陳 光，陶訓(xùn)勛，殷 浩，鄭翰林，陳宇辰，寧仁德

隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，肩袖撕裂的各種縫合技術(shù)廣泛應(yīng)用并趨向成熟化，在關(guān)節(jié)鏡下肩袖縫合術(shù)中，對(duì)于肱骨大結(jié)節(jié)的足印區(qū)骨床新鮮化處理有利于腱-骨愈合已達(dá)成共識(shí)[1]，但新鮮化程度未形成統(tǒng)一看法。2018年1月～2019年1月,我們對(duì)34例肩袖撕裂行關(guān)節(jié)鏡下肩袖縫合術(shù)的患者采用兩種不同的足印區(qū)骨床新鮮化處理，評(píng)估不同程度新鮮化處理對(duì)促進(jìn)肩袖愈合及早期臨床療效的影響,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡 45～70歲；② 以退變?yōu)榛A(chǔ)，無(wú)明確外傷史；③ 術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中探查證實(shí)為肩袖全層撕裂；④ 術(shù)后能配合康復(fù)訓(xùn)練及功能鍛煉；⑤ 均為患側(cè)利手(如右側(cè)肩袖撕裂的患者為右利手)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 先天性或繼發(fā)性肩關(guān)節(jié)畸形,臂叢神經(jīng)損傷或局部肌肉萎縮；② 運(yùn)動(dòng)員或術(shù)后運(yùn)動(dòng)需求較高；③ 術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中探查證實(shí)肩袖組織脂肪浸潤(rùn)達(dá)到Ⅲ級(jí)、肌肉萎縮Ⅱ度以上、巨大肩袖撕裂或縫合后張力過(guò)高；④ 抽煙、酗酒、糖尿病、癲癇及明顯骨質(zhì)疏松。

1.2 病例資料本組34例，男19例，女15例，年齡45～70(60.12±7.43)歲。依據(jù)術(shù)中肱骨大結(jié)節(jié)足印區(qū)新鮮化情況不同分為兩組。① 對(duì)照組：17例，男9例，女8例，年齡45～70(59.24±8.39)歲。Patte分型：Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)9例。② 觀察組：17例，男10例，女7例，年齡46～70(60.71±6.90)歲。Patte分型：Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)8例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉，術(shù)前插導(dǎo)尿管?；颊邆?cè)臥位，患肢外展60°、前屈15°，牽引重量為3 kg，灌洗液使用加入1 mg腎上腺素的3 000 ml生理鹽水的混合液。術(shù)前體表標(biāo)記后，常規(guī)消毒鋪單，連接關(guān)節(jié)鏡器械。取肩關(guān)節(jié)后方經(jīng)典入路(肩峰后外側(cè)角下方2.0 cm，內(nèi)側(cè)1.5 cm)及前方入路(喙突外上緣),首先探查盂肱關(guān)節(jié)，評(píng)估二頭肌長(zhǎng)頭腱、肩袖間隙、喙肩韌帶喙突止點(diǎn)、肱骨頭軟骨及盂唇、關(guān)節(jié)層肩袖損傷情況，常規(guī)松解肩袖間隙；做肩外側(cè)入路，轉(zhuǎn)入肩峰下間隙，清理滑膜組織至足夠的視野及操作空間，探查肩袖撕裂情況，抓鉗試行復(fù)位撕裂的肩袖組織，評(píng)估縫合后肩袖張力，對(duì)肩袖撕裂端及肱骨大結(jié)節(jié)足印區(qū)骨床新鮮化處理。骨床新鮮化處理中，對(duì)照組采用磨鉆磨除足印區(qū)骨皮質(zhì)至骨松質(zhì)外露及脂肪外滲；觀察組采用刨刀清理足印區(qū)瘢痕組織至極少軟組織存留，但不處理骨質(zhì)。根據(jù)撕裂口大小，置入1～2枚5.0 mm內(nèi)排鉚釘，過(guò)雙線，褥式縫合肩袖并打結(jié)，在肱骨大結(jié)節(jié)外側(cè)距內(nèi)排鉚釘約1.2 mm處使用骨錐開口，內(nèi)排鉚釘尾線穿過(guò)4.5 mm外排鉚釘，維持尾線張力，在上述開口處置入外排鉚釘，擠壓固定。大量沖洗液沖洗后，置入負(fù)壓引流管，縫合各切口。

