李生栩 唐明燈 林端瑜 劉道佳 張杰平 呂清湖

福建省腫瘤醫(yī)院，福建醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學科，福州350014

肺隱球菌?。╬ulmonary cryptococcosis，PC）是一種侵襲性肺部真菌病，主要致病菌為新生隱球菌或格特隱球菌，呼吸道吸入是常見的致病途經(jīng)[1-2]。近年來，PC的發(fā)病率呈逐年增加的趨勢，據(jù)多中心回顧性調(diào)查顯示，隱球菌已位居侵襲性肺真菌感染常見病原體的第3位[3]，而且PC臨床癥狀不典型，影像改變形態(tài)各異，可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)腫塊型、浸潤實變型、彌漫性粟粒型和彌漫混合病變型，其中結(jié)節(jié)腫塊型最多見且具有類似腫瘤的征象，常與肺癌、肺轉(zhuǎn)移癌混淆[4]。本研究回顧性分析22例結(jié)節(jié)型PC患者的臨床及18F-FDG PET/CT顯像資料，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2011年1月至2017年1月于我院手術(shù)病理確診的PC患者22例，其中男性17例、女性5例，年齡（54.77±7.93）歲。就診原因包括咳嗽、咳痰（伴或不伴胸悶、氣促、胸痛）12例，癌胚抗原增高1例，體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)9例。免疫功能受損宿主（immunocompromised host，ICH）9 例，免疫受損疾病包括糖尿病3例、乙型肝炎3例（其中1例伴肝癌、肝硬化）、類風濕性關(guān)節(jié)炎2例、腎病綜合征1例，均無人類免疫缺陷病毒感染。非免疫功能受損宿主（non-immunocompromised host，NICH）13例。所有患者均在術(shù)前1周內(nèi)行18F-FDG PET/CT顯像，術(shù)后病理證實均為PC。所有患者或家屬均簽署了知情同意書。

1.2 顯像方法

采用荷蘭Philips公司生產(chǎn)的Gemini TF 64 PET/CT儀，18F-FDG由日本住友公司HM-10回旋加速器生產(chǎn)，放射化學純度＞95%。患者檢查前禁食 6 h以上，控制血糖范圍在3.9～7.5 mmol/L，靜脈注射185～370 MBq的18F-FDG后，安靜休息約60 min，排尿后仰臥位上機掃描。CT掃描采集條件：電壓120 kV、電流200 mA，矩陣512×512，層厚5 mm。以1.0 min/床位的速度采集從顱底至股骨上段的PET圖像，采用三維模式采集，應(yīng)用CT數(shù)據(jù)進行衰減校正。在EBW2.0后處理工作站上，將PET圖像和CT圖像進行融合，分別得到橫斷面、矢狀面及冠狀面的PET、CT和PET/CT融合圖像。

1.3 圖像分析

由兩位有5年以上PET/CT診斷經(jīng)驗的核醫(yī)學科醫(yī)師共同對PET圖像、CT圖像及PET/CT融合圖像分別判讀，包括以下6個方面。（1）病灶數(shù)目；（2）病灶大小：手動測量病灶的直徑；（3）病灶分布：分為左肺上葉、下葉，右肺上葉、中葉、下葉，肺野內(nèi)帶、中帶、外帶及胸膜下；（4）SUVmax：選擇病灶橫斷面放射性攝取程度最高層面，以病灶大小的90%為ROI，計算機自動計算SUVmax，并結(jié)合目測法，以正常肺野為本底，SUVmax≥2倍肺本底視為18F-FDG代謝增高；（5）結(jié)節(jié)征象及伴隨征象：分葉征、毛刺征、支氣管充氣征、暈征、胸膜凹陷征、寬基底貼胸膜征、肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大、胸腔積液等；（6）出現(xiàn)意見分歧以主任醫(yī)師意見為準。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以表示。在方差齊的條件下，組內(nèi)兩兩比較采用配對資料的t檢驗，結(jié)節(jié)SUVmax與直徑間的關(guān)系采用Pearson相關(guān)性分析。計數(shù)資料以構(gòu)成比（%）表示。不同組別結(jié)節(jié)征象間差異的比較采用χ2檢驗、連續(xù)校正χ2檢驗（當 n≥40但有 1≤T＜5時）或Fisher確切概率法（當n＜40或T＜1時）。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)節(jié)數(shù)目及直徑

