胡林濤，陳 敏，羅正亮，吳科榮，尚希福

直接前方入路(direct anterior approach, DAA)逐漸成為行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要手術(shù)入路，與傳統(tǒng)手術(shù)入路相比，DAA通過肌肉間隙和神經(jīng)界面暴露髖關(guān)節(jié)，不損傷關(guān)節(jié)周圍肌肉，具有加快術(shù)后康復(fù)、減輕疼痛、降低潛在脫位風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)[1-3]。2015年1月～2018年1月，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院骨科對(duì)307例患者行側(cè)臥位DAA全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組307例(332髖)，男133例(142髖)，女174例(190髖)，年齡60～94(76.3±9.9)歲，體重指數(shù)17.3～34.5(25.5±3.8)kg/m2。其中25例雙側(cè)者分次行側(cè)臥位DAA全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，2次手術(shù)間隔為6個(gè)月。髖關(guān)節(jié)炎178髖，股骨頭缺血性壞死87髖，先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良59髖，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎6髖，強(qiáng)直性脊柱炎2髖。本研究由省立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉?；颊呓?cè)臥位。使用髖關(guān)節(jié)手術(shù)體位固定板維持骨盆冠狀面垂直于手術(shù)臺(tái)。通過4個(gè)體表解剖標(biāo)志(髂前上棘、腹股溝皺襞、股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁凹陷和腓骨小頭)定位手術(shù)切口。切口近端起自髂前上棘-腓骨小頭連線與腹股溝皺襞交點(diǎn)，遠(yuǎn)端止于髂前上棘-腓骨小頭連線的股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁凹陷平面，長6～8 cm。切開皮膚和皮下組織，觸摸髂前上棘辨認(rèn)闊筋膜張肌，于闊筋膜張肌與縫匠肌間隙外側(cè)1.0～1.5 cm處切開闊筋膜張肌筋膜，將闊筋膜張肌內(nèi)側(cè)緣與筋膜鈍性分離，保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)。Hohmann拉鉤將闊筋膜張肌牽向外側(cè)，S形拉鉤內(nèi)側(cè)牽開縫匠肌，顯露Heuter間隙。股直肌肌腹外側(cè)緣鈍性分離旋股外側(cè)動(dòng)脈升支，電凝或結(jié)扎減少術(shù)中出血。鈍性分離臀中肌和關(guān)節(jié)囊上部，囊外插入Hohmann拉鉤將臀中肌輕柔牽向外側(cè)，將股直肌與關(guān)節(jié)囊前部、髂腰肌與關(guān)節(jié)囊前下部分離，囊外插入另一Hohmann拉鉤向內(nèi)側(cè)牽開股直肌和髂腰肌，暴露髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊。電刀切除髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊，將囊外Hohmann拉鉤移至囊內(nèi)分別置于股骨頸上、下方，確定股骨頸截骨平面后擺鋸垂直于股骨頸軸線截?cái)喙晒穷i，然后在股骨頭頸交界處進(jìn)行第2次截骨，使股骨頸截骨塊呈前寬后窄的楔形，便于股骨頸截骨塊和股骨頭取出。在髖臼4點(diǎn)鐘和7點(diǎn)鐘位置分別放置2把Hohmann 拉鉤，充分顯露髖臼。切除髖臼盂唇和臼底脂肪墊，骨刀鑿除髖臼周緣增生骨贅，依次使用球形磨銼打磨髖臼，沖洗臼窩骨床后壓配置入非骨水泥髖臼杯，安裝內(nèi)襯。隨后，術(shù)者將股骨近端自髖臼后方牽向前方，手術(shù)助手極度內(nèi)收、外旋及后伸髖關(guān)節(jié)，徹底松解后外側(cè)關(guān)節(jié)囊的股骨轉(zhuǎn)子窩附著區(qū)，于股骨大轉(zhuǎn)子后方插入雙齒鈍性骨撬抬高股骨近端。參考股骨后髁平面以15°的前傾角度用髓腔銼手動(dòng)擴(kuò)髓，安裝股骨頭頸試模假體后復(fù)位髖關(guān)節(jié)，選擇合適的頸長使雙下肢等長或長度差異最小化。置入非骨水泥股骨假體及股骨頭，復(fù)位后再次評(píng)估重建髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。沖洗手術(shù)切口，關(guān)節(jié)腔放置引流管，逐層縫合切口。

