史欣欣

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽 蚌埠 233000)

近年早產(chǎn)兒尤其是極低、超低出生體重兒出生率逐年增長。早產(chǎn)兒外周靜脈壁薄且細小，穿刺難度極大，且留置時間短，故尋求一種能長期、穩(wěn)定的置管途徑，是新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)護理問題的熱點。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是由外周靜脈置入中心靜脈的一種置管方法，是目前護士可單獨完成的一種中心靜脈置管術(shù)。PICC技術(shù)的發(fā)展為救治新生兒，尤其是極低、超低出生體重兒提供了一種新型靜脈留置途徑，能保證輸液途徑的通暢，為NICU的發(fā)展提供強有力的保障，是救治成功的關(guān)鍵。傳統(tǒng)外周靜脈需反復(fù)穿刺，給新生兒帶來痛苦和創(chuàng)傷。陳麗蓮等[1]研究發(fā)現(xiàn)，每例早產(chǎn)兒在一次住院期間，經(jīng)歷約(74.4±18.2)次疼痛性操作。國外研究表明，大量、頻繁的疼痛刺激是引起早產(chǎn)兒認知、情感、運動障礙和社會適應(yīng)不良等問題的重要因素之一[2-4]。PICC具有留置時間長、無需反復(fù)穿刺、不受輸注液體滲透壓限制等優(yōu)點，且操作簡便、感染率低，故在NICU應(yīng)用廣泛。PICC雖有以上優(yōu)點，但也存在許多并發(fā)癥，如靜脈炎、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管異位等。故尋求一種有效的護理方法，減少PICC并發(fā)癥，降低非計劃拔管率，延長留置時間，一直是NICU護理工作探討的熱點。本文就PDCA循環(huán)護理管理模式在PICC置管中的效果進行分析，旨在尋找有效護理措施降低PICC并發(fā)癥。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年1月—2019年1月收治并使用PICC置管術(shù)的86 例極低、超低出生體重兒作為研究對象。按照隨機分配原則分為兩組，每組43 例。對照組給予普通PICC置管后護理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上，加用PDCA護理控制模式。對照組中男24 例，女19 例，胎齡(30.10±1.25) 周，體質(zhì)量(1.05±0.33) kg；觀察組中男23 例，女20 例，胎齡(29.80±1.22)周，體質(zhì)量(1.03±0.38) kg。兩組患兒基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。以上實驗經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過，患兒家長簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：極低、超低出生體重兒，預(yù)計住院時間超過2周，病情重者；吃奶差或需禁食者，需長期靜脈輸注氨基酸、脂肪乳等高滲液體者；家長同意使用PICC置管術(shù)且自愿選擇不同護理方案者。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)口能夠滿足每天熱卡量，無須輸注高滲液體者；家長拒絕使用PICC術(shù)或PDCA護理方案者；因病情危重死亡患兒或中途自動出院患兒；嚴(yán)重水腫者。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組

采用常規(guī)PICC術(shù)后護理措施?；純壕梢讶〉肞ICC置管證書且經(jīng)驗豐富的護士進行置管。置管全過程嚴(yán)格按照2011年美國靜脈輸液護理學(xué)會(INS)編寫的《輸液治療護理實踐標(biāo)準(zhǔn)》進行。置管后拍床邊胸片確保導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處，并給予常規(guī)護理干預(yù)。

