王婷 張清 (天津醫(yī)科大學(xué) 1第二醫(yī)院泌尿外科，天津 30011；護(hù)理學(xué)院)

前列腺癌是男性常見惡性腫瘤之一，近年來(lái)其發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響男性健康〔1,2〕。臨床中腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)因其視野好、出血少、恢復(fù)期短等優(yōu)勢(shì)被廣泛接受，但是尿失禁是術(shù)后常見的并發(fā)癥，并且一直以來(lái)是較復(fù)雜且棘手的問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量〔3,4〕。為此，本研究對(duì)腹腔鏡根治術(shù)后尿失禁的老年前列腺癌患者臨床各項(xiàng)特征進(jìn)行詳細(xì)分析，篩選相關(guān)影響因素，為預(yù)防術(shù)后尿失禁提供有價(jià)值的理論參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院行腹腔鏡前列腺素癌根治術(shù)的125例老年患者資料，年齡60～84〔平均(72.13±8.5)〕歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)病理檢查確診為前列腺癌；②無(wú)明顯手術(shù)禁忌證；③術(shù)后隨訪1個(gè)月，隨訪資料完整；④自愿加入試驗(yàn)者。

1.2方法 手術(shù)方式：患者取頭低腳高仰臥位，消毒手術(shù)所用設(shè)施，取臍下腹正中切口，推開腹膜，腹腔鏡直視下將Trocar(5 mm)置入，建立氣腹。清掃盆腔淋巴結(jié)，經(jīng)過(guò)分離、結(jié)扎等步驟顯現(xiàn)前列腺尖部，向前列腺尖部分離盆內(nèi)筋膜。切開前壁，顯露導(dǎo)尿管后離斷膀胱后唇，向兩側(cè)切開膀胱頸。切開Denonvillier筋膜，牽拉輸精管和精囊，使前列腺側(cè)血管蒂顯露，分離前列腺韌帶，離斷前列腺尖部及尿道，避免切破前列腺包膜。放置引流管，將氣腹壓降低，觀察是否有活動(dòng)性出血，對(duì)各切口進(jìn)行縫合。

尿失禁的評(píng)價(jià)依據(jù)前列腺癌患者術(shù)后日尿片使用量：Lepor等〔5〕使用的標(biāo)準(zhǔn)，尿控基本正常：日尿片用量0～1片；輕度尿失禁：日尿片用量2～3片；重度尿失禁：日尿片用量>3片。

臨床特征采集內(nèi)容包括：患者年齡、飲酒史、吸煙史、術(shù)中是否保護(hù)尿控神經(jīng)、是否輸血、前列腺體積、手術(shù)時(shí)間、前列腺電切術(shù)史、術(shù)前尿潴留、膀胱功能、術(shù)后病理分期、Gleason評(píng)分等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)，進(jìn)行單因素分析后，針對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素采用二元Logistic回歸進(jìn)行多因素分析。

2 結(jié) 果

2.1影響術(shù)后并發(fā)尿失禁的單因素分析 125例患者中術(shù)后發(fā)生尿失禁41例納入發(fā)生組，發(fā)生率為32.8%，其余84例納入未發(fā)生組。單因素分析結(jié)果顯示：年齡、膀胱功能失代償、前列腺電切術(shù)史、術(shù)中保護(hù)尿控神經(jīng)為老年前列腺癌患者腹腔鏡根治術(shù)后并發(fā)尿失禁的相關(guān)因素，而兩組術(shù)后留置尿管時(shí)間、是否飲酒吸煙、前列腺體積、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中術(shù)后輸血、術(shù)前尿潴留、術(shù)后病理分期、病理Gleason評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 老年前列腺癌患者腹腔鏡根治術(shù)后并發(fā)尿失禁的單因素分析 〔n(%)〕

2.2影響術(shù)后并發(fā)尿失禁的二元Logistic回歸分析 以篩選出的年齡、膀胱功能失代償、前列腺電切術(shù)史、術(shù)中保護(hù)尿控神經(jīng)作為自變量，以術(shù)后并發(fā)尿失禁作為因變量，二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高齡、膀胱功能失代償、前列腺電切術(shù)史、術(shù)中未保護(hù)尿控神經(jīng)是老年前列腺癌患者腹腔鏡根治術(shù)后并發(fā)尿失禁的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響患者腹腔鏡根治術(shù)后并發(fā)尿失禁的危險(xiǎn)因素的Logistics 回歸分析

