(jī)制。方法：選擇筆者醫(yī)院2018年1月-2019年6月收治的200例大面積燒傷患者，以隨機(jī)數(shù)表法分為采取紗布加壓包扎的對(duì)照組以及采取水膠體敷料包扎的觀察組，各100例，兩組均接受Meek植皮術(shù)治療，對(duì)兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)面細(xì)菌定量、炎性細(xì)胞因子（C反應(yīng)蛋白、白介素6、轉(zhuǎn)化生長因子-β1）、血管新生指標(biāo)（血管內(nèi)皮生長因子、堿性成纖維細(xì)胞生長因子）進(jìn)行比較。結(jié)果：觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間（19.85±1.15）d，短于對(duì)照組（25.50±1.50）d，創(chuàng)面細(xì)菌定量（420.25±15.20）cfu/g小于對(duì)照組（877.50±15.35）cfu/g，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=29.893、211.667，P均=0.000）。治療后觀察組C反應(yīng)蛋白（9.25±1.05）mg/L、白介素6（71.10±12.10）ng/L、轉(zhuǎn)化生長因子-β1（9.33±1.17）μg/L，低于對(duì)照組（12.11±1.08）mg/L、（84.88±12.82）ng/L、（12.14±1.12）μg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=18.987、77.245、17.349，P均=0.000）。觀察組血管內(nèi)皮生長因子（140.29±1.61）ng/L、堿性成纖維細(xì)胞生長因子（88.92±1.18）ng/L，高于對(duì)照組（124.38±1.52）ng/L、（79.86±1.24）ng/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=71.856、52.929，P均=0.000）。結(jié)論：在大面積燒傷患者治療中水膠體敷料能夠通過抑制炎癥反應(yīng)、促進(jìn)血管新生來促進(jìn)創(chuàng)面愈合，值得在今后臨床治療工作中推廣使用。

[關(guān)鍵詞]大面積燒傷;水膠體敷料;創(chuàng)面愈合機(jī)制;炎性細(xì)胞因子;血管內(nèi)皮生長因子;堿性成纖維細(xì)胞生長因子

Abstract： Objective? To analyze the application effect of hydrocolloid dressing in large area burn patients and its mechanism of promoting wound healing. Methods? A total of 200 patients with extensive burns admitted to our hospital from January 2018 to June 2019 were enrolled. The randomized number grouping method was divided into the control group with gauze pressure bandage and the observation group with hydrocolloid dressing. Both groups were treated with Meek skin grafting， wound healing time， bacterial count of wounds， inflammatory cytokines （C-reactive protein， interleukin 6， transforming growth factor-β1）， angiogenesis index （vascular endothelial growth factor， basic fibroblast growth factor） was compared. Results? The wound healing time of the observation group was （19.85±1.15）d， which was shorter than that of the control group （25.50±1.50）d， and the bacterial count of the wound was （420.25±15.20）cfu/g， which was smaller than that of the control group （877.50±15.35）cfu/g， the differences were statistically significant （t=29.893， 211.667， P=0.000）. After treatment， C-reactive protein （9.25±1.05）mg/L， interleukin-6 （71.10±12.10）ng/L， transforming growth factor-β1 （9.33±1.17）μg/L， lower than the control group （12.11±1.08）mg/L， （84.88±12.82）ng/L， （12.14±1.12）μg/L， the differences were statistically significant （t=18.987， 77.245， 17.349， P=0.000）. The vascular endothelial growth factor （140.29±1.61）ng/L and basic fibroblast growth factor （88.92±1.18）ng/L were higher than the control group （124.38±1.52）ng/L， （79.86±1.24）ng/L， the differences were statistically significant （t=71.856， 52.929， P = 0.000）. Conclusion? Hydrocolloid dressing can promote wound healing by inhibiting inflammatory reaction and promoting angiogenesis in the treatment of large-area burn patients. It is worthy of popularization in clinical treatment work in the future.

