奉水華 黃新靈 周忠志

[摘要]目的：探討重組人表皮生長(zhǎng)因子（rhEGF）凝膠在肌皮瓣修復(fù)深度電擊燒傷創(chuàng)面中的應(yīng)用效果。方法：選取2013年2月-2018年10月筆者醫(yī)院收治的84例深度電擊燒傷患者，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，各42例。對(duì)照組采取常規(guī)清創(chuàng)及肌皮瓣修復(fù)治療，觀察組另在清創(chuàng)后、植皮后給予rhEGF凝膠涂抹。對(duì)比清創(chuàng)后至肌皮瓣修復(fù)時(shí)間、二次清創(chuàng)率、修復(fù)術(shù)前創(chuàng)面感染發(fā)生情況，并比較術(shù)后肌皮瓣成活及創(chuàng)面愈合情況，另對(duì)比供區(qū)創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間，且術(shù)后隨訪12個(gè)月，觀察供區(qū)創(chuàng)面瘢痕形成情況。結(jié)果：觀察組清創(chuàng)后至肌皮瓣修復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，二次清創(chuàng)率及修復(fù)術(shù)前創(chuàng)面感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組與觀察組術(shù)后肌皮瓣均完全成活（100.00%），其中創(chuàng)面一期愈合率分別為88.10%（37/42）、92.86%（39/42），其余經(jīng)換藥及引流后均創(chuàng)面愈合，且供區(qū)均愈合良好。觀察組供區(qū)創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，觀察組術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月的供區(qū)創(chuàng)面瘢痕評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在肌皮瓣修復(fù)深度電擊燒傷創(chuàng)面中應(yīng)用rhEGF凝膠，可明顯縮短清創(chuàng)至肌皮瓣修復(fù)時(shí)間，減少二次清創(chuàng)及術(shù)前創(chuàng)面感染的發(fā)生，術(shù)后創(chuàng)面愈合效果滿意，并可加快供區(qū)創(chuàng)面愈合速度，縮短住院時(shí)間，可減少術(shù)后供區(qū)瘢痕形成。

[關(guān)鍵詞]電擊燒傷;重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠;肌皮瓣;創(chuàng)面愈合;瘢痕

Abstract： Objective? To explore the application effect of recombinant human epidermal growth factor （rhEGF） gel in perioperative period of myocutaneous flap repair for deep electric burn wounds. Methods? 84 patients with deep electric burn admitted to our hospital from February 2013 to October 2018 were selected， who were randomly divided into control group and observation group， with 42 cases in each group. The control group was treated with routine debridement and myocutaneous flap repair， while the observation group was given rhEGF gel smear in the perioperative period of myocutaneous flap repair. The time from debridement to myocutaneous flap repair， the secondary debridement rate and the incidence of wound infection before repair were compared， and the survival of myocutaneous flaps and wound healing after operation were compared， and the healing time of donor wounds and the hospitalization time were compared， then follow-up for 12 months after operation， and the scar formations in the donor site wound were also observed. Results? The time from debridement to myocutaneous flap repair of the observation group was significantly shorter than that of the control group， and the secondary debridement rate and the incidence rate of wound infection before repair of the observation group were significantly lower than those of the control group， the difference were statistically significant （P<0.05）. The myocutaneous flaps were complete survival （100.00%） in the control group and the observation group after operation， and the first-stage healing rate of the wounds of them was 88.10% （37/42） and 92.86% （39/42） respectively， and the other wounds were healed after dressing change and drainage， and the all donor site were healing well. The healing time of donor site wounds and the hospitalization time of the observation group were significantly shorter than those of the control group （P<0.05）. The scar index of donor site wounds of the observation group at 6 months and 12 months after operation were significantly lower than those of the control group （P<0.05）. Conclusion? The application of rhEGF gel in the perioperative period of myocutaneous flap repair for deep electric burn wounds can significantly shorten the time from debridement to myocutaneous flap repair， reduce the incidence of secondary debridement and wound infection before repair operation， of which the wound healing effect after operation is satisfactory， and it can accelerate the wound healing speed of donor site， shorten the hospital stay and reduce the scar formation of donor site after operation.

