郭敏 楊雁鴻 盧宗林

摘要：目的 觀察中醫(yī)綜合療法治療輸卵管性不孕癥的臨床療效，并分析對中醫(yī)證候積分的影響。方法 將60例輸卵管炎癥性不孕癥患者隨機分為2組，對照組30例應用院內(nèi)制劑八味婦炎合劑灌腸輔以中頻脈沖電治療，并給予下腹部子宮穴位注射胎盤組織注射液2mL;治療組30例在對照組基礎上加入宣肺補腎中藥治療，2組均持續(xù)治療6個月經(jīng)周期。統(tǒng)計2組治療前后中醫(yī)證候積分，記錄2組治療后臨床療效。結果 治療后，2組中醫(yī)證候積分均較治療前顯著降低（P<0.05），且治療組顯著低于對照組（P<0.05）;治療組臨床治療總有效率顯著高于對照組（P<0.05）。結論 中醫(yī)綜合療法治療輸卵管炎癥性不孕癥，療效顯著。

關鍵詞：中醫(yī)綜合療法;輸卵管炎癥性不孕癥

中圖分類號：R271.14 ? 文獻標志碼：B ? 文章編號：1007-2349（2020）02-0030-05

【Abstract】Objective： To observe the clinical effect of comprehensive treatment of TCM on tubal infertility patients and to analyze its effect on TCM syndrome scores. Methods： 60 patients with tubal inflammatory infertility were randomly divided into two groups， 30 cases per group. The control group was treated with Baweifuyan mixture enema of the hospital preparation supplemented with medium-frequency pulse electrotherapy， and 2mL of placental tissue injection was injected into the lower abdominal uterine points. The treatment group was added Xuanfei Bushen of TCM on the basis treatment of the control group. Both groups were successively treated for 6 menstrual cycles. The TCM syndrome scores before and after treatment were counted in both groups， and the clinical effects of the two groups after treatment were recorded. Results： After treatment， the TCM syndrome scores of the two groups were significantly lower than that of the pre-treatment （P<0.05）， and the treatment group was significantly lower than the control group （P<0.05）. The total effective rate of the treatment group was significantly higher than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： The comprehensive therapy of traditional Chinese medicine is effective in treating tubal inflammatory infertility.

【Key words】comprehensive Chinese medicine therapy， tubal inflammatory infertility

不孕癥（infertility）是凡婚后未避孕、有正常性生活、同居1年而未受孕者。近年來輸卵管性不孕是臨床中常見的一類不孕因素，輸卵管因素導致的不孕主要包括輸卵管形態(tài)異常、傘端異常、管腔堵塞，而且上述因素常同時存在。其中管腔堵塞最為常見[1]，故輸卵管病變成為不孕癥的診治難題，占女性不孕的25%，且發(fā)病率呈上升趨勢[2]。如何才能正確診斷輸卵管性不孕癥及其發(fā)病嚴重程度，并選擇相應的治療手段，一直是很多臨床醫(yī)師和學者都在探索的問題。筆者運用中醫(yī)綜合療法治療輸卵管性不孕癥，取得了良好的效果，特報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年10月—2018年4月在本院治療的輸卵管炎癥性不孕癥患者60例，應用隨機數(shù)字表法將其隨機分為2組：治療組30例，年齡23～42（29.56±6.28）歲，病程2～11（3.12±0.73）年;不孕癥類型：原發(fā)性10例，繼發(fā)性20例;單側輸卵管不通18例，雙側輸卵管不通12例。對照組30例，年齡22～43（30.12±5.45）歲;病程2～10（3.34±0.57）年;不孕癥類型：原發(fā)性11例，繼發(fā)性19例;單側輸卵管不通16例，雙側輸卵管不通14例。2組一般資料相比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 （1）不孕癥診斷標準：根據(jù)謝幸主編第8版《婦產(chǎn)科學》確定輸卵管性不孕癥診斷標準如下[3]：夫婦同居、性生活正常，男方生殖功能正常，未避孕1年以上未受孕。（2）有證據(jù)顯示輸卵管不通暢、阻塞或積水者。如子宮輸卵管碘油造影、子宮輸卵管超聲造影、腹腔鏡下子宮輸卵管通液術、輸卵管鏡檢查等。凡符合以上兩項診斷標準患者，均可納入臨床觀察病歷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則：試行》中盆腔炎濕熱瘀結證診斷標準[4]：（1）主癥：腰骶脹痛、下腹脹痛或刺痛、痛處固定、帶下色黃質(zhì)稠、帶下量多。（2）次癥：經(jīng)期腹痛加重、神疲乏力、經(jīng)期延長或月經(jīng)量多、大便溏而不爽或干燥、小便黃。（3）舌脈：舌質(zhì)暗紅或紅或見舌邊尖瘀斑或瘀點、苔白膩或黃膩，脈弦澀或弦滑。具備2項主癥、3項次癥、參考舌脈即可診斷。