22例PC患者共發(fā)現(xiàn)235個結(jié)節(jié)，直徑（0.7±0.5） cm，范圍0.2～2.8 cm。其中，18F-FDG代謝增高結(jié)節(jié) 130 個，SUVmax=3.5±2.9（0.9～20.1），直徑（0.9±0.5） cm，范圍 0.3～2.8 cm，二者存在正相關(guān)（r=0.702，P=0.000）；無18F-FDG代謝結(jié)節(jié) 105個，直徑（0.3±0.1） cm，范圍 0.2～0.6 cm；代謝增高結(jié)節(jié)的直徑大于無代謝者，差異有統(tǒng)計學意義（t=13.621，P=0.000）。

2.2 結(jié)節(jié)分布

以右肺（57.4%，135/235）、下葉（64.3%，151/235）多見結(jié)節(jié)，多數(shù)結(jié)節(jié)（80.0%，188/235）位于肺野外帶或胸膜下，僅少數(shù)（11.5%，27/235）位于中帶和內(nèi)帶（8.5%，20/235），其余數(shù)據(jù)見表1。

表1 22例肺隱球菌病患者235個結(jié)節(jié)分布情況（個，%）Table 1 The distribution of 235 nodules in 22 patients with pulmonary ryptococcosis

2.3 PC患者18F-FDG PET/CT顯像結(jié)節(jié)特征

單個肺葉受累者（單發(fā)結(jié)節(jié)8例、單葉散在結(jié)節(jié)3例）與多個肺葉受累者（多葉散在結(jié)節(jié)9例、多葉聚集分布結(jié)節(jié)2例）各11例；PET/CT正確診斷與誤診的患者各11例，其中誤診組中單個肺葉受累者8例。235個結(jié)節(jié)中出現(xiàn)分葉征、毛刺征、支氣管充氣征、暈征、空泡征、胸膜凹陷征和寬基底貼胸膜征的個數(shù)分別為14、8、28、51、2、5和21，具體數(shù)據(jù)見表2。典型病例的PET/CT顯像見圖1，此病例誤診為左側(cè)肺癌右肺轉(zhuǎn)移。

ICH患者共發(fā)現(xiàn)57個結(jié)節(jié)，18F-FDG代謝增高者 25 個，SUVmax=5.7±4.7（1.1～20.1）；NICH 患者共發(fā)現(xiàn)178個結(jié)節(jié)，18F-FDG代謝增高者105個，SUVmax=3.0±2.0（0.9～12.3），二者 SUVmax的比較差異有統(tǒng)計學意義（t=2.731，P=0.011）。前者出現(xiàn)寬基底貼胸膜征象的比例高于后者，后者暈征的比例高于前者，差異均有統(tǒng)計學意義。具體數(shù)據(jù)見表3。

表2 22例PC患者18F-FDG PET/CT顯像的結(jié)節(jié)特征Table 2 The 18F-FDG PET/CT imaging characteristics of 22 patienst with pulmonary cryptococcosis

圖1 肺隱球菌感染患者（男性，35歲）的18F-FDG PET/CT 顯像圖 圖中，A、B：左肺下葉結(jié)節(jié)CT和 PET/CT融合圖像，顯示高代謝，寬基底貼胸膜；C、D：右肺下葉結(jié)節(jié)CT和PET/CT融合圖像，顯示輕度代謝。18F-FDG：氟脫氧葡萄糖F18；PET：正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；CT：計算機體層攝影術(shù)Fig. 1 18F-FDG PET/CT imaging of pulmonary cryptococcosis(male, 35 years old)

單個肺葉受累者11例共發(fā)現(xiàn)20個結(jié)節(jié)，其中 16個18F-FDG 代謝增高，SUVmax=5.6±3.4（1.1～13.6）；多個肺葉（多葉散在結(jié)節(jié)）受累者11例共發(fā)現(xiàn)215個結(jié)節(jié)，其中114個18F-FDG代謝增高，SUVmax=3.2±2.7（0.9～20.1），SUVmax差異有統(tǒng)計學意義（t=2.652，P=0.016）。前者出現(xiàn)分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征的比例高于后者，差異有統(tǒng)計學意義。具體數(shù)據(jù)見表3。

