黃春珍 李建旺 余燕梅 (?？谑腥嗣襻t(yī)院口腔醫(yī)學中心頜面外科，海南 ?？?570208)

慢性阻塞性肺病(COPD)是一種多發(fā)于老年人群的肺部疾病，其主要發(fā)病原因和生活環(huán)境及體內異常炎癥反應有一定的關系〔1〕。據不完全統(tǒng)計調查，目前全世界40歲以上的中老年發(fā)病率達到10%左右〔2，3〕。且COPD是一種難愈合慢性疾病，需要長期服用抗生素或激素進行控制，多數COPD患者伴有不同程度及不同種類的并發(fā)癥，口腔真菌感染便是其中一種，嚴重影響COPD患者的生活質量，尤其是飲食方面，長期因口腔真菌感染造成飲食不當，易造成營養(yǎng)不良，導致患者體質下降等問題〔4，5〕。因此，積極探討誘發(fā)口腔真菌感染的相關因素，并制定相應的護理對策，對預防感染發(fā)生、減輕病情尤為重要。本研究旨在分析老年COPD患者口腔真菌感染發(fā)生的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年2月至2019年2月海口市人民醫(yī)院收治的826例老年COPD患者臨床資料，將發(fā)生口腔真菌感染的62例COPD患者納入觀察組，將未發(fā)生口腔真菌感染的COPD患者764例納入對照組。觀察組男32例，女30例；年齡60～83〔平均(68.34±5.94)〕歲；住院時間12～36〔平均(24.16±6.88)〕d。對照組男429例，女335例，年齡61～85〔平均(69.95±6.18)〕歲；住院時間10～35〔平均(25.19±7.19)〕d。納入標準：①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》〔6〕中的COPD診斷標準；②入院前體檢為口腔黏膜正常；③入院前全身無真菌感染等癥狀；④臨床資料完整。排除標準：①合并重要器官器質性病變，如心力衰竭、肝硬化等；②合并其他系統(tǒng)性疾病，如內分泌系統(tǒng)疾?。虎酆喜盒阅[瘤；④認知功能障礙；⑤精神功能障礙。

1.2方法 設計一般情況調查表，收集患者的性別、年齡、病程、表面激素吸入時間、抗菌藥物使用種類、抗菌藥物使用時間、靜脈使用糖皮質激素時間、抗生素使用時間、侵入性操作、住院時間和糖尿病史等資料。糖尿病史：入院前確定有糖尿病史，參照《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》〔7〕診斷標準：血糖標準：空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，患者伴隨“三多一少”的典型癥狀。對相關數據進行整理分析，分析可能造成口腔感染的因素，并針對其結果制定預防對策。

1.3菌株鑒定 收集患者的痰液標本，進行處理后按常規(guī)方法將標本接種于普通培養(yǎng)皿培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)典型菌株接種于M-H平板上，行紙片擴散法進行常規(guī)藥物試驗。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0軟件進行χ2檢驗，非條件多項Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1菌株檢查結果 所入選826例老年COPD患者中，13例感染曲霉菌，38例感染假絲酵母菌，11例感染毛霉菌，764例未見感染。

2.2單因素分析 抗菌藥物使用時間、靜脈使用糖皮質激素時間、抗生素使用時間、侵入性操作、住院時間和糖尿病史均是真菌感染的相關因素(均P<0.05)。見表1。

2.3多因素分析 經非條件多項Logistic回歸分析證實，抗菌藥物使用時間≥7 d、靜脈使用糖皮質激素時間≥7 d、抗生素使用時間≥7 d、存在侵入性操作、住院時間≥15 d及糖尿病史均可能是老年COPD患者口腔真菌感染的危險因素(均P<0.05)。見表2。

表1 老年COPD患者發(fā)生口腔真菌感染的單因素分析〔n(%)〕

表2 老年COPD患者口腔真菌感染影響因素的多因素分析

3 討 論

COPD是呼吸系統(tǒng)較為常見的疾病，其發(fā)病率隨著空氣質量的下降和中國老齡化的加劇而逐年上升，嚴重影響人們尤其是老年患者的生活質量，甚至威脅其生命安全〔8〕。COPD雖屬于慢性疾病，仍需盡早治療，有大量研究結果表明，COPD患者的真菌感染發(fā)生率日益提高，尤其是真菌感染，肺部和口腔均是感染高發(fā)部位，影響患者生活質量和飲食質量，導致患者口腔疾病，直接影響食欲，導致營養(yǎng)不良，降低免疫力，從而引起更多疾病問題〔9〕。