1.4 術(shù)后處理兩組患者均于術(shù)后第1天拔除引流管及導(dǎo)尿管，使用肩外展枕固定，行肘、腕及手部功能康復(fù)訓(xùn)練。6周后去除固定，行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，逐漸增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

1.5 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)① 術(shù)后并發(fā)癥；② 術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月疼痛VAS評(píng)分、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分、ASES肩關(guān)節(jié)評(píng)分及關(guān)節(jié)活動(dòng)度；③ 術(shù)后3個(gè)月MRI的Sugaya標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)。

2 結(jié)果

患者均獲得3個(gè)月隨訪。

2.1 兩組VAS評(píng)分比較對(duì)照組：術(shù)前4～7(5.76±0.90)分，術(shù)后3個(gè)月2～4(2.71±0.77)分；觀察組：術(shù)前5～7(6.06±0.83)分，術(shù)后3個(gè)月1～3(1.35±0.61)分。兩組術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3個(gè)月觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 兩組MRI的Sugaya標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)比較術(shù)后3個(gè)月MRI的Sugaya標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)中,對(duì)照組：Ⅰ型愈合2例(2/17),Ⅱ型愈合3例(3/17),Ⅲ型愈合10例(10/17),Ⅳ型愈合2例(2/17); 觀察組：Ⅰ型愈合5例(5/17),Ⅱ型愈合10例(10/17),Ⅲ型愈合1例(1/17),Ⅳ型愈合1例(1/17)。Ⅰ型及Ⅱ型愈合例數(shù)觀察組(15/17)明顯多于對(duì)照組(5/17)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分及ASES肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月兩項(xiàng)評(píng)分兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月，兩組兩項(xiàng)評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前(P<0.001)。見表1。

2.4 兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月，兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度均優(yōu)于術(shù)前(P<0.001)。見表2。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較兩組術(shù)后均未出現(xiàn)臂叢神經(jīng)牽拉癥狀及切口感染情況。術(shù)后3個(gè)月兩組各有1例出現(xiàn)肩袖再撕裂，對(duì)照組出現(xiàn)1例術(shù)后鉚釘脫出骨質(zhì)。兩組術(shù)后并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.6 兩組典型病例見圖1～4。

表1 兩組手術(shù)前后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分及ASES肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較[n=17，分，

表2 兩組手術(shù)前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

圖1 患者，女，70歲，行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中使用磨鉆打磨大結(jié)節(jié)足印區(qū)至松質(zhì)骨 A.術(shù)前MRI，顯示右岡上肌撕裂;B.術(shù)后3 d MRI,顯示岡上肌已修復(fù)至足印區(qū);C.術(shù)后6周MRI,顯示岡上肌連續(xù)性完整，內(nèi)固定在位;D.術(shù)后3個(gè)月MRI,顯示岡上肌 Sugaya標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)Ⅲ型愈合 圖2 患者，男，54歲,行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中使用磨鉆打磨大結(jié)節(jié)足印區(qū)至松質(zhì)骨 A.術(shù)前MRI,顯示右岡上肌撕裂，輕度回縮;B.術(shù)后3 d MRI,顯示岡上肌已修復(fù)至足印區(qū);C.術(shù)后6周MRI,顯示岡上肌內(nèi)高信號(hào)影;D.術(shù)后3個(gè)月MRI,顯示岡上肌 Sugaya標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)Ⅱ型愈合 圖3 患者，男，62歲,行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中使用刨刀打磨大結(jié)節(jié)足印區(qū)至皮質(zhì)骨，保留極少組織 A.術(shù)前MRI,顯示右岡上肌撕裂，輕度回縮;B.術(shù)后3 d MRI,顯示岡上肌已修復(fù)至足印區(qū);C.術(shù)后6周MRI,顯示岡上肌連續(xù)性良好;D.術(shù)后3個(gè)月MRI,顯示岡上肌 Sugaya標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)Ⅰ型愈合