18F-FDG PET/CT顯像誤診的11例患者共發(fā)現(xiàn) 44個結(jié)節(jié)，其中 21個18F-FDG代謝增高，SUVmax=5.0±4.6；正確診斷真菌感染的11例患者共發(fā)現(xiàn)191個結(jié)節(jié)，其中109個18F-FDG代謝增高，SUVmax=3.2±2.4，二者SUVmax差異無統(tǒng)計學意義（t=16.825，P=0.106）。前者出現(xiàn)分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征的比例高于后者，差異有統(tǒng)計學意義；后者出現(xiàn)暈征的比例高于前者，差異有統(tǒng)計學意義。具體數(shù)據(jù)見表3。

3 討論

PC是由隱球菌感染引起的一種急性、亞急性或慢性真菌病，呼吸系統(tǒng)是感染的主要門戶，好發(fā)于中青年男性，本研究中男性患者占多數(shù)（17 /22，77.3%），與Severo等[5]報道相符。本研究中54.5%（12/22）的患者主要臨床癥狀為咳嗽、咳痰，而體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)占40.9%（9/22），這說明PC發(fā)病隱匿，臨床癥狀輕或無臨床癥狀，這與王麗芳等[6]報道相符。Chang等[1]指出PC好發(fā)于免疫功能受損的患者，尤其是HIV感染、使用免疫抑制劑或皮質(zhì)類固醇治療的患者，以及有肝炎、糖尿病、結(jié)核等基礎(chǔ)疾病的患者。但是，近年來免疫功能正常的患者出現(xiàn)隱球菌感染的報道[7-8]并不少見。本研究22例患者均無HIV感染，ICH患者占40.9%（9/22），而 NICH的患者占 59.1%（13/22），這說明PC在非免疫功能受損人群中也常見，這也與劉又寧等[3]報道一致。

PC的影像學表現(xiàn)各異，臨床誤診率高，需與機化性肺炎、肺癌、肺結(jié)核等相鑒別[7-9]。目前CT對于PC診斷的報道較多，研究結(jié)果顯示PC以結(jié)節(jié)或腫塊型多見，分布以肺野外帶為主，暈征與支氣管充氣征對診斷有一定幫助[4,10-12]。本研究22例PC患者均為結(jié)節(jié)型，發(fā)現(xiàn)的235個結(jié)節(jié)以右肺、下葉、肺野外帶或胸膜下多見，符合PC的分布特征。本研究還顯示結(jié)節(jié)中出現(xiàn)分葉征、毛刺征、支氣管充氣征、暈征、空泡征、胸膜凹陷征和寬基底貼胸膜征的個數(shù)分別為14、8、28、51、2、5和21個，出現(xiàn)暈征的結(jié)節(jié)個數(shù)最多，占21.7%（51/235）。在CT圖像上，結(jié)節(jié)、腫塊、實變及空洞等病灶周圍環(huán)繞密度較淡、均勻的磨玻璃樣淡片影，即暈征，病理證實暈征為水腫和（或）出血，歐洲癌癥治療組織及真菌病研究組制定的診斷標準中認為，暈征是肺部真菌感染的特征性表現(xiàn)[13]。楊海等[14]報道，免疫正?；颊逷C好發(fā)于下葉胸膜下，以單發(fā)結(jié)節(jié)和（或）腫塊型為主。 本研究正確診斷組中，暈征的比例要高于誤診組，差異有統(tǒng)計學意義，這說明暈征在PC的診斷中是比較可靠的征象；同時在NICH患者中暈征出現(xiàn)的比例略高于ICH，差異有統(tǒng)計學意義，這與蘭長青等[12]報道一致。本研究結(jié)果顯示，單個肺葉受累組以及誤診組中結(jié)節(jié)出現(xiàn)分葉征、毛刺征及胸膜凹陷征比例高于多個肺葉受累組及正確診斷組，差異有統(tǒng)計學意義，由于誤診組中單個肺葉受累者占72.7%（8/11），所以兩組比較結(jié)果類似，這也說明單個肺葉受累PC患者結(jié)節(jié)易出現(xiàn)類腫瘤征象，給診斷帶來困擾。馮瑞枝等[15]報道，孤立結(jié)節(jié)或腫塊型PC主要的CT征象為病灶呈寬基底分布并向外緊貼胸膜。本研究中21個結(jié)節(jié)（21/235，8.9%）出現(xiàn)此征象，僅在ICH組出現(xiàn)的比例高于NICH組，差異有統(tǒng)計學意義，而在其他組別中差異無統(tǒng)計學意義，有待進一步研究。支氣管充氣征指在病變的肺組織內(nèi)見透亮的細支氣管影，在普通肺炎及肺癌均常見，本研究中該征象在各個組別中的差異均無統(tǒng)計學意義，且本組病例均為結(jié)節(jié)型，沒有出現(xiàn)大片實變或腫塊征象。同樣，本研究中空泡征在各個組別中的差異均無統(tǒng)計學意義，文獻報道PC空洞型少見，多見于免疫缺陷的患者[16]，本組病例中僅出現(xiàn)2例，需更大樣本量進行研究。本研究并無縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大以及胸腔積液的病例，說明這兩種伴隨征象在結(jié)節(jié)型PC中少見，這與Song等[17]報道類似。

