包秀珍，吳 苗，張浪利，黃紅霞

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)是針對冠心病病人采取經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄或閉塞的冠狀動脈管腔，以改善心肌血流灌注的治療方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、治療效果顯著等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為冠心病的主要治療方法之一[1-2]。雖然該術(shù)式治療效果顯著，但由于心臟損傷后心肌細(xì)胞不能有效再生，術(shù)后病人仍有發(fā)生并發(fā)癥或疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險[3-4]。《冠心病康復(fù)：二級預(yù)防中國專家共識》提出冠心病的康復(fù)是綜合性心血管病管理的醫(yī)療模式，不是單純的運(yùn)動治療，而是一種包括運(yùn)動治療在內(nèi)的綜合治療，對于改善病人預(yù)后，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)有重要意義[5]。目前國內(nèi)心臟運(yùn)動康復(fù)的應(yīng)用仍然處于起步階段，2016年發(fā)布的《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后運(yùn)動康復(fù)專家共識》明確提出了運(yùn)動康復(fù)在PCI術(shù)后病人預(yù)后中的重要性[6]。本研究針對PCI術(shù)后病人根據(jù)運(yùn)動康復(fù)專家共識實(shí)施個性化的心臟運(yùn)動康復(fù)方案，使用心肺功能運(yùn)動測試系統(tǒng)、心臟康復(fù)管理系統(tǒng)等先進(jìn)設(shè)備，觀察該種方法對PCI術(shù)后病人心肺功能改善以及運(yùn)動耐力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月—2019年2月于我科住院治療的51例PCI術(shù)后病人為對照組，2019年3月—2019年12月住院治療的49例病人為試驗(yàn)組。其中對照組

男39例，女12例；年齡(62.19±6.11)歲；吸煙史29例；飲酒史21例；合并高血壓24例；合并糖尿病15例；合并高血脂40例；病變血管情況：單支26例，雙支20例，三支5例；放入支架數(shù)：1只27例，2只16例，3只8例。試驗(yàn)組男40例，女9例；年齡(61.33±6.83)歲；吸煙史25例；飲酒史23例；合并高血壓23例；合并糖尿病17例；合并高血脂36例；病變血管情況：單支24例，雙支19例，三支6例；放入支架數(shù)：1只23例，2只19例，3只7例。兩組病人一般資料及疾病資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為冠心病，且第1次接受 PCI 手術(shù)治療；②左室射血分?jǐn)?shù)≥40%，右室功能正常；③無心律失常、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、室壁瘤及心肌梗死后綜合征等并發(fā)癥；④未合并慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺心病等呼吸系統(tǒng)疾??；⑤根據(jù)紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能分級為Ⅰ級或Ⅱ級；⑥病人認(rèn)知功能正常，能夠理解項(xiàng)目內(nèi)容；⑦同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人住院期間病情發(fā)展至危重、轉(zhuǎn)院或死亡；②接受心臟移植、心臟瓣膜置換、起搏器植入等手術(shù)；③合并精神疾?。虎芎喜⑽纯刂频母腥?、貧血、代謝性疾??；⑤合并骨折、骨關(guān)節(jié)炎、滑膜炎等運(yùn)動系統(tǒng)疾病。

1.2 干預(yù)方法

對照組采用PCI圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理：①病情觀察，密切觀察病人心電監(jiān)護(hù)、胸痛、胸悶情況變化；②用藥指導(dǎo)，指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服用藥物；③飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)病人進(jìn)食低鹽、低脂、易消化的清淡飲食；④運(yùn)動指導(dǎo)，指導(dǎo)病人進(jìn)行循序漸進(jìn)的床上運(yùn)動，并逐漸過渡至床旁活動、室內(nèi)活動；⑤心理護(hù)理以及日常生活指導(dǎo)[7-8]。 試驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施由心臟運(yùn)動康復(fù)小組提供的個性化、標(biāo)準(zhǔn)化的心臟運(yùn)動康復(fù)方案，主要步驟和內(nèi)容如下。