Key words： electric burn; recombinant human epidermal growth factor gel; musculocutaneous flap; wound healing; scar

近年來(lái)，隨著社會(huì)工業(yè)化的不斷發(fā)展，電擊燒傷患者日益增多。電燒傷可對(duì)損傷部位造成嚴(yán)重破壞效應(yīng)，其不僅可引起嚴(yán)重軟組織壞死，且可促使深層組織如血管、神經(jīng)、肌腱及骨與關(guān)節(jié)等外露或壞死，修復(fù)十分困難，若不能及時(shí)、妥當(dāng)處理，則最終可導(dǎo)致不同程度的形態(tài)異?；蛑w功能障礙等，甚至可危急患者生命[1-2]。目前，臨床中除積極穩(wěn)定患者全身狀況外，給予患者早期清創(chuàng)與手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面是此類患者的主要治療方法[3]。肌皮瓣不僅血供良好，可為創(chuàng)面“間生態(tài)組織”創(chuàng)造有利的轉(zhuǎn)化條件，且其質(zhì)地良好，較少有嚴(yán)重的攣縮畸形出現(xiàn)，其已在臨床電燒傷患者的治療中取得較好成效，有研究顯示[4]，對(duì)深度肩部電燒傷患者在行創(chuàng)面清創(chuàng)后采用肌皮瓣修復(fù)，術(shù)后肩部外觀良好，且肩關(guān)節(jié)功能亦恢復(fù)良好。但修復(fù)術(shù)前創(chuàng)面床的準(zhǔn)備情況對(duì)手術(shù)的開(kāi)展有著至關(guān)重要的影響。重組人表皮生長(zhǎng)因子（rhEGF）凝膠具有促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用，且可減少色素沉積等，已廣泛應(yīng)用于臨床各種創(chuàng)傷及燒傷創(chuàng)面的修復(fù)中[5]。本研究探討rhEGF凝膠在肌皮瓣修復(fù)深度電擊燒傷創(chuàng)面圍術(shù)期中的應(yīng)用效果，以為臨床治療提供參考，報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：將筆者醫(yī)院2013年2月-2018年10月收治的84例深度電擊燒傷患者采用隨機(jī)數(shù)字表分組法分為對(duì)照組和觀察組，每組42例。對(duì)照組：男29例，女13例;年齡15～71歲，平均（36.98±8.51）歲;病程3h～10d，平均（3.01±0.47）d;燒傷總面積7%～35%總體表面積（TBSA），平均（20.13±4.25）% TBSA;深Ⅱ度25例，Ⅲ度17例;頭頸部4例，軀干部17例，肢體11例，其他10例。觀察組：男31例，女11例;年齡12～75歲，平均（37.84±8.36）歲;病程1h～12d，平均（3.09±0.54）d;燒傷總面積10%～33% TBSA，平均（20.69±4.58）% TBSA;深Ⅱ度23例，Ⅲ度19例;頭頸部5例，軀干部18例，肢體10例，其他9例。兩組患者一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核及批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為電擊燒傷患者，燒傷深度為深Ⅱ度或Ⅲ度;入院時(shí)未行創(chuàng)面修復(fù)術(shù);患者均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重全身感染者;心肝腎嚴(yán)重功能不全者;血液系統(tǒng)疾病者;使用藥物過(guò)敏者;瘢痕體質(zhì)者。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療：入院后均給予抗生素預(yù)防感染、補(bǔ)液維持循環(huán)及生命體征穩(wěn)定、保持呼吸道通暢等全身治療措施，保護(hù)心腦肝腎等功能;待患者生命體征平穩(wěn)后行清創(chuàng)及肌皮瓣修復(fù)術(shù)。