表3 不同組別18F-FDG PET/CT顯像結(jié)節(jié)征象的差異比較Table 3 The comparison of nodular signs on 18F-FDG PET/CT imaging between different groups

18F-FDG PET/CT作為功能顯像與解剖顯像融合為一體的影像學檢查工具，其在肺結(jié)節(jié)良惡性鑒別中的應(yīng)用廣泛[18-19]，因此18F-FDG PET/CT會在細菌感染（如結(jié)核分枝桿菌、真菌等）、放射性炎癥、結(jié)節(jié)病或者手術(shù)后局部出現(xiàn)18F-FDG高攝取，出現(xiàn)假陽性[20]。PC作為肺內(nèi)活動性炎性反應(yīng)的良性病變也會出現(xiàn)18F-FDG攝取增高，文獻多為個案報道[21-24]。本研究中22例PC患者共發(fā)現(xiàn)235個結(jié)節(jié)，18F-FDG代謝增高130個，SUVmax為0.9～20.1，直徑（0.9±0.5） cm，明顯大于18F-FDG代謝不增高者（0.3±0.1） cm，且 SUVmax與直徑存在正相關(guān)，這與李建南等[25]報道類似。ICH組的SUVmax高于NICH組，差異有統(tǒng)計學意義，這可能與免疫功能受損PC患者炎性細胞活動更活躍有關(guān)。PC以單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)為主，葡萄糖代謝SUV差異大，誤診率較高[26]。單個肺葉受累組中SUVmax高于多個肺葉受累組，這對單個肺葉受累病灶良惡性的判斷造成困擾，而且本研究顯示誤診組與正確診斷組之間SUVmax的差異無統(tǒng)計學意義，這也說明了18F-FDG代謝增高不能有效提高單個肺葉受累PC患者術(shù)前診斷的準確率。

綜上所述，PC多見于中青年男性，好發(fā)于右肺、下葉、肺野外帶或胸膜下。結(jié)節(jié)SUVmax與直徑呈正相關(guān)。免疫功能正常的PC患者，結(jié)節(jié)易出現(xiàn)暈征，在多個肺葉受累者中，暈征是可靠的征象，但對于單個肺葉受累者，PC的類腫瘤征象及增高的SUVmax使得18F-FDG PET/CT顯像易誤診，需引起臨床重視。

利益沖突本研究由署名作者按以下貢獻聲明獨立開展，不涉及任何利益沖突。

作者貢獻聲明李生栩負責命題的提出與設(shè)計、論文的撰寫；唐明燈負責論文的修訂與審校、圖像的分析；林端瑜負責圖像的分析、英文的校對；劉道佳、張杰平、呂清湖負責圖像的采集、數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。