牛美紅 郭繼慧 趙丹

(1菏澤市立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東 菏澤 274031；2菏澤市第二人民醫(yī)院骨外科)

重癥急性胰腺炎是指由于多種原因致使胰酶激活，造成以局部炎癥反應(yīng)為主的疾病，是消化系統(tǒng)的常見危重癥之一，具有病情進(jìn)展快、并發(fā)癥多、致死率高等特點(diǎn)〔1,2〕。該病主要是因膽道結(jié)石、壺腹部括約肌功能障礙、不良飲食習(xí)慣等所致，早期常合并全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，常累及多器官，導(dǎo)致肝、腎等臟器功能下降，后期易合并感染。目前，臨床上針對該病的治療，主要原則在于清除炎癥因子、控制病情、恢復(fù)腎功能〔3〕。急性腎損傷又稱胰性腎病，是重癥急性胰腺炎常見并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，鑒于此，積極找出導(dǎo)致重癥急性胰腺炎患者發(fā)生急性腎損傷的原因，對改善預(yù)后，降低死亡率具有重要意義〔4〕。本研究探討重癥急性胰腺炎患者發(fā)生急性腎損傷可能的影響因素，最終找出導(dǎo)致老年重癥胰腺炎患者發(fā)生急性腎損傷的因素，并據(jù)此提出針對性診療措施。

1 資料與方法

1.1研究對象 本研究遵循醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核的相關(guān)規(guī)定，在經(jīng)過患者及家屬同意后查閱相關(guān)病歷資料?；仡櫺苑治龊蕽墒辛⑨t(yī)院2017年7月至2019年8月收治的130例重癥急性胰腺炎患者的臨床資料，男61例，女69例；年齡62～83〔平均(72.53±6.75)〕歲。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治指南》〔5〕相關(guān)指南：腹痛；血清淀粉酶和(或)高于正常上限3倍；腹部影像學(xué)示胸腔伴積液，多個(gè)或廣泛胰腺外積液；②臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重癥急性胰腺炎發(fā)病前腎功能已經(jīng)發(fā)生損害；②伴其他臟器功能損害者，如心功能異常、肝功能異常等；③先天性心臟病者；④嚴(yán)重器官衰竭者；⑤表達(dá)障礙或精神疾病者。

1.3搜集資料 采取菏澤市立醫(yī)院自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查表，記錄患者基線資料，主要包括：性別、年齡、血清指標(biāo)(血肌酐、血鈣、血尿素氮等)、并發(fā)癥〔急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多器官功能障礙綜合征(MODS)、SIRS、腹腔間隔室綜合征(ACS)、感染性休克、腹腔感染等〕、是否接受機(jī)械通氣等。

1.4分組方法 對入組患者的病歷資料進(jìn)行整理，根據(jù)患者是否發(fā)生急性腎損傷將其分為A組與B組。整理資料結(jié)果顯示，入組的130例患者中，發(fā)生急性腎損傷的患者有30例(23.08%)，將其納入A組；未發(fā)生急性腎損傷的患者100例(76.92%)，將其納入B組。重癥急性胰腺炎急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《KDIGO急性腎損傷臨床實(shí)踐指南》〔6〕相關(guān)診斷：48 h內(nèi)腎功能突然下降，血清指標(biāo)：血肌酐水平≥26.5 μmol/L；持續(xù)6 h以上尿量≤0.5 ml。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；將可能的因素納入單因素分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸模型。

2 結(jié) 果

2.1老年重癥急性胰腺炎患者并發(fā)急性腎損傷影響因素的單因素分析 采取機(jī)械通氣、血鈣、血肌酐、血尿素氮及伴有SIRS、ACS、ARDS、MODS、休克、敗血癥、腹腔出血、胰性腦病均可能是影響重癥急性胰腺炎患者發(fā)生急性腎損傷的因素(P<0.05)。見表1。

2.2老年重癥急性胰腺炎患者并發(fā)急性腎損傷影響因素的多因素分析 經(jīng)χ2檢驗(yàn)結(jié)果有意義的自變量納入并賦值，經(jīng)多項(xiàng)Logistic回歸分析檢驗(yàn)得出采取機(jī)械通氣、血鈣過高(>4.5 mmol/L)、血肌酐水平過高(≥353.6 μmol/L)、血尿素氮過高(≥8.0 mmol/L)、伴SIRS、ACS、ARDS、MODS、休克、敗血癥、腹腔出血、胰性腦病等并發(fā)癥均可能是影響重癥急性胰腺炎患者發(fā)生急性腎損傷的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表1 老年重癥急性胰腺炎患者并發(fā)急性腎損傷影響因素的單因素分析 (n)

