苑同樂

保定第七醫(yī)院，河北省保定市 072150

肌筋膜鏈與祖國醫(yī)學(xué)中的經(jīng)絡(luò)相似，是筋膜在神經(jīng)系統(tǒng)的支配下將相關(guān)肌肉、韌帶及其軟組織按照特定的層次和方向，以力學(xué)或以筋膜的形式直接或間接相連，對維持身體姿態(tài)和運動產(chǎn)生起著重要作用[1]。依其循行特點，人體劃分為前表鏈、后表鏈、體側(cè)鏈、螺旋鏈等12條肌筋膜鏈。正常生理狀態(tài)下它們相互配合，病理狀態(tài)下互為影響[2]。如果同一條肌筋膜鏈條上的某一部位出現(xiàn)過度疲勞或活動受限、組織損傷等，都將影響張力和能量在該運動鏈上的傳遞效果，并導(dǎo)致運動功能障礙。此時人體本能啟動對受傷部位的自我保護機制，選擇同一肌筋膜鏈的協(xié)同肌和臨近關(guān)節(jié)去代償患處的功能，重新建立機體的力學(xué)平衡，以滿足動作要求。但過度的代償動作會導(dǎo)致運動模式的改變，加大運動傷害的風(fēng)險。

屈伸是膝關(guān)節(jié)最重要的功能，膝關(guān)節(jié)屈伸動作的完成，在相應(yīng)肌筋膜鏈中，前表鏈和后表鏈在矢狀面相互協(xié)同起主導(dǎo)作用?；诩〗钅ゆ溊碚?，腿部筋膜是髖部和腰背部筋膜的延續(xù)，可循著相應(yīng)的肌筋膜鏈來分析病癥引發(fā)的原因及其運動代償模式，重點考慮支持膝關(guān)節(jié)運動模式中占主導(dǎo)地位的肌筋膜鏈中相鄰關(guān)節(jié)的應(yīng)力平衡，在不增加膝關(guān)節(jié)的負(fù)重能力前提下，讓膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉和韌帶得到有效鍛煉。本研究以肌筋膜鏈理論為基礎(chǔ)，通過對膝關(guān)節(jié)功能評估，分析其主要運動模式和病理變化，在相應(yīng)肌筋膜鏈上查找病因病灶，嘗試對髖、踝運動代償關(guān)節(jié)和相關(guān)肌肉群制定模塊化設(shè)計，了解模塊化運動處方干預(yù)治療髕骨勞損的可行性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2017年12月—2018年6月診治的髕骨勞損患者20例進行回顧分析和隨訪，男9例，女11例，病史6～240個月，平均病史(80.5±21.9)個月，年齡30～80歲，平均年齡(60.8±10.6)歲。納入該研究的病例均符合國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)髕骨勞損診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊叨甲栽竻⑴c該研究，并簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療設(shè)計：對患者運動干預(yù)分為6個月和12個月2個階段。階段干預(yù)后，對其干預(yù)前后進行療效觀察與分析。依據(jù)評估結(jié)果，結(jié)合現(xiàn)場膝關(guān)節(jié)臨床變化，對每位患者所有練習(xí)項目的運動強度、動作幅度和組次數(shù)進行針對性調(diào)整，再進行下一階段治療。

1.2.2 治療方法：將不同康復(fù)治療階段的患者分為三大模塊進行運動干預(yù)。患者根據(jù)自己的不同年齡和髕骨勞損嚴(yán)重程度，可單獨練習(xí)各模塊內(nèi)容，也可選擇模塊組合進行康復(fù)練習(xí)。每個練習(xí)模塊中，其運動處方基本內(nèi)容包括：運動頻率：每周運動干預(yù)3～5次，1～2次/d，20～30min/次；運動強度：心率控制在100～120次/min或(220-年齡)×70%次/min左右。具體運動模塊與要求如下，見表1。

表1 運動干預(yù)髕骨勞損運動模塊與要求

注意事項：(1)練習(xí)前的準(zhǔn)備活動和練習(xí)后的整理活動以及項目間歇時間分別對下肢實施揉、捏、點、按等按摩理療手法充分做好熱身和整理放松、消除疲勞活動。(2)運動模塊練習(xí)順序、運動強度和動作幅度要求循序漸進、根據(jù)自己身體狀況、精神狀態(tài)，量力而行，自我調(diào)節(jié)。(3)髕骨勞損運動干預(yù)治療康復(fù)需要一個漫長的過程，要求患者注重自我教育與訓(xùn)練，嚴(yán)格保證動作質(zhì)量。

1.3 病情評定標(biāo)準(zhǔn) 參照國際上通用的Lysholm膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)，運用訪談法和調(diào)查法針對髕骨勞損評定指標(biāo)的構(gòu)成要素，廣泛征求省內(nèi)外骨科和運動醫(yī)學(xué)專家、教授意見和建議，結(jié)合髕骨勞損的臨床癥狀、特點，主要從膝關(guān)節(jié)疼痛程度、功能活動能力及膝關(guān)節(jié)活動度3項一級指標(biāo)和6項二級指標(biāo)確定髕骨勞損嚴(yán)重性指數(shù)評定標(biāo)準(zhǔn)。其中，二級指標(biāo)每個條目采用5點量表的形式進行定量統(tǒng)計，按病情分級分別賦值 5、4、3、2、1 分。根據(jù)患者選項，計算各項指標(biāo)的均值，平均值越低，說明該患者病情越重，見表2。