1.2.1 成立心臟運(yùn)動康復(fù)小組

科主任擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)小組成員的分工、PCI術(shù)后病人心臟運(yùn)動康復(fù)方案的制定、組織培訓(xùn)和考核；由1名具有10年以上心內(nèi)科工作經(jīng)驗(yàn)、本科及以上學(xué)歷的醫(yī)生擔(dān)任副組長，負(fù)責(zé)方案制定、小組成員的培訓(xùn)和考核、監(jiān)督方案的實(shí)施情況、研究數(shù)據(jù)的收集和分析；由1名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)、主管護(hù)師職稱及研究生在讀人員作為組員，負(fù)責(zé)心臟運(yùn)動康復(fù)方案的具體實(shí)施，每周向副組長匯報病人的康復(fù)情況，隨時對方案實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行上報。康復(fù)小組建立醫(yī)護(hù)患交流微信群，醫(yī)生、護(hù)士定期發(fā)布經(jīng)過嚴(yán)格審核的運(yùn)動康復(fù)知識，解答病人的疑問，傾聽病人需求，督促病人堅(jiān)持執(zhí)行康復(fù)計劃。所有組員均經(jīng)過專業(yè)康復(fù)師的教學(xué)與考核，熟練掌握運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容、方法，了解心肺功能運(yùn)動測試系統(tǒng)和心臟康復(fù)管理系統(tǒng)的使用，并由組長和副組長考核通過才可正式上崗。

1.2.2 制定并執(zhí)行PCI術(shù)后病人心臟運(yùn)動康復(fù)方案

通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，根據(jù)相關(guān)指南及專家共識[5-6,9-12]制定個性化、標(biāo)準(zhǔn)化的心臟運(yùn)動康復(fù)方案，具體方案內(nèi)容如下。

1.2.2.1 運(yùn)動康復(fù)教育

在術(shù)前對病人及家屬強(qiáng)調(diào)運(yùn)動康復(fù)的重要性、具體內(nèi)容和鍛煉方式，幫助病人樹立堅(jiān)持運(yùn)動的信心，鼓勵病人在術(shù)前即參與康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2.2 病人評估

病人在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練前均需接受由專科醫(yī)生進(jìn)行的全面評估，評判運(yùn)動風(fēng)險。評估內(nèi)容：①病史，包括現(xiàn)病史、既往史、合并癥、家族史等；②一般功能評估，包括心血管疾病危險因素、心電圖、NYHA 心功能分級、加拿大心血管病學(xué)會(Canadian Cardiovascular Society,CCS)心絞痛分級、運(yùn)動功能、日常生活活動能力等；③有氧運(yùn)動能力評估，包括心肺功能運(yùn)動試驗(yàn)、6 min步行試驗(yàn)；④骨骼肌力量評估；⑤柔韌性、協(xié)調(diào)性、平衡能力及心理等方面的評估。根據(jù)指南將運(yùn)動康復(fù)的風(fēng)險分為低危、中危、高危3個等級，針對處于不同等級的病人制定不同的康復(fù)方案。