1.3 病例納入、排除標準 納入標準：符合中、西醫(yī)診斷標準，并簽署知情同意書。排除標準：（1）先天性輸卵管發(fā)育畸形或生理缺陷所致不孕者;（2）輸卵管結核或免疫性因素等所致不孕者;（3）嚴重心、肝、腎等重要器官原發(fā)性病變以及精神疾病者;（4）患有感染性疾病且處于急性期者;（5）過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克盟幬镞^敏者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 應用院內(nèi)制劑八味婦炎合劑（敗醬草、紫花地丁、半枝蓮、魚腥草、赤芍、牡丹皮、白芷、延胡索等）灌腸輔以中頻脈沖電治療，并給予下腹部子宮穴位注射胎盤組織注射液2 mL（湖南一格制藥有限公司，批準文號：國藥準字S43020001，規(guī)格：2 mL/支）。灌腸藥量為200 mL。

1.4.2 治療組 在對照組基礎上加入宣肺補腎中藥，處方：①經(jīng)期給予：丹參20 g，當歸10 g，川芎10 g，赤芍10 g，地黃10 g，桃仁10 g，紅花10 g，益母草30 g，澤蘭20 g，大血藤20 g，桔梗10 g，雞血藤20 g;②經(jīng)后給予：丹參20 g，當歸10 g，北沙參10 g，百合10 g，杏仁10 g，魚腥草15 g，麥冬10 g，天冬10 g，續(xù)斷20 g，桑寄生20 g，桔梗10 g，絲瓜絡20 g;③經(jīng)前期給予：丹參20 g，當歸10 g，菟絲子10 g，肉蓯蓉10 g，麻黃5 g，巴戟天10 g，細辛3 g，紫石英10 g，續(xù)斷20 g，桑寄生20 g，桔梗10 g，路路通20 g。每天1劑，加水常規(guī)煎煮得湯汁200mL，分2次早晚溫服，持續(xù)治療3個月經(jīng)周期，治療期間嚴格避孕。

灌腸方法：患者左側屈膝臥位，取38℃藥液200 mL，一次性肛管涂上石蠟油，插入肛門約15～20 cm，緩慢注入藥液。拔出肛管后，患者平臥位，中頻理療儀在下腹部加熱理療20 min，基礎頻率為50KHz，根據(jù)患者耐受力的不同，酌情在50KHz～99KHz之間調(diào)節(jié)相應頻率。藥液保留2h以上，1日1次，10 d為1療程，月經(jīng)干凈即進入療程，經(jīng)期停用，連續(xù)6個月經(jīng)周期。

1.5 觀察指標 觀察并記錄2組患者治療前后的中醫(yī)證候積分，治療前后分別做婦科檢查、超聲、輸卵管造影或通液檢查，評價2組患者治療后臨床療效。

1.6 療效標準

1.6.1 中醫(yī)證候積分 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則：試行》中相關標準[4]，統(tǒng)計治療前后中醫(yī)證候積分，包括癥狀有腰骶脹痛、下腹疼痛、帶下色黃、帶下氣臭、帶下量多、經(jīng)行腹痛、乳房脹痛、神疲乏力、形寒肢冷、低熱起伏、月經(jīng)不調(diào)、大便溏瀉、大便干燥、小便黃，按嚴重程度積分：無-0分，輕-1分，中-2分，重-3分;舌脈積分：無-0分，有-2分。

