陳鵬 (漯河市中心醫(yī)院 漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院，河南 漯河 462000)

冠心病是因冠狀動(dòng)脈(冠脈)血管粥樣硬化病變，導(dǎo)致血管腔狹窄或阻塞的一類心臟疾病，血管腔狹窄或阻塞是冠心病患者心絞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭等臨床癥狀發(fā)生的誘因，這會(huì)嚴(yán)重威脅到冠心病患者生命安全〔1〕。臨床研究顯示，非ST 段抬高型冠脈病變心臟病患者和非ST 段抬高型心肌梗死病變心臟病患者的臨床癥狀存在較大差異，尤其當(dāng)冠脈管腔狹窄或存在粥樣斑塊時(shí)，會(huì)引起冠脈病變心臟病患者休克，甚至導(dǎo)致死亡〔2〕。目前，冠脈數(shù)字減影血管造影術(shù)(CAG)是臨床評(píng)估冠心病患者冠脈狹窄程度的金標(biāo)準(zhǔn)，但CAG檢查法具有創(chuàng)傷性，且臨床檢查費(fèi)用相對(duì)較高，為CAG檢測(cè)的臨床推廣帶來(lái)一些影響〔3〕。而螺旋CT冠脈造影術(shù)(CTA)為臨床醫(yī)學(xué)檢查的一種新型成像技術(shù)，其不僅能清晰顯示冠脈管腔狹窄程度，也可用于斑塊病變的評(píng)估，另外CTA還具有可重復(fù)性、無(wú)創(chuàng)傷性和操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)〔4〕，故CTA在冠脈狹窄評(píng)估中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。但臨床分析冠脈狹窄程度與斑塊斑塊病變程度之間的相關(guān)性的文獻(xiàn)研究甚少。本研究旨在觀察CTA在冠心病冠脈狹窄評(píng)估中應(yīng)用價(jià)值，并進(jìn)一步分析冠脈狹窄程度與斑塊病變的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 2018年1～10月漯河市中心醫(yī)院收治的冠心病患者78例，符合以下納入排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)、影像學(xué)資料及CAG等符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕；②年齡≥18周歲，無(wú)精神病或病史；③臨床資料齊全，且均行CTA檢查和 CAG檢查，兩種檢查時(shí)間間隔不超過(guò)1個(gè)月；④患者簽署知情同意書，且研究方案經(jīng)醫(yī)院論委會(huì)驗(yàn)證通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除經(jīng)冠狀動(dòng)脈介入(PCI)和搭橋術(shù)史者；②排除嚴(yán)重腦、肝、腎疾病者；③排除嚴(yán)重心瓣膜病、心源性休克病史者；④排除實(shí)驗(yàn)檢查過(guò)敏者，如碘過(guò)敏者。其中男36例，女42例，年齡47～56周歲，平均(51.8±3.6)周歲。

1.2研究方法

1.2.1CAG檢查方法 采用數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)進(jìn)行CAG檢查，選擇胸部正側(cè)位的升主動(dòng)脈根部齊平層面，以Judkin法取左前斜位、右前斜位、正位進(jìn)行投照各動(dòng)脈血管，其中右冠脈取左前斜位和右前斜位進(jìn)行投照，且臨床檢測(cè)中根據(jù)具體情況增添投照體位。

1.2.2CTA檢查方法 采用飛利浦brilliance 64排CT行CTA檢查，檢測(cè)前禁食4 h，心率控制在70～80次/min，若心率過(guò)高可給予酒石酸美托洛爾片(倍他樂(lè)克，生產(chǎn)商：阿斯利康制藥公司；藥品規(guī)格：25 mg/片，國(guó)藥準(zhǔn)字：H32025391)舌下含服，并在CTA 檢查前含服0.5 mg硝酸甘油。先行冠脈平掃，然后評(píng)估觀察冠脈鈣化情況及斑塊形成情況。增強(qiáng)掃描參數(shù)設(shè)置：管電壓定值為120 kV；管電流定值為800 mA；螺距定值為0.18；矩陣選擇為128 mm×0.625 mm、X線管旋轉(zhuǎn)時(shí)間定值為270 ms。掃描范圍：氣管分叉1 cm處開(kāi)始至胸廓膈肌。檢查所獲取到原始數(shù)據(jù)采用心電門控技術(shù)進(jìn)行圖像重建，采用心臟血管分析軟件處理并顯示圖像。

1.3相關(guān)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 冠脈狹窄及斑塊病變等評(píng)估均首先由兩位高年資專業(yè)醫(yī)師盲法觀察和獨(dú)立判斷，若判定結(jié)果不一致，則再加入一位高年資專業(yè)醫(yī)師，最后結(jié)論遵循多數(shù)原則。相關(guān)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如下：