Key words： large area burns; hydrocolloid dressings; wound healing mechanism; inflammatory cytokines; vascular endothelial growth factor; basic fibroblast growth factor

燒傷是目前臨床中較為常見的病癥類型，絕大多數(shù)患者為熱力導(dǎo)致的皮膚損傷，除此之外化學(xué)燒傷、電燒傷亦屬于燒傷范疇[1]。大面積燒傷為燒傷的嚴(yán)重類型，燒傷面積大于50%或燒傷面積小于50%但分度為Ⅲ度[2]。由于大面積燒傷患者燒傷面積大，創(chuàng)面處理貫穿了整個(gè)治療環(huán)節(jié)，相較于小面積燒傷，此類患者治療面臨的困難性更大、創(chuàng)面感染風(fēng)險(xiǎn)以及由此所致的死亡率更高，所以促進(jìn)創(chuàng)面愈合成為困擾臨床的棘手問題[3]。水膠體敷料是一種有具有較強(qiáng)彈性的聚合水凝膠和合成橡膠、黏性物混合后加工制備而成的一種醫(yī)用敷料，在慢性傷口（壓瘡、靜脈潰瘍傷口）、急性傷口（捐皮區(qū)創(chuàng)面、表層傷口、手術(shù)創(chuàng)）中得到了廣泛的應(yīng)用[4]。然而，目前將其應(yīng)用于大面積燒傷治療中的報(bào)道較少，故本次研究圍繞水膠體敷料促進(jìn)創(chuàng)面愈合機(jī)制及在大面積燒傷患者治療中的應(yīng)用效果展開深入分析，報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇筆者醫(yī)院2018年1月-2019年6月收治的200例大面積燒傷患者，以隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組及對(duì)照組各100例。觀察組中男64例，女36例;年齡3～64歲，平均年齡（39.87±1.43）歲;致傷原因：火燒傷59例，蒸汽燙傷30例，電弧燒傷7例，化學(xué)燒傷4例;病程時(shí)間：5～20min，平均病程（15.50±1.50）min;燒傷面積（中國九分法）：38%～84%，平均燒傷面積（52.20±1.20）%。對(duì)照組中男67例、女33例;年齡3～66歲，平均年齡（39.92±1.48）歲;致傷原因：火燒傷58例，蒸汽燙傷32例，電弧燒傷7例，化學(xué)燒傷3例;病程時(shí)間：5～22min，平均病程（15.55±1.55）min;燒傷面積：40%～87%，平均燒傷面積（52.35±1.25）%。納入標(biāo)準(zhǔn)：①燒傷總面積≥50%或者是Ⅲ度燒傷面積≥30%者;②無水膠體敷料禁忌者;③無血液系統(tǒng)疾病或者是免疫系統(tǒng)疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)面膿毒血癥或者是重要臟器功能衰竭者;②存在嚴(yán)重認(rèn)知或者是精神障礙，無法配合臨床治療者;③病情危重，大面積燒傷患者和（或）家屬放棄臨床治療者;④大面積燒傷患者和（或）家屬未簽署《知情同意書》。兩組大面積燒傷患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），符合隨機(jī)分組及比對(duì)要求。

1.2 治療方法：兩組大面積燒傷患者均接受創(chuàng)面清創(chuàng)處理、廣譜抗生素抗感染治療、糾正水電解質(zhì)紊亂[5]。在Meek植皮術(shù)實(shí)施前常規(guī)削痂和切痂，充分暴露真皮深層組織，視情況進(jìn)行止血。選取患者胸腹部或者是頭部等皮膚狀態(tài)完好、滿足植皮所需的部位取皮，取皮面積以能夠完整覆蓋燒傷創(chuàng)面并外延0.5～1cm為宜，厚度控制在0.2mm左右。將提取的皮片平置于無菌軟木盤之中，放置過程中需要將皮片的真皮面朝向內(nèi)側(cè)。利用荷蘭Humeca B.V公司生產(chǎn)的MEEK Micrografting植皮機(jī)（國食藥監(jiān)械<進(jìn)>字2005第1541018號(hào)）將皮片切割成為數(shù)塊大小約0.3cm×0.3cm的微型皮片。微型皮片制備完成后平置于聚酰胺薄紗之上，其拓展比例控制1：5～1：8。根據(jù)患者真皮層創(chuàng)面面積大小對(duì)微型皮片做進(jìn)一步修整后貼于創(chuàng)面。對(duì)照組在植皮完成后利用紗布加壓包扎，每日換藥1次，至創(chuàng)面徹底愈合。觀察組則在植皮完成后利用水膠體敷料完整覆蓋于植皮區(qū)，敷料為康惠爾水膠體敷料（康樂保<中國>有限公司，國食藥監(jiān)械<進(jìn)>字2008第2661180號(hào)），厚度控制在3cm左右，利用無菌厚紗布包扎，根據(jù)敷料浸潤程度及時(shí)更換，至創(chuàng)面徹底愈合。

