宋衛(wèi)珍 董凌云 (南通大學(xué)附屬吳江醫(yī)院 蘇州市第九人民醫(yī)院呼吸科，江蘇 蘇州 215200)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)根據(jù)病程可分為慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)和穩(wěn)定期COPD，其中AECOPD是指患者的呼吸道癥狀持續(xù)惡化，伴有咳嗽、氣短、喘息加重，并伴有持續(xù)加重的膿性痰液或發(fā)熱癥狀，AECOPD可加重心肺衰竭，是導(dǎo)致COPD患者死亡的重要原因〔1〕。AECOPD的臨床治療以緩解癥狀、控制炎癥、減少急性發(fā)病次數(shù)為主。噻托溴銨是一種長效膽堿受體拮抗藥，能作用于支氣管平滑肌，抑制支氣管持續(xù)收縮，是AECOPD和后續(xù)維持治療的常用藥物。AECOPD本質(zhì)上是一種小氣道炎癥反應(yīng)，臨床治療除了擴(kuò)張支氣管外，還需要抑制氣道炎癥反應(yīng)和解除呼吸道水腫癥狀。信必可都保是布地奈德和福莫特羅的混合粉吸入劑，具有顯著的抗炎和舒張支氣管作用。高遷移率族蛋白(HMG)B1是一種晚期炎癥因子，能促進(jìn)多種下游炎癥因子的表達(dá)，參與氣道炎癥反應(yīng)和氣道重塑〔2〕。合肽素(Copeptin)是加壓素原C肽末端的一部分，近年來被認(rèn)為是一種急性期時相蛋白，被發(fā)現(xiàn)在AECOPD患者中顯著升高〔3〕。本研究采用噻托溴銨聯(lián)合信必可都保治療AECOPD，探究其臨床療效及對血清HMGB1、Copeptin的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究對象為南通大學(xué)附屬吳江醫(yī)院于2016年1月至2018年12月收治的90例老年AECOPD患者，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，兩組一般資料比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀表現(xiàn)為喘息、咳嗽，符合指南中相關(guān)COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕；②經(jīng)X線胸片及肺功能檢查確診為COPD；③急性加重期；④患者知情同意；⑤就診前1個月內(nèi)未使用過支氣管擴(kuò)張藥物、糖皮質(zhì)激素等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎功能嚴(yán)重不全者；②穩(wěn)定期患者；③排除全身免疫性疾病、惡性腫瘤、感染性疾病患者；④哮喘、肺結(jié)核等其他呼吸系統(tǒng)疾病患者；⑤青光眼患者，對本研究方案藥物過敏者。

1.3治療方法 所有患者進(jìn)行補(bǔ)液、止咳化痰、抗感染、低流量吸氧等常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上，對照組吸入噻托溴銨粉吸入劑(正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H200060454)，規(guī)格：18 μg×10粒，1次1粒，1日1次。觀察組在對照組基礎(chǔ)上吸入信必可都保(AstraZeneca AB，注冊證號H20140458)，規(guī)格：160 μg∶4.5 μg 2吸，1日2次。兩組連續(xù)治療14 d，治療過程密切觀察患者的用藥反應(yīng)。

組別性別〔n(%)〕男女肺功能分級(n)中度重度極重度平均年齡(歲)平均病程(年)對照組30(66.7)15(33.3)1325772.76±6.229.18±2.54觀察組33(73.3)12(26.7)9221473.38±7.4410.05±3.23χ2或u或t值0.6461.6652.6091.420P值0.3230.0960.6680.159

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1臨床療效 14 d后觀察患者的臨床療效，近期療效分為完全緩解、顯效、有效和無效。療效判定標(biāo)準(zhǔn)如下〔5〕：①完全緩解：呼吸困難癥狀基本消失，肺部啰音消失，1秒末用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)或最大呼氣流量變異率(PEF%)增加量≥35%；②顯效：呼吸困難癥狀有明顯改善，肺部啰音顯著減弱，咳嗽顯著好轉(zhuǎn)，25%≤FEV1%或PEF%增加量<35%；③有效：呼吸困難、咳嗽、喘息癥狀有所緩解，肺部啰音減弱，15%≤FEV1%或PEF%增加量<25%；④無效：臨床癥狀無明顯好轉(zhuǎn)甚至加重，F(xiàn)EV1%增加或PEF%增加量<15%，F(xiàn)EV1%或PEF%無增加?？傆行?(完全緩解+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4.2肺通氣功能及呼吸困難程度檢測 分別于治療前及治療后由同一名肺功能技師采用日本捷時特CHEST-AC33(8800)肺功能儀測定1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1%、肺活量(VC)，每項(xiàng)指標(biāo)均檢測3次，取最佳值。采用英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表(mMRC)評分〔6〕評價呼吸困難程度，分為5級。0級：除劇烈運(yùn)動外無明顯呼吸困難；1級：在平地行走或上坡時氣短；2級：平地行走步伐慢于同齡人；3級：步行100 m后需停下喘氣；4級：嚴(yán)重呼吸困難，簡單的動作即會導(dǎo)致氣短，無法離開房間活動。