表2 膝關(guān)節(jié)髕骨勞損嚴(yán)重性指數(shù)評定標(biāo)準(zhǔn)表

為進一步對髕骨勞損嚴(yán)重性指數(shù)判定 依據(jù)正態(tài)分布數(shù)據(jù)高、中、低分組的原則，將疼痛程度、功能活動能力及膝關(guān)節(jié)活動度3項一級指標(biāo)癥狀綜合得分(滿分30分)劃分為輕度、中度、重度三級水平。其中，綜合評分≥20分為輕度，10～20分之間為中度，綜合評分≤10分為重度。療效評定：癥狀積分減少≥70%為顯效，30%～70%之間為有效，積分減少≤30%為無效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS17.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，數(shù)據(jù)對比采用t檢驗，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)髕骨勞損嚴(yán)重性指數(shù)評定指標(biāo)對比 經(jīng)過連續(xù)12個月運動干預(yù)，與干預(yù)前相比，膝關(guān)節(jié)疼痛程度、功能活動能力及膝關(guān)節(jié)活動度3項技術(shù)指標(biāo)測試結(jié)果較治療前均有明顯改善，且都存在顯著性差異(P<0.05)，見表3。

表3 運動干預(yù)前、后膝關(guān)節(jié)髕骨勞損一級指標(biāo)評定對比

注：與治療前相比較，*P<0.05。

2.2 臨床效果比較 對納入研究的患者進行全程跟蹤隨訪， 經(jīng)過2個階段的運動干預(yù)治療，癥狀程度分級均較干預(yù)前明顯改善，且綜合療效顯效率和有效率分別為70%和30%，見表4。

表4 運動干預(yù)前、后膝關(guān)節(jié)髕骨勞損臨床效果評定對比[n(%)]

3 討論

在臨床上，膝關(guān)節(jié)髕骨勞損與局部疼痛的相關(guān)性較高，尤其是上下臺階，屈膝或下蹲時疼痛加重。髕骨勞損患者往往由于膝關(guān)節(jié)活動時常引起疼痛而不敢運動，部分患者認(rèn)為只要采取保護靜養(yǎng)的方法就能緩解。這樣必然引起下肢的肌力減退，甚至出現(xiàn)股四頭肌萎縮，使膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及組織機能下降。

由于膝關(guān)節(jié)周圍肌筋膜鏈之間功能失常影響了附著肌群及其他韌帶組織力量不平衡是髕骨勞損致病的重要因素。所以，進行原地踢腿模塊練習(xí)，擺動腿前擺，使膝關(guān)節(jié)周圍腘繩肌、股四頭肌等屈伸肌群和韌帶得到有效鍛煉，激活了膝關(guān)節(jié)附近的肌肉，維持了髕骨周圍結(jié)構(gòu)的力學(xué)平衡，促進了膝關(guān)節(jié)功能和穩(wěn)定性、靈活性恢復(fù)。膝關(guān)節(jié)之所以能夠保持靜態(tài)與動態(tài)的穩(wěn)定性都是由股骨下端、脛骨上端、髕骨等骨骼結(jié)構(gòu)及半月板等相關(guān)組織與膝關(guān)節(jié)周圍附著肌群及其他韌帶組織相互協(xié)調(diào)來完成[3]。通過原地車輪跑模塊練習(xí)，體會由髖部肌群發(fā)力，大腿帶動小腿以及足著地緩沖技術(shù)，可有效矯正異常步態(tài)，改善膝關(guān)節(jié)應(yīng)力環(huán)境。當(dāng)膝關(guān)節(jié)周圍肌筋膜長期發(fā)生粘連、攣縮，就會使膝關(guān)節(jié)力線改變，最終形成膝關(guān)節(jié)的微小錯位，甚至導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)變形。進行膝關(guān)節(jié)放松，小腿自然向前下方順勢鞭打動作，形成失重與牽拉效應(yīng)，既對肌筋膜牽伸放松，又可糾正膝關(guān)節(jié)的微小錯位。一定程度上緩解膝關(guān)節(jié)退變和關(guān)節(jié)僵硬，促進膝關(guān)節(jié)血液循環(huán)與損傷修復(fù)。

進行站立提踵模塊練習(xí)，能不斷提高小腿和足底筋膜力量以及踝關(guān)節(jié)靈活度和控制力的穩(wěn)定性，從而減少導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)承重負(fù)荷的代償性增加，降低膝關(guān)節(jié)緩沖壓力。另外，各模塊練習(xí)前、后和間歇時間分別對下肢實施按摩牽拉等手法，對腿部的肌筋膜起到了松解作用，肌筋膜松解后膝關(guān)節(jié)周圍的肌張力變得均衡，可以有效緩解和消除疼痛。

表3和表4統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以看出，運動干預(yù)6個月(第1階段)后，膝關(guān)節(jié)功能活動能力、關(guān)節(jié)活動度與治療前對比存在顯著性差異(P<0.05)，而在疼痛程度指標(biāo)上不存在顯著性差異(P>0.05)。這可能一方面由于疼痛程度屬于主觀痛苦感受，疼痛承受能力和疼痛耐受力因人而異，對疼痛刺激這種機體受到傷害發(fā)出的警告已產(chǎn)生了更多的接納，使得患者評定疼痛等級的敏感度較差。另一方面， 可能與本實驗療效觀察的周期較短有關(guān)。而運動干預(yù)12個月(第2階段)后，綜合療效顯效率達(dá)到70%。膝關(guān)節(jié)功能活動能力、關(guān)節(jié)活動度和疼痛程度整體都有了明顯改善，三項技術(shù)指標(biāo)較治療前對比都存在顯著性差異(P<0.05) 。這說明膝關(guān)節(jié)功能活動能力、關(guān)節(jié)活動度的改善，使患者緩解疼痛的訴求也逐步得到了有效解決。