1.3.1冠脈分支分段方法 參照美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)修訂冠脈分段方法：右冠脈包括開(kāi)口至銳緣支發(fā)出處或第2轉(zhuǎn)彎處，以近1/2段為第1分支，以遠(yuǎn)1/2段第2分支，銳緣支分叉至后側(cè)支與左心室后支分叉為第3分支，左心室后支與后側(cè)支為第4分支；左冠脈分為11分支，左主干為第5分支，左前降支至第1間隔為第6分支，第1間隔支以下分為2分支，近1/2段為第7分支，遠(yuǎn)1/2段為第8分支，第1對(duì)角支為第9分支，第2對(duì)角支為第10分支，左回旋支開(kāi)口至鈍緣支為第11分支，鈍緣支為第12分支，鈍緣支發(fā)出后回旋支為第13分支，后側(cè)支為第14分支，后降支為第15分支。

1.3.2CAG評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 冠脈狹窄評(píng)估〔6〕：初始程度計(jì)算公式為：(狹窄部位近心臟端的血管直徑-最狹窄管腔的直徑)/最狹窄管腔近心端的血管直徑×100%。若所得值為0%，則冠脈無(wú)狹窄；若所得值在1%～50%，則冠脈輕度狹窄；若所得值在51%～75%，則為冠脈中度狹窄；若所得值高于75%，則冠脈重度狹窄。

1.3.3CTA評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 冠脈狹窄評(píng)估〔7〕：無(wú)狹窄：冠脈無(wú)任何斑塊，且無(wú)血管狹窄；輕度狹窄：冠脈斑塊短小且無(wú)軟斑塊，同時(shí)狹窄計(jì)算指數(shù)得值為0%～50%；中度狹窄：冠脈有非鈣化斑或(和)混合斑塊，且狹窄計(jì)算指數(shù)得值為51%～75%；重度狹窄：冠脈有非鈣化斑或(和)混合斑塊，且狹窄計(jì)算指數(shù)得值>75%。冠脈斑塊評(píng)估〔8〕：以橫軸位薄層重組圖像CT值為冠脈斑塊評(píng)估基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，若所得值為50～120 Hu，則為非鈣化病變斑塊，若所得值高于120 Hu，則為鈣化病變斑塊，若所得值中既有50～120 Hu，也有高于120 Hu，則為混合病變斑塊。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1CTA與CAG冠脈狹窄檢出情況分析 78例冠心病患者中，采用CTA和CAG均檢出66例冠脈狹窄。CTA檢出冠脈狹窄共97支，其中輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄分為54支(55.67%)、23支(23.71%)、20支(20.62%)。CAG檢出冠脈狹窄共103支，其中輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄分為56支(54.37%)、27支(26.21%)、20支(19.42%)。兩種檢查方法結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.177,P=0.915)，典型圖見(jiàn)圖1～3。

圖1 右冠脈主干近端官腔處輕度狹窄

圖2 左前降支近段管腔中度狹窄

圖3 左前降支近段管腔重度狹窄

2.2CTA在冠脈狹窄評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值分析 以CAG為冠脈狹窄評(píng)估金標(biāo)準(zhǔn)，CTA在評(píng)估輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄的符合率分別為92.86%(52/56)、96.29%(26/27)、100.00%(20/20)，計(jì)算Kappa值為0.918，提示CTA對(duì)冠脈狹窄的評(píng)估與CAG為冠脈狹窄評(píng)估金標(biāo)準(zhǔn)比較具有良好的一致性。見(jiàn)表1。

2.3CTA檢出病變斑塊情況分析 狹窄血管的非鈣化病變斑塊和混合病變斑塊的發(fā)生率均明顯高于非狹窄血管，但狹窄血管的鈣化病變斑塊發(fā)生率明顯低于非狹窄血管(P<0.001)，見(jiàn)表2。78例冠心病患者共檢出病變斑塊546個(gè)，其中非鈣化病變斑塊187個(gè)、混合斑塊219個(gè)、鈣化斑塊140個(gè)(典型圖見(jiàn)圖4)。

2.4不同冠脈狹窄程度的斑塊病變分布情況 中、重度冠脈狹窄患者的非鈣化病變斑塊和混合病變斑塊發(fā)生率明顯高于輕度冠脈狹窄患者，而中、重度冠脈狹窄患者的鈣化病變斑塊發(fā)生率明顯低于輕度冠脈狹窄患者(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 CTA與CAG在冠脈狹窄的評(píng)估結(jié)果比較(n)