1.2.2.3 制定運(yùn)動處方

①運(yùn)動形式：以有氧耐力訓(xùn)練(如散步、慢跑、騎自行車)與抗阻訓(xùn)練(如彈力帶、啞鈴)相結(jié)合為主。②運(yùn)動強(qiáng)度：以心肺運(yùn)動測試系統(tǒng)為指導(dǎo)，根據(jù)病人不同運(yùn)動風(fēng)險等級以及運(yùn)動中的表現(xiàn)進(jìn)行制定和調(diào)整。低風(fēng)險病人可進(jìn)行個體化高強(qiáng)度自行車運(yùn)動，達(dá)到實(shí)際最大功率與實(shí)際無氧閾值功率的中位數(shù)；或先從低于無氧閾值起后遞增，根據(jù)病人耐受情況逐漸達(dá)到無氧閾值以上20%～50%功率、55%～70% 最大代謝當(dāng)量、自覺疲勞程度等級12～13級[13]。中/高風(fēng)險病人達(dá)到實(shí)際最大功率與實(shí)際無氧閾值功率的中位數(shù)；或先從低于無氧閾值起后遞增達(dá)到無氧閾值以上20%～50%功率、<50% 最大代謝當(dāng)量、自覺疲勞程度等級10～11級[6]。③運(yùn)動時間：熱身5 min；有氧運(yùn)動時低風(fēng)險病人起始每次15～20 min，逐漸延長至每次30～60 min；中/高風(fēng)險病人起始每次10～15 min，逐漸延長至每次30～60 min?？棺栌?xùn)練每組10～15個，1～3組/( 肌群·次)；放松5 min以上。④運(yùn)動頻率：根據(jù)病人每次運(yùn)動量的大小和運(yùn)動形式確定。有氧運(yùn)動每周3～5次為宜，間隔不超過3 d；抗阻訓(xùn)練以每周1次起始，每次休息時間要超過48 h以幫助肌肉充分恢復(fù)。⑤注意事項(xiàng)：運(yùn)動過程中注意呼吸的調(diào)整，在保證安全的前提下循序漸進(jìn)地增加運(yùn)動量，尤其注意PCI術(shù)后穿刺部位的保護(hù)、抗血小板聚集和抗凝藥物導(dǎo)致的出血傾向以及其他并發(fā)癥。

1.2.2.4 運(yùn)動康復(fù)分期

PCI術(shù)后運(yùn)動康復(fù)分為住院康復(fù)期、出院早期門診康復(fù)和院外長期康復(fù)3個階段。①住院康復(fù)期：病人擇期手術(shù)前以及術(shù)后24 h即開始住院康復(fù)，若病情不穩(wěn)定可于術(shù)后3～7 d開始，此階段的目的是提高機(jī)體心肺功能儲備和手術(shù)耐受力，縮短住院時間，促進(jìn)自理和運(yùn)動能力恢復(fù)。主要內(nèi)容包括評估、確定危險因素，康復(fù)教育，運(yùn)動康復(fù)和日常生活指導(dǎo)，以及進(jìn)行出院后運(yùn)動、生活、復(fù)診指導(dǎo)。②出院早期門診康復(fù)：此階段于術(shù)后2～5周開始，持續(xù)至出院后1～6個月，目的是盡可能促進(jìn)病人生活和運(yùn)動能力恢復(fù)，降低危險因素(戒煙戒酒，控制血壓、血糖、血脂)。主要內(nèi)容包括評估、危險分層、用藥和日常生活管理、運(yùn)動康復(fù)、恢復(fù)工作能力指導(dǎo)。病人需定期前往門診康復(fù)中心接受治療，在心臟康復(fù)智能監(jiān)測管理系統(tǒng)監(jiān)護(hù)下進(jìn)行運(yùn)動，每3個月復(fù)查1次心肺功能，調(diào)整運(yùn)動處方。③院外長期康復(fù)：此期為門診康復(fù)后或心血管事件1年后，目的是形成健康生活和運(yùn)動習(xí)慣，保持心理健康，預(yù)防心血管不良事件再發(fā)。主要內(nèi)容包括運(yùn)動康復(fù)、降低危險因素、用藥和復(fù)診指導(dǎo)。此階段病人可在家中進(jìn)行康復(fù)鍛煉，在微信群中向康復(fù)小組的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行咨詢，解決居家康復(fù)期間遇到的問題。