1.3 觀察指標(biāo)：將創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)面細(xì)菌定量、炎性細(xì)胞因子、血管新生指標(biāo)作為觀察指標(biāo)，其中炎性細(xì)胞因子包括C反應(yīng)蛋白、白介素6、轉(zhuǎn)化生長因子-β1;血管新生指標(biāo)包括血管內(nèi)皮生長因子、堿性成纖維細(xì)胞生長因子。炎性細(xì)胞因子、血管新生指標(biāo)分別于治療前、治療結(jié)束后采血測(cè)定，儀器為日本希森美康（SYSMEX）株式會(huì)社生產(chǎn)的BX-4000全自動(dòng)生化分析儀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，組間以獨(dú)立t檢驗(yàn)比較，組內(nèi)以配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)面細(xì)菌定量比較：觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間及創(chuàng)面細(xì)菌定量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組炎性細(xì)胞因子水平比較：治療前兩組C反應(yīng)蛋白、白介素6、轉(zhuǎn)化生長因子-β1水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后均較治療前下降，且觀察組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組血管新生指標(biāo)比較：治療前兩組血管內(nèi)皮生長因子、堿性成纖維細(xì)胞生長因子比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后均較治療前上升，且觀察組均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3? 討論

水膠體敷料是一種基于濕性愈合原理衍生出來的新型傷口敷料，目前已被廣泛應(yīng)用于多種創(chuàng)口的治療中，在慢性難愈性創(chuàng)口治療中取得的療效更為矚目[6]。盡管水膠體敷料在臨床中已經(jīng)得到了廣泛應(yīng)用，如翁嬋媛等[7]、謝光云等[8]，證實(shí)其有助于促進(jìn)創(chuàng)面愈合、提高臨床治療效果，但以上研究均為壓瘡的治療，相較于大面積燒傷，壓瘡無論是創(chuàng)面面積還是深部損傷程度均更小，因此，大面積燒傷患者是否能夠從水膠體敷料治療中獲得更大收益目前尚不得而知，故圍繞此方面內(nèi)容展開深入分析無疑具有重要的研究價(jià)值和現(xiàn)實(shí)意義。