1.3 圍手術(shù)期管理術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用第二代頭孢菌素。如果患者既往無血栓栓塞病史及氨甲環(huán)酸過敏史，皮膚切開前20 min靜脈滴注氨甲環(huán)酸(10 mg/kg)。關(guān)閉切口前髖關(guān)節(jié)周圍注射“雞尾酒”30 ml(含嗎啡10 mg、羅哌卡因75 mg、腎上腺素 0.3 mg)。術(shù)后6 h口服利伐沙班預(yù)防血栓形成。24 h引流量< 50 ml時(shí)拔除引流管。在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下，術(shù)后第2天使用助行器完全負(fù)重行走。

1.4 觀察指標(biāo)記錄手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血量。術(shù)前和術(shù)后1、3、12個(gè)月采用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能。股外側(cè)皮神經(jīng)損傷癥狀定義為大腿前外側(cè)麻木和(或)燒灼樣感覺。影像學(xué)資料測(cè)量采用PACS軟件處理。依據(jù)Pradhan方法測(cè)量髖臼假體的前傾角和外展角。股骨假體冠狀位對(duì)線定義為中立位、內(nèi)翻位(>3°外側(cè)偏移)和外翻位(>3°內(nèi)側(cè)偏移)；股骨假體矢狀位對(duì)線定義為中立位、屈曲位(>3°后方偏移)和伸直位(>3°前方偏移)。雙側(cè)下肢長度差異定義為兩側(cè)小轉(zhuǎn)子尖端至淚滴間線垂直距離的差異。髖臼假體角度改變>2°或移位>2 mm判定為松動(dòng)，股骨假體下沉定義為移位>3 mm。

2 結(jié)果

所有患者獲隨訪1年。單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)間為41～73(52.0±5.6)min，術(shù)中失血量為60～210(94.0±37.4)ml。髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分術(shù)后1個(gè)月為43～88(80.9±5.8)分，術(shù)后3個(gè)月為80～90(84.7±4.2)分，術(shù)后12個(gè)月為83～96(87.3±3.2)分，均較術(shù)前40～64(49.8±3.8)分明顯改善(F=237.2,P<0.001)。

術(shù)后第2天，髖臼假體前傾角為7°～22°(14.4°±6.0°)，外展角為26°～57°(43.8°±4.4°)，其中310髖(93.4%)臼杯外展角和前傾角位于Lewinnek“安全范圍”內(nèi)。股骨假體冠狀位力線處于中立位327髖(98.5%)，內(nèi)翻位5髖(1.5%)；股骨假體矢狀位力線處于中立位325髖(97.9%)，伸直位1髖(0.3%)，屈曲位6髖(1.8%)。雙下肢長度差異由術(shù)前0～2.5(1.1±0.3)cm糾正為術(shù)后0～1.5(0.2±0.1)cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-14.71，P<0.001)。