表2 老年重癥急性胰腺炎患者并發(fā)急性腎損傷影響因素的多因素分析

續(xù)表2 老年重癥急性胰腺炎患者并發(fā)急性腎損傷影響因素的多因素分析

3 討 論

重癥急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，常導(dǎo)致機(jī)體伴發(fā)炎癥反應(yīng)，合并多器官、多臟器衰竭，據(jù)相關(guān)報(bào)道指出，急性胰腺炎發(fā)生時(shí)，釋放大量細(xì)胞因子、炎癥遞質(zhì)、細(xì)菌毒素等，隨著血液循環(huán)到達(dá)全身，導(dǎo)致急性腎損傷，若得不到有效的治療，將嚴(yán)重影響患者身心健康〔7,8〕。急性腎損傷發(fā)生時(shí)，腎臟功能常呈不可逆損傷，因此早期的預(yù)防及治療對改善患者預(yù)后、提高生活質(zhì)量、降低死亡率具有重要意義。

本研究結(jié)果分析原因?yàn)椋孩俸喜IRS患者常出現(xiàn)體溫升高(過度消瘦患者常不伴有體溫升高)、心率增快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常等癥狀，大量炎癥因子如白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子等入血，隨著血液循環(huán)到達(dá)全身；此外，炎癥發(fā)生時(shí)，細(xì)胞內(nèi)活性氧的含量升高，機(jī)體抗氧化保護(hù)作用減弱，線粒體功能損傷，在炎癥反應(yīng)與線粒體損傷之間的自我維持與放大循環(huán)中，導(dǎo)致機(jī)體器官衰竭加重，增加患者發(fā)生急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)〔9～11〕。②血肌酐、血尿素氮是常規(guī)腎功能指標(biāo)，血肌酐是肌肉磷酸肌酸經(jīng)過水解而來，能夠作為反映機(jī)體腎小球?yàn)V過率的有效指標(biāo)，當(dāng)腎小球?yàn)V過率下降時(shí)，肌酐清除率下降，血清中肌酐水平升高；血尿素氮是人體蛋白質(zhì)代謝的終末產(chǎn)物，其主要經(jīng)腎臟排出，血清尿素氮主要經(jīng)腎小球?yàn)V過，當(dāng)腎小球?yàn)V過功能異常時(shí)，血清中尿素氮水平急劇升高。因此，血肌酐與血尿素氮作為反映腎小球?yàn)V過功能的衡量指標(biāo)，其水平含量增加，間接反映腎小球?yàn)V過功能受損，造成機(jī)體發(fā)生腎損傷的可能性升高〔12,13〕。③血鈣水平過高，引起高鈣血癥，通過多種途徑導(dǎo)致急性腎損傷：血鈣升高，鈣離子充分發(fā)揮生理功能，使腎臟血管收縮，直接影響腎小球?yàn)V過率；血鈣水平升高，導(dǎo)致尿液中鈣排泄增加，長此以往得不到有效干預(yù)治療，容易并發(fā)尿路結(jié)石，導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)梗阻，上述情況均能直接影響腎功能〔14～16〕。④肺部受損患者常需采取機(jī)械通氣，肺部受損時(shí)常釋放大量炎性因子，導(dǎo)致全身臟器伴發(fā)炎癥反應(yīng)，加重腎衰竭，而腎衰竭導(dǎo)致各種代謝產(chǎn)物清除率下降，內(nèi)環(huán)境紊亂，加重患者其他臟器功能損傷，如此形成惡性循環(huán)，加重病情，影響預(yù)后〔17〕。⑤患者伴發(fā)ACS、ARDS、MODS、休克、敗血癥等并發(fā)癥時(shí)，易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂等應(yīng)激性反應(yīng)，增加機(jī)體腎臟負(fù)擔(dān)，加重病情，造成急性腎損傷發(fā)生的概率升高〔18〕。

本研究屬于回顧性分析，存在一定不足之處，因回顧性分析相關(guān)指標(biāo)結(jié)果均通過整理患者病歷資料得出，因個(gè)體差異、技術(shù)差異等情況，數(shù)據(jù)存在一定的偏差，加之此次納入的樣本數(shù)量較少，得出的結(jié)論僅代表此次研究結(jié)果，希望在未來能夠針對重癥胰腺炎患者發(fā)生急性腎損傷的影響因素展開大樣本、多中心的研究，對本次研究結(jié)論加以佐證。