3 討 論

前列腺癌是西方發(fā)達(dá)國(guó)家最常見的男性惡性腫瘤之一，近年來(lái)，隨著我國(guó)逐漸步入老齡化社會(huì)，該惡性腫瘤發(fā)病率逐年升高。前列腺癌根治術(shù)自20世紀(jì)初創(chuàng)立以來(lái)，已經(jīng)發(fā)展了上百年，是治療前列腺癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”〔6〕。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)前列腺癌研究的深入，多種治療手段應(yīng)用于臨床，20世紀(jì)90年代末Schuessle首次使用腹腔鏡根治術(shù)治療前列腺癌，目的是降低開放手術(shù)引起的并發(fā)癥，但由于手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，治療效果與開放手術(shù)相當(dāng)，腹腔鏡根治術(shù)沒(méi)有被接受〔7，8〕。隨著專業(yè)手術(shù)器械、影像設(shè)備的發(fā)展，腹腔鏡根治術(shù)逐漸成為前列腺癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，可明顯縮短恢復(fù)期、減輕術(shù)后疼痛、減少出血〔9，10〕。尿失禁、尿外滲、性功能障礙是腹腔鏡根治術(shù)后常見并發(fā)癥，其中尿失禁對(duì)老年患者術(shù)后生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重影響，主要與手術(shù)方式、醫(yī)生手術(shù)操作技術(shù)水平及經(jīng)驗(yàn)、患者術(shù)前功能狀態(tài)、術(shù)后康復(fù)鍛煉等有密切聯(lián)系。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后尿失禁發(fā)生率較相關(guān)學(xué)者報(bào)道結(jié)果略高〔11，12〕，究其原因可能是隨訪時(shí)間和研究對(duì)象年齡差異造成的。

本研究發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長(zhǎng)，患者的尿道閉合壓降低，其膀胱逼尿肌收縮力、膀胱容量及延遲排尿能力也會(huì)顯著下降〔13，14〕。術(shù)前膀胱功能失代償對(duì)根治術(shù)后尿失禁的發(fā)生也有影響，提示膀胱功能損傷程度越嚴(yán)重，術(shù)后尿失禁的發(fā)生率越高。本研究發(fā)現(xiàn)，前列腺電切術(shù)史對(duì)老年前列腺癌患者腹腔鏡根治術(shù)后并發(fā)尿失禁也有影響，國(guó)外學(xué)者也得到了類似結(jié)論，有前列腺電切術(shù)史的患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)尿控率為61%，低于無(wú)手術(shù)史患者的91%〔15〕。研究認(rèn)為，有前列腺電切術(shù)史的老年患者容易引起尿道外括約肌過(guò)度伸長(zhǎng)，以至于尿道外括約肌功能受損。而且前列腺電切術(shù)后會(huì)給局部解剖結(jié)構(gòu)產(chǎn)生不良影響，造成前列腺、膀胱頸等周圍組織的嚴(yán)重粘連，一定程度上增加手術(shù)操作難度〔16，17〕。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)中未保護(hù)尿控神經(jīng)會(huì)增加老年患者術(shù)后尿失禁的發(fā)生率。因?yàn)槟蚩厣窠?jīng)及其起源神經(jīng)主要在肛提肌的下方走行，所以大部分尿控神經(jīng)處于腹腔鏡根治術(shù)的手術(shù)視野外，往往不會(huì)損傷神經(jīng)功能，為此應(yīng)該在前列腺尖部體現(xiàn)對(duì)尿控神經(jīng)的保護(hù)，即前列腺尖部需鈍性分離，且不可過(guò)深，盡量不使用超聲刀，以避免對(duì)尿控神經(jīng)造成熱損傷。相關(guān)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，行保留神經(jīng)前列腺根治手術(shù)患者有助于加快術(shù)后尿控功能的恢復(fù)，提高尿控率〔18〕。也有學(xué)者認(rèn)為切除尿控神經(jīng)并不會(huì)對(duì)尿控機(jī)制產(chǎn)生影響〔19〕。在圍術(shù)期護(hù)理中，為預(yù)防尿失禁，術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者提肛訓(xùn)練和間斷排尿訓(xùn)練，幫助其在體位下收縮肛提肌，控制盆底肌，每日訓(xùn)練3～4組，100次/組，術(shù)后早期進(jìn)行提肛訓(xùn)練和膀胱訓(xùn)練，提高膀胱的順應(yīng)性，以促進(jìn)尿控的恢復(fù)，同時(shí)告知患者尿失禁的暫時(shí)性，做好訓(xùn)練的解釋工作，予以安慰和鼓勵(lì)，減輕患者心理負(fù)擔(dān)?？紤]到本研究樣本量有限，還需要開展大樣本的調(diào)查研究分析，以明確老年前列腺癌患者腹腔鏡根治術(shù)后并發(fā)尿失禁的影響因素，為臨床治療方案的確定和術(shù)后處理提供依據(jù)。