住院期間1髖出現(xiàn)淺表切口內(nèi)血腫，經(jīng)清創(chuàng)術(shù)后切口順利愈合，未繼發(fā)切口深部感染。1髖術(shù)后第2天血管B超提示術(shù)側(cè)下肢深靜脈血栓形成，放置下腔靜脈濾網(wǎng)預(yù)防肺栓塞。18髖發(fā)生股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，其中13髖大腿前外側(cè)皮膚感覺麻木隨時(shí)間的推移而緩解， 5髖在術(shù)后1年隨訪時(shí)殘留持續(xù)性感覺異常，但對(duì)髖關(guān)節(jié)功能無影響。3髖術(shù)中發(fā)生股骨近端骨折，予鋼絲捆扎固定，術(shù)后延遲負(fù)重1個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月骨折愈合良好，髖關(guān)節(jié)功能無影響。1髖髖臼杯術(shù)中未完全打入臼窩，術(shù)后延遲負(fù)重1個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月宿主骨與臼杯骨整合良好，臼杯未發(fā)生松動(dòng)、移位。2髖術(shù)后早期出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位，其中1髖予以麻醉下手法復(fù)位后無再次脫位；另1髖行髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)調(diào)整髖臼假體前傾角，術(shù)后無再次脫位。術(shù)后1年均未發(fā)生假體下沉、假體周圍骨折及無菌性松動(dòng)。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1 DAA的學(xué)習(xí)曲線本研究中的3髖術(shù)中股骨近端骨折和術(shù)后2髖髖關(guān)節(jié)脫位均發(fā)生在早期手術(shù)，提示DAA存在明顯的學(xué)習(xí)曲線。de Geest et al[4]描述DAA全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有6.7%的早期翻修率，Melman et al[5]指出隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)時(shí)間和手術(shù)技術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低。提示由熟悉的手術(shù)入路向DAA轉(zhuǎn)變時(shí)，學(xué)習(xí)曲線期間可能導(dǎo)致更多的手術(shù)并發(fā)癥。

3.2 股骨假體的置入股骨假體在髓腔中位置不良可能引起假體周圍骨折和假體無菌性松動(dòng)。本研究中， 327髖(98.5%)股骨柄位于冠狀面中立位，325髖(97.8%)股骨柄位于矢狀面中立位。我們考慮是DAA髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中關(guān)節(jié)囊等軟組織松解不徹底導(dǎo)致股骨近端抬高受限，使股骨假體在髓腔矢狀面容易處于屈曲位。Abe et al[6]發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)手術(shù)入路對(duì)股骨假體的矢狀位對(duì)線存在明確的影響，DAA組19%的股骨柄位于屈曲或伸直位。Kobayashi et al[7]在早期病例中發(fā)現(xiàn)，DAA組股骨柄假體置入方向?yàn)樽郧跋蚝?，容易引起柄的矢狀位?duì)線不良。本研究中股骨假體的中立位比例高于以往文獻(xiàn)[6-7]報(bào)道，分析原因是術(shù)中側(cè)臥位下術(shù)者通過內(nèi)收、后伸和外旋髖關(guān)節(jié)，更加容易抬高股骨近端以完成股骨側(cè)擴(kuò)髓及假體的安裝，避免了顯露不足導(dǎo)致股骨假體位置不良和術(shù)中股骨近端骨折并發(fā)癥。

3.3 髖臼假體的置入本研究中，髖臼假體的前傾角為7°～22°(14.4°±6.0°)，外展角為26°～57°(43.8°±4.4°)，其中22髖(6.6%)的髖臼前傾角和外展角落在“安全范圍”外，僅1髖因髖臼假體位置不良出現(xiàn)反復(fù)性脫位需要翻修。研究表明[8-9]，仰臥位DAA與側(cè)臥位后方入路的髖臼杯前傾角具有明顯的差異性，仰臥位DAA組臼杯前傾角的離散程度明顯小于側(cè)臥位后方入路組。本研究結(jié)果證實(shí)了側(cè)臥位DAA全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的技術(shù)可行性，側(cè)臥位下保持骨盆矢狀面與地面垂直，可以更好地確定髖臼假體的前傾角與外展角。

圖1 患者，男，62歲，雙側(cè)股骨頭壞死，右側(cè)采用側(cè)臥位DAA全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療 A.術(shù)前骨盆X線片，顯示雙側(cè)髖骨關(guān)節(jié)炎；B.術(shù)中取出股骨頭；C.術(shù)后第1天X線片，顯示假體位置滿意；D.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示骨長入良好，假體位置滿意；E.術(shù)后1年X線片，顯示骨長入良好，假體位置滿意