1.2.2 對(duì)照組：①一期清創(chuàng)：徹底清除創(chuàng)面壞死皮膚及皮下軟組織等，盡可能保留有活性的血管、神經(jīng)、肌腱，采用3%過(guò)氧化氫、生理鹽水等反復(fù)沖洗創(chuàng)面，清創(chuàng)后創(chuàng)面采用異種生物敷料打洞覆蓋，用VSD持續(xù)負(fù)壓吸引;②肌皮瓣選擇及設(shè)計(jì)：根據(jù)受區(qū)就近原則及創(chuàng)面缺損范圍選取肌皮瓣，包括背闊肌肌皮瓣、下斜方肌肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣等，確定肌皮瓣位置，依照創(chuàng)面大小對(duì)皮瓣大小進(jìn)行設(shè)計(jì)畫(huà)線及標(biāo)記;③二期肌皮瓣修復(fù)術(shù)：評(píng)估創(chuàng)面和受區(qū)血管等情況，進(jìn)一步擴(kuò)創(chuàng)去除創(chuàng)面繼發(fā)性壞死組織。按照肌皮瓣設(shè)計(jì)線，由遠(yuǎn)端至近端切開(kāi)皮瓣周緣，掀起深筋膜，鈍性分離，解剖動(dòng)靜脈血管蒂并結(jié)扎，移植肌皮瓣，覆蓋創(chuàng)面，縫合固定。另供區(qū)皮瓣直接拉攏全層縫合或自體刃厚皮片移植修復(fù)，采用碘伏消毒，覆蓋凡士林紗布。修復(fù)術(shù)后，皮瓣下放置引流管負(fù)壓引流，根據(jù)滲出液量及顏色等變化拔出引流管，另術(shù)后給予抗感染、抗血管痙攣及抗凝等治療，局部采用烤燈烘照處理，定期復(fù)查。

1.2.3 觀察組：在完成一期清創(chuàng)后，將rhEGF凝膠均勻涂抹于創(chuàng)面上（10g/100cm2），然后用生物敷料覆蓋，VSD持續(xù)負(fù)壓吸引;選擇及設(shè)計(jì)肌皮瓣行肌皮瓣修復(fù)術(shù)（同對(duì)照組）;另供區(qū)皮瓣直接縫合或自體刃厚皮片移植修復(fù)后采用rhEGF凝膠外涂于創(chuàng)面上，覆蓋紗布;修復(fù)術(shù)后處理措施同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)：記錄清創(chuàng)后至肌皮瓣修復(fù)時(shí)間、二次清創(chuàng)率、創(chuàng)面覆蓋敷料后至行修復(fù)術(shù)前創(chuàng)面感染發(fā)生情況，記錄術(shù)后肌皮瓣成活及創(chuàng)面愈合情況，比較兩組供區(qū)創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間。