1.2.2.5 心臟康復(fù)智能監(jiān)測管理

確定運(yùn)動處方后，病人進(jìn)入康復(fù)中心在心臟康復(fù)管理系統(tǒng)的監(jiān)測下進(jìn)行運(yùn)動。護(hù)士調(diào)取病人個性化運(yùn)動處方后，指導(dǎo)病人佩戴好心電、血壓、血氧等監(jiān)護(hù)設(shè)備，在系統(tǒng)的指導(dǎo)下使用跑步機(jī)、自行車等器械進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。系統(tǒng)可以實(shí)時監(jiān)測、分析病人的生命體征和心電、血氧指標(biāo)，在出現(xiàn)異常時及時報警，提示護(hù)士調(diào)整運(yùn)動強(qiáng)度。所有的運(yùn)動報告均可以調(diào)取、打印，供康復(fù)小組成員對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 心肺運(yùn)動實(shí)驗(yàn)指標(biāo)(cardiopulmonary exercise test,CPET)

于干預(yù)前、干預(yù)后6個月采用CPET評價病人心肺功能和運(yùn)動耐力情況。CPET是用運(yùn)動呼吸代謝的方式確定受試者從事體力活動的能力，可連續(xù)分析受試者靜息狀態(tài)下、運(yùn)動時及恢復(fù)期的氣體交換情況，可用于評估PCI術(shù)后病人的運(yùn)動能力[11]。病人在餐后2 h進(jìn)行測試，護(hù)士向病人講解測試過程、需要配合的動作和注意事項(xiàng)，調(diào)試儀器處于正?？捎脿顟B(tài)。病人首先以坐位完成靜息肺功能檢查，然后坐于功率自行車上，選擇運(yùn)動模式，佩戴口鼻面罩、心電圖、血壓計等監(jiān)護(hù)設(shè)備，靜息3 min后以55～60 r/min速率無負(fù)荷熱身3～5 min；根據(jù)病人年齡、性別等預(yù)設(shè)功率自行車功率遞增速率為 10～20 W/min，使病人在 6～10 min內(nèi)達(dá)到癥狀限制性最大極限，最后在無負(fù)荷下維持3～5 min運(yùn)動。如出現(xiàn)面色蒼白、大汗、恐懼、頭暈、嚴(yán)重呼吸困難、嚴(yán)重心律失常等情況時應(yīng)立即終止試驗(yàn)。經(jīng)過對各項(xiàng)參數(shù)的綜合分析，了解病人心臟、肺臟和循環(huán)系統(tǒng)之間的相互作用與貯備能力。本研究使用的主要指標(biāo)如下。①最大代謝當(dāng)量(metabolic equivalent，METs): 代謝當(dāng)量是維持安靜、坐位時靜息代謝所需要的耗氧量。METs是處于最大運(yùn)動負(fù)荷時MET值，可用于評估心功能狀況。②無氧閾值(anaerobic threshold，AT)： 指運(yùn)動時由有氧代謝供能轉(zhuǎn)向無氧供能的臨界點(diǎn)，即運(yùn)動時剛剛產(chǎn)生乳酸時的攝氧量，反映機(jī)體的運(yùn)動耐力。③最大攝氧量(maximal oxygen uptake，VO2max)：在負(fù)荷逐漸增加的運(yùn)動過程中的某一時刻氧氣攝入量(oxygen consumption，VO2)不再隨著負(fù)荷和心率的增加而增加，而是出于一個平臺期，此時的VO2為VO2max，反映個體有氧運(yùn)動能力和心肺儲備能力。④最大千克攝氧量(VO2max/kg)：指每千克體重的最大耗氧量，可用于評價心功能狀態(tài)。⑤最大氧脈搏(VO2max/HR)：最大氧脈搏為最大攝氧量與心率的比值，用以反映心臟對運(yùn)動負(fù)荷的適應(yīng)能力。

1.3.2 6 min步行試驗(yàn)