表2 狹窄血管與非狹窄血管的CTA檢出病變斑塊情況分析分析〔n(%)〕

圖4 CTA檢出各類斑塊

表3 不同冠脈狹窄程度的斑塊病變分布〔n(%)〕

與輕度狹窄比較：1)P<0.05

3 討 論

CAG是臨床冠心病冠脈狹窄評(píng)估及病情危險(xiǎn)程度的金標(biāo)準(zhǔn)，該方法通過(guò)導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈穿刺來(lái)進(jìn)行動(dòng)脈結(jié)構(gòu)造影，是一種有創(chuàng)、技術(shù)要求較高、操場(chǎng)相對(duì)復(fù)雜、費(fèi)用相對(duì)較高，且可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的技術(shù)〔9〕。冠脈病變患者具有臨床表現(xiàn)不典型、冠脈病變程度表現(xiàn)差異較大等特點(diǎn)，這給臨床病情評(píng)估具有較大難度〔10〕，故尋求操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用較低、安全有效的冠心病冠狀動(dòng)脈病變?cè)u(píng)估的方法是學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)。

近年，CTA在各類心血管疾病臨床檢查中已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，其具有操作相對(duì)簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)傷性、費(fèi)用較低等應(yīng)用特點(diǎn)，且采用多層螺旋行行CTA檢查，可得到較高分辨率的冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)，因此被廣大心血管疾病患者所接受。采用多次層螺旋CT對(duì)冠心病患者冠脈病變進(jìn)行評(píng)估，具有掃描速度快，可完成多切面圖像的重建，能較清晰顯示冠脈狹窄及斑塊病變情況〔11，12〕，臨床研究顯示：與金標(biāo)準(zhǔn)CAG檢查對(duì)照，對(duì)冠心病患者進(jìn)行CTA 檢查，其強(qiáng)大的圖像后期處理能力，不僅僅能顯示出冠狀血管樹(shù)和管腔狹窄情況，還可情緒顯示出粥樣斑塊的形態(tài)、大小及病變程度，從而對(duì)冠脈病變斑塊進(jìn)行分析評(píng)價(jià)〔13，14〕。本研究結(jié)果提示CTA對(duì)冠脈狹窄的評(píng)估與CAG為冠脈狹窄評(píng)估金標(biāo)準(zhǔn)比較具有良好的一致性。此結(jié)果與國(guó)內(nèi)外大量報(bào)道等〔15，16〕基本一致，表明CTA可對(duì)冠心病患者冠脈狹窄程度進(jìn)行較為準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)，同時(shí)也能清晰顯示主干、前降支、回旋支和右冠脈等動(dòng)脈情況，故在冠心病患者冠脈狹窄程度評(píng)估中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

另外，冠脈斑塊病變是冠心病冠脈狹窄形成的重要原因，尤其具有非鈣化、混合斑塊等不穩(wěn)定性斑塊病變的冠狀動(dòng)脈，不僅容易發(fā)生冠脈狹窄，而且容易因冠脈堵塞而發(fā)生血管破裂，增加冠脈急性缺血、缺氧導(dǎo)致心肌壞死的風(fēng)險(xiǎn)，故了解冠脈斑塊病變性質(zhì)對(duì)于冠脈狹窄程度及臨床預(yù)后均具有較大的價(jià)值〔17〕。本研究結(jié)果與侯佳辰〔18〕、Andrew等〔19〕研究基本一致，提示冠脈斑塊病變性質(zhì)與冠脈罪犯血管的狹窄程度及病變程度密切相關(guān)，因此必須給予冠心病冠脈病變性質(zhì)密切關(guān)注。冠脈斑塊病變性質(zhì)與冠脈罪犯血管的狹窄程度相關(guān)的原因可能在于〔20〕：鈣化病變斑塊主要是由冠脈內(nèi)蛋白質(zhì)發(fā)生變性分解磷酸鹽或(和)壞死組織累積而成，可與鈣結(jié)合形成磷酸鈣沉積于冠脈管壁，這種鈣化病變斑塊具有較為穩(wěn)定的特征，不易裂碎，對(duì)冠心病冠狀動(dòng)脈病變影響作用較小，但應(yīng)關(guān)注長(zhǎng)期累積形成較大鈣化病變斑塊導(dǎo)致的嚴(yán)重狹窄病變；而非鈣化斑塊、混合斑塊的成分則相對(duì)復(fù)雜且不穩(wěn)定，因此極易裂碎發(fā)生血管阻塞，導(dǎo)致血管狹窄。