本次研究中采用水膠體敷料的觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間較采用紗布加壓包扎的對(duì)照組更短，創(chuàng)面細(xì)菌定量較對(duì)照組更小，此結(jié)果表明，相較于臨床常用的紗布加壓包扎，水膠體更有利于促進(jìn)大面積燒傷創(chuàng)面的愈合，定植于此處的致病菌濃度更低。在炎性細(xì)胞因子（C反應(yīng)蛋白、白介素6、轉(zhuǎn)化生長因子-β1）、血管新生指標(biāo)（血管內(nèi)皮生長因子、堿性成纖維細(xì)胞生長因子）比較上，治療后無論是觀察組還是對(duì)照組均較治療前得到顯著改善，即：炎性細(xì)胞因子較治療前顯著降低、血管新生指標(biāo)較治療前顯著升高。組間比較提示，觀察組C反應(yīng)蛋白、白介素6、轉(zhuǎn)化生長因子-β1均低于對(duì)照組，血管內(nèi)皮生長因子、堿性成纖維細(xì)胞生長因子高于對(duì)照組。據(jù)此結(jié)果可知，水膠體敷料促進(jìn)創(chuàng)面愈合的機(jī)制與以下兩方面有關(guān)：一是抑制炎癥反應(yīng)。炎癥反應(yīng)已經(jīng)成為影響各種創(chuàng)面愈合的重要因素之一[9]。對(duì)于大面積燒傷患者而言，其創(chuàng)面面積更大、深部燒傷程度更嚴(yán)重，使得機(jī)體在燒傷發(fā)生后形成了強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，大量的炎癥遞質(zhì)以及炎性細(xì)胞因子源源不斷的釋放于血液之中[10]。隨著炎性細(xì)胞因子的大量釋放，創(chuàng)面發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)隨之提高[11]。水膠體敷料所使用的羥甲基纖維素黏性好，能夠牢牢的貼敷于創(chuàng)面周圍皮膚，從而形成了一個(gè)良好的密閉空間與環(huán)境，厭氧菌生長、繁殖所以來的氧氣供給途徑被切斷，使得炎癥反應(yīng)得到了有效抑制[12]。同時(shí)水膠體敷料之中大量的內(nèi)源性酶又可以提高巨噬細(xì)胞生物活性，加快吞噬炎性細(xì)胞因子，而隨著炎性細(xì)胞因子含量的下降以及殘余壞死組織的清除，創(chuàng)面愈合速度自然隨之加快[13]。二是能夠有效解除創(chuàng)面所處的潮濕狀態(tài)。即便是接受植皮治療，但創(chuàng)面依然會(huì)存在滲液情形，水分不斷滲出后就會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面處于潮濕狀態(tài)。創(chuàng)面愈合需要激活創(chuàng)面周圍基質(zhì)中包含的成纖維細(xì)胞以及內(nèi)皮細(xì)胞，分泌出生長因子，成纖維細(xì)胞不斷釋放以新生血管形成，肉芽組織開始生長并沿著新生組織遷移，形成新的表皮組織[14]。潮濕狀態(tài)則會(huì)抑制成纖維細(xì)胞以及內(nèi)皮細(xì)胞的激活，限制肉芽生長和新生血管形成。水膠體敷料中含有大量的親水分子，在與創(chuàng)面處滲出的水分相互結(jié)合后即可以形成一層半固定保護(hù)層，使得創(chuàng)面始終處于干燥狀態(tài)，為新生組織生長營造了良好的內(nèi)環(huán)境[15]。

本次研究應(yīng)用水膠體敷料總結(jié)體會(huì)如下：①水膠體敷料創(chuàng)面滲液吸收能力強(qiáng)，親水性顆粒與滲液中水分接觸后可以形成與凝膠相似的半固體物質(zhì)，為創(chuàng)面愈合提供一個(gè)良好的濕性環(huán)境[16];②水膠體敷料有助于縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。水膠體敷料能夠牢牢的黏附于創(chuàng)面周圍組織，形成的密閉創(chuàng)面隔絕了空氣中病原微生物的侵襲，創(chuàng)面在微氧狀態(tài)下新生血管生成速度更快、更利于肉芽組織爬行生長[17];③水膠體敷料清創(chuàng)功能佳。水膠體敷料中包含有豐富的內(nèi)源性酶類物質(zhì)，能夠提高纖維蛋白的溶解速度，同時(shí)密閉環(huán)境又可以對(duì)巨噬細(xì)胞形成良性刺激，加速清除創(chuàng)面的壞死組織[18];④水膠體敷料能夠提高舒適度。由于大面積燒傷患者創(chuàng)面愈合期間普遍存在發(fā)熱以及疼痛情形，水膠體敷料貼于創(chuàng)面處能夠給患者營造出一種微涼感，加快創(chuàng)面處熱量的流失并抑制疼痛感，機(jī)體感受到的舒適程度更高。

本次研究通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)了大面積燒傷治療中水膠體敷料有助于促進(jìn)創(chuàng)面愈合，促使患者從中獲得更大的收益，不僅彌補(bǔ)了當(dāng)前研究領(lǐng)域存在的不足之處，還為水膠體敷料在今后大面積燒傷治療工作中推廣使用積累了臨床經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)深入分析了水膠體敷料促進(jìn)創(chuàng)面愈合機(jī)制，成為研究創(chuàng)新之所在。但本次研究并未圍繞水膠體敷料對(duì)免疫功能的影響展開分析，巨噬細(xì)胞在創(chuàng)面愈合中扮演著重要的角色，而其又在免疫功能中發(fā)揮了不可忽視的作用，此方面內(nèi)容并未涉及成為此次研究的不足之所在。

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[收稿日期]2019-09-16

本文引用格式：高棟梁，張雷.水膠體敷料在大面積燒傷患者中的應(yīng)用效果及促進(jìn)創(chuàng)面愈合機(jī)制探討[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（4）：90-93.