圖4 患者，女，57歲, 行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中使用使用刨刀打磨大結(jié)節(jié)足印區(qū)至皮質(zhì)骨，保留極少軟組織 A.術(shù)前MRI,顯示右岡上肌撕裂，輕度回縮;B.術(shù)后3 d MRI,顯示岡上肌已覆蓋足印區(qū);C.術(shù)后6周MRI,顯示岡上肌連續(xù)性良好;D.術(shù)后3個(gè)月MRI,顯示岡上肌 Sugaya標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)Ⅱ型愈合

3 討論

3.1 結(jié)果分析與治療要點(diǎn)肩袖撕裂是肩關(guān)節(jié)疼痛及功能受限比較常見的原因,其發(fā)病率占肩關(guān)節(jié)疾病的50%[2]。目前全關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)已成為肩袖撕裂的主要治療方式[3]，其肩袖縫合技術(shù)經(jīng)歷了從單排固定到雙排固定，再到縫合橋技術(shù)固定的過(guò)程。影響肩袖縫合術(shù)后臨床療效的主要因素考慮為術(shù)后肩袖愈合,而肩袖愈合受力學(xué)因素及生物學(xué)因素共同作用[4]，因此，各種固定技術(shù)致力于增強(qiáng)腱-骨界面的力學(xué)強(qiáng)度的同時(shí)，加速肩袖的生物學(xué)愈合也顯得非常重要[5]。關(guān)節(jié)鏡下肩袖撕裂的縫合術(shù)中，對(duì)于肱骨大結(jié)節(jié)足印區(qū)的新鮮化步驟必不可少，但過(guò)度的新鮮化處理反而不利于肩袖愈合及其早期臨床療效。本研究對(duì)于肱骨大結(jié)節(jié)足印區(qū)新鮮化到何種程度更符合術(shù)后肩袖愈合的生物學(xué)需求及術(shù)后早期臨床療效進(jìn)行觀察。術(shù)后3個(gè)月MRI檢查可直觀地顯示肌腱的連續(xù)性、腱-骨結(jié)合部的完整性、內(nèi)固定及足印區(qū)骨質(zhì)改變，并可發(fā)現(xiàn)術(shù)后脂肪浸潤(rùn)程度，有利于早期進(jìn)行治療及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[6-7]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分觀察組優(yōu)于對(duì)照組，原因可能與觀察組肩袖愈合時(shí)間比對(duì)照組短有關(guān)。而兩組術(shù)后3個(gè)月Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分、ASES肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與術(shù)中的雙排固定方式確實(shí)有效、張力分布均勻有關(guān)。另外，我們常規(guī)行肩袖間隙的松解和肩峰下滑囊的清理：① 肩袖間隙的松解，暴露喙突，切斷盂肱中韌帶，在喙突拐點(diǎn)處部分松解喙肩韌帶(注意保留大部分喙肩韌帶)，行肩胛下肌的270°松解，對(duì)肩胛下肌內(nèi)上滑囊的炎性組織和積液使用刨刀清理，并在松開牽引的狀態(tài)下外旋肩關(guān)節(jié)，使得肩胛下肌肌腹前方粘連的炎性滑囊得到徹底的清創(chuàng)，改善術(shù)后外旋；② 肩峰下滑囊一般清理到有足夠的視野準(zhǔn)確判斷肩袖撕裂類型和輕松預(yù)復(fù)位肩袖至足印區(qū)即可，Ⅲ型肩峰常規(guī)行肩峰成形術(shù)[8]，以改善術(shù)后疼痛及外展功能。