1.6.2 臨床療效 參考《中藥新藥臨床研究指導原則：試行》中相關標準[4]，記錄2組治療后臨床療效。痊愈：臨床癥狀消失，中醫(yī)證候積分下降≥95%，子宮輸卵管碘油造影檢查證實雙側輸卵管通暢，B超和婦科檢查顯示炎性包塊消失，且治療后1年內(nèi)受孕;顯效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分下降≥70%、<95%，子宮輸卵管碘油造影檢查證實雙側輸卵管通暢，B超檢查顯示炎性包塊較治療前減小2/3，婦科檢查結果明顯改善，但治療后1年內(nèi)未受孕;有效：臨床癥狀有所減輕，中醫(yī)證候積分下降≥30%、<70%，子宮輸卵管碘油造影檢查證實雙側輸卵管至少有一側不通暢，B超檢查顯示炎性包塊較治療前減小1/3，婦科檢查結果有所改善;無效：臨床癥狀以及各項檢查均無明顯變化?？傆行?痊愈+顯效+有效比例之和。

1.7 統(tǒng)計學處理 采用統(tǒng)計學軟件SPSS20.0進行統(tǒng)計分析。經(jīng)統(tǒng)計本次實驗計量資料均符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標準差（x±s）描述，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗組;計數(shù)資料采用秩和檢驗進行統(tǒng)計分析。檢驗水準ɑ取0.05。

2 結果

2.1 中醫(yī)證候積分 組內(nèi)比較，2組治療后的中醫(yī)證候積分較治療前均呈降低趨勢，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），組間比較（P<0.05），見表1。

2.2 療效與不孕癥的關系 治療后，2組原發(fā)性不孕患者的療效與繼發(fā)性不孕患者的療效相比較無差異（P>0.05）。見表3。

2.3 臨床療效比較 經(jīng)過6個療程的治療后，2組的患者臨床癥狀大都有所改善，超聲顯示炎性包塊的大小和輸卵管通暢情況也有不同程度的改善，顯示出較好的臨床療效，比較2組的總有效率，治療組臨床療效明顯高于對照組。見表4。

3 討論

輸卵管病變主要表現(xiàn)為輸卵管慢性非特異性炎癥，造成輸卵管結構和功能方面的損害[5]，除了肉眼形態(tài)和管腔通暢程度，黏膜結構同樣是影響輸卵管功能的重要因素。自然宮內(nèi)的妊娠需要輸卵管的有效運輸作用，輸卵管運輸是通過肌肉收縮、纖毛擺動、輸卵管分泌物的相互復雜作用[6]，使配子和胚胎獲得推進力而完成運輸過程。輸卵管上皮纖毛運動及輸卵管分泌物都來自于輸卵管黏膜上皮，而輸卵管黏膜上皮由纖毛細胞和分泌細胞組成[5]，輸卵管上皮細胞在激素的調(diào)控下，周期性地改變纖毛擺動的頻率，對卵細胞和受精卵的移動可能發(fā)揮了部分作用，輸卵管黏膜在運送配子和胚囊的過程中起著尤其重要的作用，纖毛活力的改變可直接影響到輸卵管運輸功能的發(fā)揮[5]。已有研究表明引起不孕和宮外孕的因素，可能與破壞輸卵管的纖毛細胞或者減少纖毛活動有關[1]，急、慢性輸卵管炎癥時可影響輸卵管纖毛的擺動頻率，導致不孕或者異位妊娠（纖毛擺動頻率是反映纖毛運動狀況的重要指標）。有研究證實，纖毛輕微缺陷的病人，受孕率會下降，這一研究有效支持了這一理論[7]。而分泌細胞分泌的物質(zhì)是輸卵管液的重要組成部分，輸卵管液對精子獲能，精子和卵子的進一步成熟，卵子受精和受精卵的早期分裂，受精卵的發(fā)育和運輸均有極重要作用。所以分泌細胞形態(tài)功能的改變，也可能通過改變輸卵管液的量及成分影響受精卵的運輸和發(fā)育。輸卵管炎與輸卵管遠端阻塞和非纖毛化有關，而且范圍廣泛[8]。輸卵管通暢而久久不能受孕可能與輸卵管破壞后纖毛和分泌細胞功能恢復不良有關[9]。目前對輸卵管積水的病因和發(fā)病機理研究尚處于一個初級階段，可能與炎癥導致輸卵管傘端閉鎖或管腔不通，輸卵管上皮內(nèi)黏膜上皮的纖毛結構改變、分泌細胞功能亢進有關;囊性纖維化跨膜傳導調(diào)節(jié)體上調(diào)增加，導致輸卵管管腔積液[10]。