供區(qū)創(chuàng)面瘢痕情況：術(shù)后隨訪12個(gè)月，觀察患者供區(qū)創(chuàng)面瘢痕形成情況，采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）[6]進(jìn)行測(cè)量，包括瘢痕厚度（0分為正常，1分為>0mm且≤1mm，2分為>1mm且≤2mm，3分為>2mm且≤4mm，4分為>4mm）、柔軟度（正常為0分，柔軟的在最少阻力下可變形為1分，柔順的在壓力下可變形的為2分，硬的、不能變形、移動(dòng)呈塊狀且對(duì)壓力有阻力的為3分、彎曲、組織如繩狀且瘢痕伸展時(shí)會(huì)退縮的為4分，攣縮、瘢痕永久性縮短導(dǎo)致殘廢及扭曲的為5分）、血管性（正常膚色為0分，膚色偏粉紅為1分，膚色偏紅為2分，膚色呈紫色為3分）、色素性（皮膚顏色同其他部分較近似正常為0分，色澤較淺為1分，混合色澤為2分，色澤較深為3分），將各項(xiàng)評(píng)分相加即為瘢痕指數(shù)，分?jǐn)?shù)越高，瘢痕越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料分別用（x?±s）、（%）表示，分別行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)<1的組間計(jì)數(shù)資料采用Fisher精確檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組清創(chuàng)后至肌皮瓣修復(fù)時(shí)間、二次清創(chuàng)率、修復(fù)術(shù)前感染發(fā)生率比較：觀察組清創(chuàng)后至肌皮瓣修復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，二次清創(chuàng)率及修復(fù)術(shù)前創(chuàng)面感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后肌皮瓣成活及創(chuàng)面愈合情況比較：對(duì)照組42例肌皮瓣完全成活（100.00%），37例創(chuàng)面一期愈合（88.10%），另5例肌皮瓣下有分泌物，經(jīng)換藥及分泌物引流后創(chuàng)面愈合，且供區(qū)切口愈合良好;觀察組42例肌皮瓣亦完全成活（100.00%），39例創(chuàng)面一期愈合（92.86%），另3例術(shù)后1周出現(xiàn)肌皮瓣下感染，將膿性分泌物引流出，沖洗換藥及引流后創(chuàng)面痊愈，供區(qū)均愈合良好。兩組術(shù)后肌皮瓣成活及創(chuàng)面愈合情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 兩組供區(qū)創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間比較：觀察組供區(qū)創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組供區(qū)創(chuàng)面瘢痕情況比較：觀察組術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月的供區(qū)創(chuàng)面瘢痕評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.5 典型病例

2.5.1 病例1：李某，男，36歲，因電擊燒傷入院，見(jiàn)左頸部、頜下電擊傷創(chuàng)面，入院3d后行清創(chuàng)術(shù)（見(jiàn)圖1），清創(chuàng)后行帶蒂背闊肌肌皮瓣修復(fù)（見(jiàn)圖2），術(shù)后隨訪6個(gè)月，創(chuàng)面愈合良好（見(jiàn)圖3）。

2.5.2 病例2：趙某，男，30歲，因高壓電燒傷入院，見(jiàn)右肩部電擊傷創(chuàng)面，入院3d后行清創(chuàng)術(shù)（見(jiàn)圖4），清創(chuàng)后行同側(cè)背闊肌肌皮瓣修復(fù)（見(jiàn)圖5），并應(yīng)用rhEGF凝膠涂抹，術(shù)后隨訪6個(gè)月，創(chuàng)面愈合良好（見(jiàn)圖6）。

3? 討論

電擊燒傷可造成深層組織損傷，治療難度大，截肢（指）、致殘率較高，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡[7]。因此，需采取有效治療措施以最大限度地促進(jìn)患者損傷部位功能恢復(fù)及外觀改善等。在患者生命體征穩(wěn)定的前提下，早期創(chuàng)面清創(chuàng)是電燒傷處理的基本原則，而在清除壞死組織后進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)需應(yīng)用具有良好血運(yùn)的組織瓣，則肌皮瓣成為較好的選擇[8-9]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組清創(chuàng)后至肌皮瓣修復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，二次清創(chuàng)率及修復(fù)術(shù)前創(chuàng)面感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示在清創(chuàng)術(shù)后對(duì)創(chuàng)面采用rhEGF凝膠涂抹，可有效縮短清創(chuàng)至肌皮瓣修復(fù)時(shí)間，降低二次清創(chuàng)率及創(chuàng)面感染率。rhEGF是人工合成的生長(zhǎng)因子，其活性及結(jié)構(gòu)同天然產(chǎn)物具有高度一致性，具有刺激表皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞以及血管內(nèi)皮細(xì)胞分化增殖的作用[10]。有研究表明[11]，對(duì)口腔頜面部外傷患者于清創(chuàng)后采用rhEGF治療，可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減輕炎癥反應(yīng)。本研究在清創(chuàng)術(shù)后采用rhEGF凝膠涂抹創(chuàng)面，其能夠促進(jìn)創(chuàng)面內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖及肉芽組織生長(zhǎng)等，分泌物減少，肉芽組織新鮮，為術(shù)前創(chuàng)面床的準(zhǔn)備創(chuàng)造了有利條件，從而縮短創(chuàng)面床改善時(shí)間，減少二次清創(chuàng)的發(fā)生;另rhEGF凝膠可形成一層薄膜，對(duì)創(chuàng)面具有一定的屏障保護(hù)作用，從而可避免創(chuàng)面細(xì)菌感染。