1.3.2 觀察組

觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予PDCA護理干預(yù)措施，具體操作如下。第一，計劃(P)：認真分析患兒病史資料，討論置管的風(fēng)險大小，分析并選擇外周靜脈途徑(腋靜脈、大隱靜脈、頸外靜脈等)，測量需置管長度。根據(jù)患兒病情、體質(zhì)量、出生情況等，制訂個體化護理計劃，包括PICC置管計劃、置管前后生命體征監(jiān)測、置管后護理注意事項等，并要求參與術(shù)后護理人員措施實施切實到位。第二，執(zhí)行(D)：置管過程中，盡量減少對患兒的搬動及反復(fù)穿刺等刺激，可給予靜脈注射苯巴比妥鎮(zhèn)靜或安撫奶嘴非營養(yǎng)性吸吮(NNS)，力爭1次穿刺成功。穿刺過程中通過心電監(jiān)護密切觀察患兒心率、心律、呼吸及經(jīng)皮氧飽和度，如有心率明顯加快或下降、心律不齊、氧飽和度下降等，立即停止操作，并檢查操作的規(guī)范性。完成穿刺后，根據(jù)胸部X線確保導(dǎo)管尖端位置準(zhǔn)確，導(dǎo)管通暢，再予以固定。在暖箱顯眼位置標(biāo)注PICC標(biāo)識，注意保護導(dǎo)管，避免因護理操作導(dǎo)致其移位。由經(jīng)科室培訓(xùn)的N2級以上護士作為床位護士，交接班前進行導(dǎo)管功能評估，在PICC記錄單上詳細記錄導(dǎo)管外露刻度、穿刺肢體與對側(cè)肢體臂周徑或大腿周徑，如有變化及時調(diào)整導(dǎo)管深度。每天沖管4次，前3次使用生理鹽水，夜間使用稀釋肝素沖管，防止堵管。置管成功后48 h更換透明敷貼，以后每周更換1次，如有敷膜潮濕、滲血等及時更換。第三，檢查(C)。定期檢查護理措施實施情況，包括置管期間無菌原則實施情況、敷貼更換情況、PICC并發(fā)癥處理情況等，遇到問題及時向質(zhì)控小組反映。第四，處理(A)。對護理流程進行客觀評價，分析、總結(jié)護理過程中出現(xiàn)的問題，每周科室會討論、總結(jié)，分享經(jīng)驗及教訓(xùn)，進一步提出更加合理的護理方案，再進入下一個PDCA循環(huán)。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患兒非計劃拔管率、置管留置時間、家長滿意度等。非計劃拔管率越低、導(dǎo)管留置時間越長，說明護理措施越有效。家長滿意度評分滿分100分，得分越高，家長滿意度越高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒非計劃拔管情況比較

觀察組患兒非計劃拔管率(25.6%)明顯低于對照組(95.3%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組患兒非計劃拔管情況比較 例(%)

2.2 兩組患兒導(dǎo)管留置時間與家長滿意度評分比較

觀察組PICC導(dǎo)管留置時間明顯長于對照組，且家長對護理滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組患兒導(dǎo)管留置時間與家長滿意度評分比較

3 討 論

極低、超低出生體重兒因胎齡小、體質(zhì)量輕、各個器官發(fā)育不完善，尤其是胃腸功能低下，其出生后早期大部分達不到完全腸內(nèi)營養(yǎng)。因此，當(dāng)存在嚴(yán)重感染或存在新生兒呼吸窘迫綜合征時，只能完全依賴靜脈營養(yǎng)。因外周靜脈存在許多局限性，包括不能輸注脂肪乳、氨基酸等高滲液，而PICC具有保留時間長、耐高滲液等優(yōu)點，且能避免頻繁靜脈穿刺對早產(chǎn)兒的刺激，因此在NICU中廣泛應(yīng)用。

雖然PICC具有很多優(yōu)點，但因其尖端必須位于上腔靜脈和右心房交界處，若出現(xiàn)位移、堵塞等情況，輕者影響藥物使用，重者可能危及患兒生命。結(jié)合既往NICU臨床護理實踐及文獻資料發(fā)現(xiàn)，PICC護理不當(dāng)時會引起導(dǎo)管堵塞、脫落、移位、靜脈炎等并發(fā)癥，因此尋求一種有效的護理模式，有效解決PICC的上述缺點[5-6]，對極低、超低出生體重兒的護理有重要意義。

PDCA循環(huán)護理管理模式是一種新興的護理方法。研究發(fā)現(xiàn)，將其應(yīng)用于PICC置管后護理效果明顯[7-8]。本文觀察組患兒非計劃拔管率明顯低于對照組，PICC導(dǎo)管留置時間明顯長于對照組，且家長對護理滿意度評分高于對照組，與上述研究結(jié)果一致。PDCA將整個護理過程分為計劃、執(zhí)行、檢查、處理四個步驟。由責(zé)任護士根據(jù)患兒病史、臨床表現(xiàn)等制訂詳細、周密的護理方案。由專人確保整個護理過程落實到位，遇到問題及時解決。每周在固定時間討論、總結(jié)出現(xiàn)的問題與不足，制訂整改方案，從而延長PICC使用時間，降低并發(fā)癥。

綜上所述，PDCA循環(huán)護理干預(yù)可延長PICC導(dǎo)管留置時間，明顯減少堵塞、異位、靜脈炎、血行感染等，且可提高護理滿意度。