1.4.3痰標(biāo)本炎性細(xì)胞計(jì)數(shù) 分別于治療前后采用霧化吸入高滲鹽水收集誘導(dǎo)痰，加入緩沖液充分洗滌，2 000 r/min離心10 min取下層沉淀，滴于載玻片上，95%乙醇固定后，采用瑞氏染料染色后，在100倍光學(xué)顯微鏡下鏡檢進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)，并觀察中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，用Olympus顯微鏡計(jì)算機(jī)成像系統(tǒng)進(jìn)行計(jì)數(shù)計(jì)算其百分比。

1.4.4HMGB1、Copeptin表達(dá) 分別于治療前后清晨抽取靜脈血，3 500 r/min離心15 min取上層血清。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測定血清HMGB1、Copeptin水平。ELISA試劑盒由南京因貝生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)，嚴(yán)格按說明書進(jìn)行操作。

1.4.5不良反應(yīng) 密切觀察兩組治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組總有效率(91.11%)明顯高于對照組(73.33%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組近期療效比較 〔n(%),n=45〕

2.2兩組治療前后肺通氣功能比較 治療前，兩組VC、FEV1、FEV1%、mMRC評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組VC、FEV1、FEV1%均顯著升高，mMRC評分顯著下降(均P<0.05)，且觀察組VC、FEV1、FEV1%顯著高于對照組(P<0.05)，mMRC評分顯著低于對照組(均P<0.05)。見表3。

2.3兩組炎癥細(xì)胞比較 治療前兩組痰液白細(xì)胞水平和中性粒細(xì)胞百分比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組痰液白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比均較治療前顯著下降，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)；治療前后兩組淋巴細(xì)胞百分比和嗜酸性粒細(xì)胞百分比比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表4，顯微鏡下炎癥細(xì)胞染色見圖1。

組別VC(L)治療前治療后FEV1(L)治療前治療后FEV1%(%)治療前治療后mMRC評分(分)治療前治療后觀察組1.37±0.461.96±0.661)1.26±0.352.05±0.591)41.36±4.5259.37±7.351)2.88±0.721.93±0.581)對照組1.33±0.511.61±0.741)1.33±0.421.74±0.471)39.68±4.9653.78±6.131)2.75±0.872.36±0.691)t值0.3912.3680.8592.7571.6793.9180.7723.200P值0.6970.0200.3930.0070.0970.0000.4420.002

與同組治療前比較：1)P<0.05；下表同

組別白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)治療前治療后中性粒細(xì)胞(%)治療前治療后淋巴細(xì)胞(%)治療前治療后嗜酸性粒細(xì)胞(%)治療前治療后觀察組7.83±1.663.62±1.241)82.35±6.9153.48±6.241)3.91±0.343.79±0.831.89±0.561.73±0.49對照組7.29±1.844.48±1.371)79.86±7.2261.37±7.151)3.77±0.463.60±0.721.75±0.641.56±0.72t值1.4623.1221.6715.5771.6421.1601.1041.144P值0.1470.0020.0980.0000.1040.2490.2720.256

圖1 痰液中炎癥細(xì)胞瑞氏染色(×100)

2.4兩組治療前后HMGB1、Copeptin表達(dá)比較 治療前兩組血清HMGB1、Copeptin水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組血清HMGB1、Copeptin水平較治療前顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組HMGB1、Copeptin表達(dá)比較

2.5兩組不良反應(yīng)比較 治療過程中未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討 論

AECOPD表現(xiàn)為呼吸道癥狀日益加重，短期內(nèi)發(fā)生持續(xù)加重咳嗽，伴有黏液性膿痰，并可伴有發(fā)熱等癥狀。AECOPD會嚴(yán)重?fù)p害肺功能，影響生存質(zhì)量，臨床治療以及時采取急救方案為治療原則，以解除呼吸道阻塞、支氣管痙攣，減輕呼吸道膿痰、緩解臨床癥狀為主。《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》〔7〕指出，對于AECOPD的臨床治療需在常規(guī)平喘化痰吸氧的基礎(chǔ)上調(diào)整常規(guī)用藥方案。AECOPD本質(zhì)上是一種以中性粒細(xì)胞為主導(dǎo)的氣道炎癥反應(yīng)，研究〔8〕已經(jīng)證實(shí)中性粒細(xì)胞在COPD患者的肺部顯著聚集，中性粒細(xì)胞能介導(dǎo)多種炎癥因子的釋放，加重肺組織和呼吸道炎癥反應(yīng)，破壞肺組織解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步損害肺功能。