本次兩組患者術(shù)后肌皮瓣均完全成活，且創(chuàng)面均愈合良好，提示對(duì)深度電擊燒傷患者創(chuàng)面采取肌皮瓣修復(fù)，可獲得良好修復(fù)效果。背闊肌肌皮瓣、下斜方肌肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣的組織量大，可填充較大軟組織缺損，其內(nèi)含有豐富的交通支，血管蒂長(zhǎng)，血管神經(jīng)束完整，有利于間生態(tài)組織修復(fù)，且其血供豐富亦可增強(qiáng)局部的抗感染能力[12]。有研究表明[13]，采用背闊肌Kiss皮瓣對(duì)上臂復(fù)合組織缺損進(jìn)行修復(fù)，可獲得良好效果。且有研究顯示[14]，對(duì)四肢皮膚軟組織缺損并骨外露感染患者應(yīng)用背闊肌肌皮瓣修復(fù)，抗感染能力強(qiáng)，外形佳，質(zhì)地軟，效果良好。另有研究顯示[15]，對(duì)電燒傷后頭部巨大缺損患者的創(chuàng)面采用游離背闊肌肌皮瓣修復(fù)，術(shù)后肌皮瓣均基本成活，外形良好，患者對(duì)效果滿意，此與本研究對(duì)結(jié)果相符合。

與對(duì)照組比較，觀察組供區(qū)創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短，術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月的供區(qū)創(chuàng)面瘢痕指數(shù)均明顯減小，提示在供區(qū)創(chuàng)面涂抹rhEGF凝膠，可加速創(chuàng)面愈合，縮短住院時(shí)間，減輕此處術(shù)后瘢痕增生。供區(qū)創(chuàng)面涂抹rhEGF凝膠，其能在創(chuàng)面停留較長(zhǎng)的時(shí)間，從而可滿足組織修復(fù)對(duì)表皮生長(zhǎng)因子的需求，促進(jìn)創(chuàng)面表皮細(xì)胞增殖，加速肉芽組織發(fā)育及創(chuàng)口的再上皮化，從而加快創(chuàng)面愈合速度[16-17];而創(chuàng)面愈合時(shí)間縮短，則能夠抑制肉芽組織及細(xì)胞過(guò)度增長(zhǎng)，從而可減少瘢痕增生。有研究顯示[18]，對(duì)深Ⅱ度燒傷患者創(chuàng)面采用rhEGF凝膠聯(lián)合磺胺嘧啶鋅凝膠較單獨(dú)應(yīng)用磺胺嘧啶鋅凝膠的治療后6個(gè)月及12個(gè)月的VSS評(píng)分均明顯降低，說(shuō)明rhEGF凝膠可減少瘢痕形成。

綜上，在肌皮瓣修復(fù)深度電擊燒傷創(chuàng)面中應(yīng)用rhEGF凝膠，可縮短清創(chuàng)至肌皮瓣修復(fù)時(shí)間，減少二次清創(chuàng)及術(shù)前創(chuàng)面感染發(fā)生，創(chuàng)面愈合效果滿意，并可促進(jìn)供區(qū)創(chuàng)面愈合及縮短住院時(shí)間，且可減輕供區(qū)后期瘢痕增生。

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