本研究結果分析其原因主要是以下幾點：①抗菌藥物使用時間。臨床大量研究證明，合理使用抗菌藥物治療可有效降低真菌感染率，但COPD患者長期經抗菌藥物治療，會打破機體內的菌群平衡，且提高機體內病原菌的耐藥性，使真菌活躍度增強，從而導致真菌過度生長〔10〕。②靜脈使用糖皮質激素時間和抗生素使用時間過長。長期在機體內注射糖皮質激素會降低體內的白細胞活性和減弱其吞噬作用，且會干擾機體內酶的釋放和溶酶體分解，從而使得體內真菌的生長速度過快。且長期進行糖皮質激素和抗生素使用，導致體內真菌的耐藥性增強，從而提高了其繁殖速度。且臨床實驗已證實，長期使用激素治療不僅可影響淋巴細胞、單核細胞、中性粒細胞的抗曲霉免疫功能，還可降低肺泡巨噬細胞抑制曲霉生長的作用，因此，長時間使用激素治療易導致口腔曲霉菌感染。③侵入式操作。氣管插管和機械通氣均是屬于侵入性操作，且是COPD患者出現(xiàn)呼吸困難等癥狀常用的治療手段。氣管插管或是機械通氣時，會增加下呼吸道和外界空氣接觸面積，導致病原菌直接進入到口腔中，從而引起感染〔11〕。④住院時間。醫(yī)院雖說是定時消毒，但因患者疾病種類多，致使醫(yī)院是各種真菌、細菌最多的地方，故住院時間越長，患者接觸病原菌概率增大，且因醫(yī)院內患者數量較多，交叉感染概率也隨之增大，故使COPD患者的口腔真菌感染率升高。⑤糖尿病史。糖尿病患者的代謝功能較弱，尤其是糖代謝功能更為紊亂，會直接損傷患者免疫系統(tǒng)，降低免疫力，從而刺激炎癥因子分泌。且因糖尿病患者體內血糖較高，其機體環(huán)境更有利于細菌生長，所以有糖尿病史的COPD患者更易發(fā)生口腔真菌感染〔12〕。

因此，為進一步降低COPD患者口腔真菌感染的發(fā)生率，應制定針對性的預防控制對策，如：①病房管理。完善衛(wèi)生審核標準，并制定相關病房管理和消毒標準，并定期組織本科室的所有醫(yī)護人員學習，提高所有醫(yī)護人員的預防醫(yī)院感染意識。保持病房通風和溫度，使用含氯消毒液定期對病房進行消毒，盡可能減少陪護人員和探視人員的流動，尤其是有吸煙史人員〔13，14〕。侵入式操作。嚴格執(zhí)行無菌操作，在使用機械通氣前，應提前進行徹底消毒殺菌，醫(yī)療物品應使用前后均進行消毒，避免交叉感染。②合理用藥。醫(yī)師在用藥過程中，減少易產生耐藥性的藥物使用，盡量不長時間使用同一種藥物〔15〕。③增加排痰治療方式。多采用排痰治療方式，從而減少抗生素、抗菌藥物及激素的使用。④藥物治療后行口腔護理?？谇蛔o理藥物為2.5%碳酸氫鈉，具體清潔口腔方法：口服使用2.5%碳酸氫鈉溶液15 ml，仰頭使其在咽喉部停留，時間10 s作用，再次在口腔中停留25 s，并鼓動臉頰兩側，充分接觸后吐出，護理人員定期觀察患者的口腔有無出現(xiàn)斑片或乳白色斑點，并進行記錄。如有出現(xiàn)口腔真菌感染情況，及時使用制霉菌素甘油急性治療〔16～18〕。

綜上，抗菌藥物使用時間≥7 d、靜脈使用糖皮質激素時間≥7 d、抗生素使用時間≥7 d、存在侵入性操作、住院時間≥15 d及糖尿病史可能會增加老年COPD患者口腔真菌感染的發(fā)生風險，故臨床應針對上述風險因素進行相應預防措施。