噻托溴銨是一種抗膽堿能藥物，具有高度特異性，能與支氣管平滑肌細(xì)胞的毒蕈堿受體發(fā)生特異性結(jié)合，通過抑制副交感神經(jīng)末端釋放乙酰膽堿來阻止支氣管平滑肌細(xì)胞收縮，使支氣管痙攣癥狀得到有效緩解，起效快、維持時間長，是COPD治療的常用藥物〔9〕。福莫特羅與噻托溴銨具有相似的擴(kuò)張支氣管療效，但兩者機(jī)制不同，福莫特羅是通過選擇性地興奮小氣道平滑肌及肥大細(xì)胞表面的β2受體，降低毛細(xì)血管的通透性，加強(qiáng)上皮纖毛的擺動有效舒張平滑肌，起到平喘作用〔10〕。布地奈德是一種糖皮質(zhì)激素，具有良好的抗炎作用，能抑制中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的多種炎癥因子的釋放，有效減輕呼吸道黏膜和肺組織小氣管的水腫，使呼吸道保持通暢〔11〕。噻托溴銨和信必可都保聯(lián)合使用可以加強(qiáng)支氣管舒張作用，減輕支氣管痙攣，恢復(fù)肺功能，同時抑制呼吸道炎癥反應(yīng)，減輕黏膜水腫，減輕氣道炎癥反應(yīng)，恢復(fù)肺功能，具有協(xié)同作用，能提高單獨(dú)用藥的臨床療效。

雖然目前對于AECOPD的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，但普遍認(rèn)為小氣道炎癥反應(yīng)是貫穿疾病發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后全過程的核心因素。HMGB1是一種高度保守蛋白，可由機(jī)體內(nèi)多種組織細(xì)胞和炎癥細(xì)胞分泌，具有促進(jìn)炎癥作用。細(xì)胞外HMGB1能與呼吸道和小氣管上皮中的相應(yīng)受體結(jié)合，介導(dǎo)趨化因子和炎癥細(xì)胞分泌趨化因子、炎癥因子，加重氣道炎癥反應(yīng)。Zhang等〔12〕研究在COPD小鼠的肺組織、血清、誘導(dǎo)痰和肺泡灌洗液中發(fā)現(xiàn)HMGB1高表達(dá)，并認(rèn)為HMGB1可能是通過激活myd88/NF-γB和SYK/PI3K信號介導(dǎo)煙曲霉誘導(dǎo)的慢性阻塞性肺病小鼠肺泡巨噬細(xì)胞炎癥反應(yīng)；袁玉亮〔13〕發(fā)現(xiàn)血清HMGB1濃度與肺功能具有相關(guān)性，這些研究均證實(shí)了HMGB1與COPD氣道炎癥密切相關(guān)。Copeptin是加壓素原的一部分，參與腎上腺皮質(zhì)激素和加壓素原的分泌，能共同作用于下丘腦，調(diào)節(jié)腎上腺受體和血管活性。研究表明下呼吸道感染、局部低氧都會激活加壓素原系統(tǒng)，加壓素原易被清除，Copeptin是加壓素原的替代指標(biāo)〔14〕。研究發(fā)現(xiàn)COPD患者血清Copeptin濃度是正常人群的4～5倍，其濃度對AECOPD患者肺部感染、呼吸衰竭具有指導(dǎo)意義，是反映AECOPD病情炎癥程度和預(yù)后的生物指標(biāo)〔15〕。AECOPD發(fā)病多是由于細(xì)菌急性感染引起，細(xì)菌感染引起呼吸道非特異性免疫反應(yīng)，白細(xì)胞增加，中性粒細(xì)胞分泌溶酶體，發(fā)揮吞噬作用，消滅病原菌，導(dǎo)致呼吸道黏液增加，形成膿痰〔16，17〕。信必可都保除了能緩解支氣管痙攣，減輕呼吸窘迫癥狀外，還具有明顯的抗炎作用，布地奈德能減輕呼吸道和小氣道的炎癥反應(yīng)，降低白細(xì)胞水平和中性粒細(xì)胞百分比，減輕中性粒細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞分泌HMGB1及下游趨化因子和腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素等炎癥因子的分泌，HMGB1 具有正反饋生理作用，炎癥緩解后細(xì)胞內(nèi)HMGB1的合成進(jìn)一步減少，下游炎癥放大反應(yīng)得到控制〔18，19〕。同時呼吸道感染被控制，炎癥消除后加壓素原系統(tǒng)的激活作用被解除，血清Copeptin水平下調(diào)，表明患者病情轉(zhuǎn)歸良好。

綜上所述，噻托溴銨聯(lián)合信必可都保治療AECOPD能顯著提高臨床療效，提高肺功能，減輕呼吸道炎癥反應(yīng)，下調(diào)HMGB1和Copeptin蛋白的表達(dá)，有利于臨床預(yù)后。