3.2 肱骨大結(jié)節(jié)足印區(qū)新鮮化程度局部影響一般認(rèn)為，肩袖愈合經(jīng)歷3個(gè)時(shí)期：炎癥反應(yīng)期、修復(fù)期和塑型期[9]。修復(fù)期內(nèi)，很多生長(zhǎng)因子如血小板衍生因子(PDGF)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)等能夠促進(jìn)細(xì)胞的分裂增殖和基質(zhì)的分泌，在肩袖修復(fù)過(guò)程中發(fā)揮著重要的作用[5,10]。PDGF分為3個(gè)亞型，即PDGF-AA、PDGF-AB、PDGF-BB，其中PDGF-BB能夠促進(jìn)細(xì)胞的分裂增殖和基質(zhì)的分泌，是目前多數(shù)學(xué)者研究的對(duì)象[5]。而有學(xué)者研究了白兔肩袖撕裂后局部出現(xiàn)了PDGF-BB的表達(dá)高峰，認(rèn)為可能與該因子在肩袖撕裂后在局部集聚有關(guān)[11]。基于此，我們認(rèn)為肱骨大結(jié)節(jié)足印區(qū)的新鮮化處理中，一方面，過(guò)度新鮮化如使用磨鉆磨除部分骨皮質(zhì)直至骨松質(zhì)外露，可能會(huì)使得上述集聚的生長(zhǎng)因子丟失，不利于腱-骨愈合，從而影響患者術(shù)后的滿意度及早期臨床療效；另一方面，過(guò)度新鮮化處理使得肱骨大結(jié)節(jié)足印區(qū)部分骨皮質(zhì)破壞，使其對(duì)鉚釘?shù)陌殉至ο陆?，局部出現(xiàn)微動(dòng)或內(nèi)固定失效，同樣會(huì)對(duì)肩袖的愈合產(chǎn)生不利影響。對(duì)照組1例患者出現(xiàn)術(shù)后鉚釘脫落，考慮與肱骨大結(jié)節(jié)足印區(qū)新鮮化時(shí)的骨皮質(zhì)破壞有關(guān)。而肩袖撕裂后，局部反應(yīng)性的瘢痕組織內(nèi)富含Ⅲ型膠原，分散應(yīng)力和傳遞負(fù)荷的功能較差，容易發(fā)生縫合后再撕裂[12]，因此，肱骨大結(jié)節(jié)足印區(qū)新鮮化處理時(shí)，建議僅清除局部瘢痕組織，不建議使用磨鉆清除足印區(qū)骨皮質(zhì)至骨松質(zhì)外露，推薦采用刨刀清除局部瘢痕組織，僅保留少量軟組織，會(huì)更有利于患者術(shù)后肩袖愈合及改善術(shù)后早期疼痛。

3.3 局限性分析由于肩袖撕裂患者術(shù)后愈合及再撕裂與多種因素相關(guān)[13]，盡管本研究在納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)中作出嚴(yán)格篩選，但其仍不能夠全面覆蓋影響肩袖愈合及再撕裂的因素。雖然有報(bào)道稱關(guān)節(jié)鏡下肩袖撕裂的縫合術(shù)中，雙排固定比單排固定更具有力學(xué)優(yōu)勢(shì)，且術(shù)后再撕裂發(fā)生率低于單排[14]，但也有研究表明2種固定方式對(duì)于肩袖撕裂的臨床療效并沒(méi)有顯著差異[3]。為避免2種不同固定方式對(duì)本研究結(jié)果的影響，我們均采用雙排固定，且排除了具有明顯個(gè)體差異的抽煙、酗酒、明顯骨質(zhì)疏松及糖尿病等影響肩袖愈合的因素，以增加本研究的科學(xué)性和可靠性。另外，生物學(xué)研究領(lǐng)域多數(shù)還處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床前階段，各種方法的具體作用機(jī)制目前還未形成公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。