3.4 下肢長度恢復(fù)雙下肢等長是初次人工關(guān)節(jié)置換的重要目的之一。本研究術(shù)后骨盆平片測(cè)量肢體長度差異為0～1.5(0.2±0.1)cm，為可接受范圍。側(cè)臥位后方入路全髖關(guān)節(jié)置換可能伴隨骨盆傾斜等因素，術(shù)中難以直接評(píng)估雙下肢長度差異，側(cè)臥位DAA全髖關(guān)節(jié)置換亦是如此。因此，我們依據(jù)術(shù)前計(jì)劃確定股骨頸截骨平面，安裝標(biāo)準(zhǔn)頸試模后復(fù)位并維持髖關(guān)節(jié)中立位，通過觸摸股骨小轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)關(guān)系，初步判定下肢長短，調(diào)整股骨假體頸長使雙下肢恢復(fù)等長。基于術(shù)前測(cè)量健側(cè)髂前上棘到內(nèi)踝尖的距離，術(shù)中測(cè)量重建后髖關(guān)節(jié)側(cè)髂前上棘到內(nèi)踝尖的距離進(jìn)行二次驗(yàn)證，確保雙下肢等長或雙下肢長度差異最小化。

3.5 髖關(guān)節(jié)脫位本研究中2髖(0.6%)術(shù)后早期出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位，其中1髖在麻醉下手法復(fù)位后無再次脫位；另1髖行髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)調(diào)整髖臼假體前傾角，術(shù)后無再次脫位。Lee et al[10]對(duì)納入研究的11 810例DAA全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，術(shù)后12個(gè)月隨訪髖關(guān)節(jié)脫位率為1.2%。賴然 等[11]研究表明，對(duì)比后外側(cè)入路，DAA的脫位風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。我們認(rèn)為，假體位置不良為DAA髖關(guān)節(jié)脫位的主要原因，關(guān)節(jié)囊切除不會(huì)增加脫位風(fēng)險(xiǎn)，選擇大直徑股骨頭和恢復(fù)股骨偏置距有利于降低脫位率。對(duì)于前方關(guān)節(jié)囊常增厚、攣縮的病例，切除關(guān)節(jié)囊不但縮短手術(shù)時(shí)間，而且改善置換術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

3.6 股外側(cè)皮神經(jīng)損傷本研究早期病例中有18髖(5.4%)發(fā)生股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，但術(shù)后1年隨訪時(shí)13髖的大腿前外側(cè)麻木緩解，分析原因可能為術(shù)中對(duì)軟組織的過度牽拉造成股外側(cè)皮神經(jīng)的可逆性損傷。馬純青 等[12]的研究表明DAA全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股外側(cè)皮神經(jīng)損傷不會(huì)影響患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能。我們推測(cè)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷與切口的位置、縫匠肌和闊筋膜張肌的分離、小切口對(duì)神經(jīng)的過度牽拉有關(guān)。為了避免醫(yī)源性股外側(cè)皮神經(jīng)損傷, 辨認(rèn)闊筋膜張肌后應(yīng)于肌間隙外側(cè)1.0～1.5 cm處切開闊筋膜張肌筋膜，將闊筋膜張肌內(nèi)側(cè)緣與筋膜鈍性分離。

3.7 本研究的局限性① 本研究是無對(duì)照組的回顧性研究，難以直接得出側(cè)臥位DAA全髖關(guān)節(jié)置換較其他手術(shù)入路更具有優(yōu)越性的結(jié)論。② 研究隨訪時(shí)間過短，鑒于良好的早期臨床結(jié)果，我們將繼續(xù)隨訪假體生存率等客觀指標(biāo)，以評(píng)價(jià)側(cè)臥位DAA全髖關(guān)節(jié)置換的中長期臨床及影像學(xué)結(jié)果。

綜上所述，早期臨床和影像學(xué)隨訪結(jié)果證實(shí)側(cè)臥位DAA全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)安全可行，臨床效果良好。