于干預(yù)前、干預(yù)后6個月采用6 min 步行試驗(yàn)評價病人運(yùn)動耐力情況。在30 m的平坦走廊設(shè)置起點(diǎn)和終點(diǎn)，指導(dǎo)病人盡自己體能往返行走，統(tǒng)計6 min內(nèi)總步行距離。當(dāng)病人出現(xiàn)胸痛、難以忍受的呼吸困難、步履蹣跚、出汗、面色蒼白等情況時立即停止。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前、干預(yù)后6個月心肺運(yùn)動試驗(yàn)指標(biāo)比較(見表1)

表1 兩組干預(yù)前、干預(yù)后6個月心肺運(yùn)動試驗(yàn)指標(biāo)比較

時間組別例數(shù)METs(MET)無氧閾值(kg·min) VO2max(L/min)VO2max/kg[mL/(kg·min)]VO2max/HR(mL/beat)干預(yù)前 試驗(yàn)組494.23±1.679.65±1.551.34±0.4215.72±3.578.37±2.48對照組514.46±1.8210.03±1.841.36±0.5016.14±3.118.55±2.24t值 -0.659-1.115-0.216-0.628-0.381P 0.512 0.268 0.829 0.531 0.704干預(yù)后6個月 試驗(yàn)組496.64±1.2114.05±1.531.63±0.3622.11±3.7512.42±3.12對照組515.36±1.4611.75±1.451.45±0.4318.43±4.0310.35±2.98t值 4.7817.7182.2654.7233.393P 0.0000.0000.0260.0000.001

2.2 兩組干預(yù)前、干預(yù)后6個月6 min步行試驗(yàn)結(jié)果比較(見表2)

組別例數(shù)干預(yù)前干預(yù)后6個月試驗(yàn)組49374.12±17.83468.34±14.78對照組51379.81±18.34435.29±15.65t值1.57211.176P 0.1190.000

3 討論

傳統(tǒng)的心臟運(yùn)動康復(fù)模式存在病人依從性低、安全性保障不足、個性化程度低、缺乏客觀評價指標(biāo)等缺點(diǎn)[14]。同時相對于手術(shù)和藥物等治療手段，病人對運(yùn)動康復(fù)的關(guān)注程度較低，對運(yùn)動康復(fù)知識的掌握更是不足[15]。本研究使用心肺運(yùn)動測試系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對病人心肺功能客觀、準(zhǔn)確的評估，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員對病人的運(yùn)動處方進(jìn)行調(diào)整。運(yùn)動處方的制定基于循證中獲得的最佳證據(jù)以及對病人的全面、客觀的綜合評估，使得康復(fù)方案的制定更加具有科學(xué)性和針對性。同時采用METs、無氧閾值、VO2max、VO2max/kg、VO2max/HR等客觀評價指標(biāo)，避免了醫(yī)務(wù)人員及病人主觀判斷的不準(zhǔn)確性。在病人圍術(shù)期及出院后進(jìn)行全程干預(yù)，尤其強(qiáng)調(diào)在病人術(shù)前即進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)，強(qiáng)化康復(fù)效果。任斌等[16]針對PCI術(shù)后出院病人制定個性化的運(yùn)動處方，在干預(yù)6個月后，康復(fù)組無氧閾值、VO2max、最大運(yùn)動時間、左心室射血分?jǐn)?shù)評分均優(yōu)于對照組。但是該研究沒有在病人術(shù)前進(jìn)行干預(yù)，僅在病人出院后才進(jìn)行運(yùn)動鍛煉。孫曉靜等[17]也僅針對出院病人進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)。王萍等[18]根據(jù)PCI術(shù)后病人心功能分級給予院內(nèi)及院外運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練，6個月后病人的左心室收縮末期內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)等心功能指標(biāo)均有顯著改善，病人的生活質(zhì)量也較接受常規(guī)護(hù)理的對照組提升更加明顯。但是該研究制定運(yùn)動處方的依據(jù)僅有病人的心功能，沒有結(jié)合病人的攝氧量、代謝當(dāng)量等重要指標(biāo)。張倩等[19]應(yīng)用健康信念模式提升了PCI術(shù)后病人對心臟康復(fù)治療的依從性，幫助病人形成良好的健康行為。但是該研究涉及的觀察指標(biāo)僅包含健康行為和血壓、血糖、血脂等，沒有與心肺運(yùn)動功能評價相關(guān)的指標(biāo)。