在祖國醫(yī)學中，沒有關于“輸卵管”的記錄，也沒有“輸卵管性不孕”的病名，它屬于中醫(yī)的“不孕”、“急慢性盆腔炎”、“癥瘕”、“帶下病”、“月經(jīng)失調(diào)”等疾病范疇。歷代醫(yī)家均認為輸卵管性不孕癥總的病機為瘀阻，然辨證多從腎、肝、脾三臟著手，鮮有從肺論治，然而肺主治節(jié)，主行水，為水之上源，合皮毛，為腎之母，肺腎密切相關。柴松巖在治療婦科疾病上巧妙運用“金水相生”“補肺啟腎”，自成一派。柴老認為：婦女月經(jīng)之來，胎之營養(yǎng)及得載，帶之固澀，產(chǎn)之順逆均與肺氣有關。腎水當藉肺金之母以補其不足。

在輸卵管性不孕癥因素中，慢性盆腔炎性疾病后遺癥占有舉足輕重的地位，慢性盆腔炎性疾病主要病理改變是炎癥長期刺激造成纖維組織增生，損傷輸卵管上皮，破壞黏膜，導致纖毛喪失蠕動功能或脫落[11]，輸卵管漏斗部、宮腔閉塞，形成盆腔組織周圍廣泛粘連，精卵結合受阻，引起輸卵管炎癥性不孕癥?，F(xiàn)代醫(yī)學可以行宮腹腔鏡聯(lián)合分離再通手術等方法治療，手術可以改善輸卵管的結構，但輸卵管功能的改善，如輸卵管傘端拾卵功能，輸卵管的蠕動功能，輸卵管內(nèi)膜纖毛的擺動功能及輸卵管液的性質(zhì)等方面改善如何則無從得知。而中醫(yī)藥綜合療法可介入的是對術后輸卵管功能的恢復甚至機體整體狀況的調(diào)整。不同類型臨床表現(xiàn)存在一定差異，所以在治療中，可以根據(jù)患者情況加減中藥，以保障藥物有效性[12]。除了傳統(tǒng)的口服藥物之外，中醫(yī)外治法亦有獨特的優(yōu)勢，研究證明采用中藥外治法可促進局部血液循環(huán)，改變血流變，增強輸卵管管腔黏膜上皮纖毛的功能，疏通輸卵管梗阻，溶解盆腔粘連，從而有助于受孕。我們用中藥宣肺補腎同時應用中醫(yī)綜合療法治療輸卵管性不孕癥，取得了良好的效果，綜合療法發(fā)揮中醫(yī)辨證施治和整體觀念的優(yōu)勢[13]，標本同治，2組患者治療后中醫(yī)證候積分均較治療前顯著下降，臨床治療總有效率顯著提高。

總結臨床病例，筆者提出肺腎同治對輸卵管性不孕癥的作用，治肺之藥治療呼吸道感染、炎癥，可能對治療輸卵管性不孕癥有一定療效，其機理可能與促進輸卵管蠕動、纖毛擺動有關。再配合中頻脈沖電理療儀的促盆腔血液循環(huán)和炎癥吸收作用，改善盆腔的微循環(huán)狀態(tài)，提高機體新陳代謝，能快速達到消炎止痛、活血化瘀和調(diào)節(jié)免疫的作用，有利炎癥的吸收和消退[14]。輸卵管性不孕癥病機以血瘀為本，肺、腎經(jīng)脈相通，肺之精華可循經(jīng)脈直接入腎以養(yǎng)腎氣，且腎氣受于肺，又為肺之根。一為水之上源，一為水之下源，補上則充下。肺為腎之母臟，金充則水足，肺氣清肅下行，可保腎陰而助腎水，此“金水相生”之法，腎為先天之本元氣之根，腎氣充盛則利于受孕，同時濕邪也是輸卵管性不孕癥的因素之一，肺主水，為水之上源，是水液代謝的重要臟器。風勝濕，祛風藥，宣肺藥是治療濕邪的變法，可能有效降低分泌細胞功能亢進，故我們認為治肺之藥對治療輸卵管性不孕癥有一定療效，其機理可能與促進輸卵管蠕動、纖毛擺動有關，目前臨床研究也已證明治肺中藥對輸卵管性不孕癥的療效。但中醫(yī)藥如何介入輸卵管性不孕的治療，時間長短、方式、手段、思路是我們中醫(yī)關注的焦點，同時治肺中藥聯(lián)合中醫(yī)綜合療法如何改善輸卵管的纖毛細胞情況是我們繼續(xù)研究的方向，也為臨床高效精準治療輸卵管性不孕癥提供依據(jù)。

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（收稿日期：2019-11-18）