心臟運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練需要標(biāo)準(zhǔn)化的管理以保證康復(fù)質(zhì)量。本研究使用心臟康復(fù)管理系統(tǒng)以客觀、量化的指標(biāo)代替醫(yī)務(wù)人員主觀判定，根據(jù)每位病人的各項(xiàng)指標(biāo)、運(yùn)動進(jìn)程、訓(xùn)練量，制定個性化的訓(xùn)練計劃。從心肺指標(biāo)、運(yùn)動強(qiáng)度、能量消耗、自感疲勞度等各個方面，全面判定運(yùn)動訓(xùn)練情況；同時利用大數(shù)據(jù)的預(yù)測性優(yōu)勢，為醫(yī)務(wù)人員提供科學(xué)的指導(dǎo)依據(jù)，保證病人運(yùn)動安全性，大大提高了醫(yī)務(wù)人員的工作效率。對于病人而言，心臟康復(fù)的智能化、可視化、個性化能夠?qū)⒉∪藦谋粍佑?xùn)練轉(zhuǎn)為主動訓(xùn)練，提高訓(xùn)練依從性，獲得更好的康復(fù)效果。病人居家期間可以通過微信群向醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行咨詢，保證病人居家康復(fù)期間也能獲得專業(yè)的康復(fù)支持，促進(jìn)醫(yī)護(hù)患良好溝通的建立。干預(yù)6個月后，試驗(yàn)組METs、VO2max、VO2max/kg、VO2max/HR等指標(biāo)較對照組改善更加顯著(P<0.05)。與趙夢飛等[20]研究結(jié)果類似。提示心臟運(yùn)動康復(fù)方案有助于改善PCI術(shù)后病人對氧氣的攝取能力。試驗(yàn)組無氧閾值的改善也較對照組更加顯著，說明該運(yùn)動方案降低了病人運(yùn)動過程中乳酸的產(chǎn)生，避免了由乳酸堆積造成的肌肉酸痛、勞累、乳酸酸中毒的情況，提高病人的運(yùn)動耐力[16]。對比干預(yù)后6個月病人6 min步行試驗(yàn)結(jié)果，試驗(yàn)組病人可行走距離顯著長于對照組(P<0.05)，也證明了該運(yùn)動方案對提升病人運(yùn)動耐力的效果。

4 小結(jié)

本研究以心臟運(yùn)動康復(fù)指南、共識以及基于心肺運(yùn)動試驗(yàn)等指標(biāo)為依據(jù)，為PCI術(shù)后病人制定了個性化的心臟康復(fù)運(yùn)動處方，同時在心臟康復(fù)管理系統(tǒng)的監(jiān)測下，實(shí)現(xiàn)了整個運(yùn)動康復(fù)流程的智能化、可視化和個性化。研究結(jié)果表明該心臟運(yùn)動康復(fù)方案可有效地改善PCI術(shù)后病人的心肺功能和運(yùn)動耐力，具有一定的臨床應(yīng)用價值。但本研究尚存在一些不足之處，例如沒有與健康行為理論相結(jié)合；隨訪追蹤時間只有6個月，未觀察心血管不良事件、再住院率等長期指標(biāo)；缺少對病人焦慮、抑郁情緒以及健康行為、生活質(zhì)量影響等主觀指標(biāo)的監(jiān)測。后期將加強(qiáng)對遠(yuǎn)期效果和病人主觀感受等指標(biāo)的監(jiān)測，更加科學(xué)、全面地評價心臟運(yùn)動康復(fù)方案對病人預(yù)后的效果。