趙李奔，孫 笛，高曉榮

腰椎椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis，LSS)是常見的脊柱手術(shù)指針之一，其嚴(yán)重程度可能影響骨科手術(shù)指針的選擇[1]。2010年，神經(jīng)根沉降征首次作為LSS一項(xiàng)新的影像學(xué)標(biāo)志被提出，研究顯示神經(jīng)根沉降征與LSS臨床預(yù)后及健康質(zhì)量關(guān)系密切[2-3]。臨床研究中，對影像學(xué)評估椎管情況的診斷價(jià)值尚未達(dá)成統(tǒng)一共識[4]。神經(jīng)根沉降征陽性已被確立為可疑LSS患者的一項(xiàng)外科手術(shù)指針[2,5],可能有助于確定合適的治療手段。2013年3～12月，我們將120例LSS患者作為研究對象，實(shí)施手術(shù)減壓，觀察神經(jīng)根沉降征對LSS治療適應(yīng)證及預(yù)后判定的價(jià)值，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 有神經(jīng)源性跛行和LSS病史；② MRI檢查顯示神經(jīng)根沉降征陽性或陰性；③ 經(jīng)非手術(shù)治療3個(gè)月無改善，有減壓手術(shù)適應(yīng)證；④ 既往無脊柱手術(shù)史；⑤ LSS診斷均由2名脊柱外科副主任醫(yī)師達(dá)成一致診斷共識。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 有手術(shù)禁忌證；② 有脊柱炎或椎間盤炎的急性或既往史；③ 脊柱腫瘤；④ 多發(fā)性神經(jīng)??；⑤ 先天性狹窄。硬膜囊發(fā)出的神經(jīng)根位于硬膜囊的腹側(cè)或中央部位定義為神經(jīng)根沉降征陽性(見圖1)。所有神經(jīng)根位于硬膜囊的背側(cè)定義為神經(jīng)根沉降征陰性(見圖2)。120例LSS患者根據(jù)神經(jīng)根位置將沉降征分為陽性組(60例)及陰性組(60例)。陽性組：男43例，女17例，年齡28～81(63.2±11.3)歲；陰性組：男41例，女19例，年齡27～80(62.8±11.6)歲。兩組性別比、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖1 神經(jīng)根沉降征陽性T2WI像，顯示硬膜囊發(fā)出的神經(jīng)根位于硬膜囊的腹側(cè)或中央部位 圖2 神經(jīng)根沉降征陰性T2WI像，顯示所有神經(jīng)根位于硬膜囊的背側(cè)

1.2 成像方法使用1.5T超導(dǎo)360型磁共振儀(GE公司)掃描。囑患者標(biāo)準(zhǔn)仰臥位。行常規(guī)矢狀位及橫斷位T1WI及T2WI加權(quán)成像，SE序列設(shè)為TR/TE=2 700/35，F(xiàn)lair序列設(shè)為TR/TE=2 700/36。橫斷面平行椎間隙掃描3層，層厚3.5 mm，層間距0.4 mm，矩陣256×256。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月使用疼痛VAS評分評價(jià)疼痛情況，使用ODI評分評估腰背功能改善情況，并用跑步機(jī)記錄步行距離。術(shù)后3個(gè)月使用MacNab標(biāo)準(zhǔn)評估手術(shù)療效。硬膜囊橫截面積(cross-sectional area,CSA)取術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月各測量3次橫斷位MRI掃描硬膜囊的平均值。記錄術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間3個(gè)月。

2.1 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較見表1。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。椎管狹窄陽性節(jié)段、中央型狹窄、重度狹窄、骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組VAS評分及ODI評分比較見表2。術(shù)前腰部、下肢VAS評分及ODI評分兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月，腰部、下肢VAS評分及ODI評分兩組均明顯低于術(shù)前(P<0.05)；腰部VAS評分、ODI評分陽性組較陰性組更低(P=0.001)；下肢VAS評分兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組步行距離及CSA比較見表3。術(shù)前步行距離及CSA兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月，兩組步行距離及CSA均明顯高于術(shù)前(P<0.05)；陽性組步行距離及CSA顯著優(yōu)于陰性組(P=0.001)。

2.4 兩組療效評價(jià)及并發(fā)癥比較術(shù)后3個(gè)月，根據(jù)MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)療效：陽性組優(yōu)21例，良36例，可3例，優(yōu)良率95.00%；陰性組優(yōu)13例，良33例，可11例，差3例，優(yōu)良率76.67%；優(yōu)良率陽性組明顯高于陰性組(χ2=15.686，P=0.001)。兩組術(shù)后3個(gè)月均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

本研究中，椎管狹窄陽性節(jié)段、中央型狹窄、重度狹窄、骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與郭旭升 等[6]研究結(jié)果相似，提示神經(jīng)根沉降征陽性與中央型狹窄相關(guān)。

表1 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較

表2 兩組VAS評分及ODI評分比較[分，

與術(shù)前比較：*P<0.05

表3 兩組步行距離及CSA比較

與術(shù)前比較：*P<0.05

本研究中，術(shù)前腰部、下肢VAS評分及ODI評分兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后3個(gè)月，兩組腰部、下肢VAS評分及ODI評分均明顯低于術(shù)前，陽性組腰部VAS評分、ODI評分較陰性組更低，提示手術(shù)可使神經(jīng)根沉降征陽性及陰性的LSS患者獲益，且陽性組患者獲益更明顯，與文獻(xiàn)研究[7]結(jié)果相似，可能是因?yàn)槌两嫡麝栃缘幕颊咻^少伴有骨質(zhì)疏松癥，故術(shù)后腰背痛的恢復(fù)相對較好，恢復(fù)較快。但本研究亦顯示，術(shù)后3個(gè)月兩組下肢VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測是由于兩組患者接受的手術(shù)均主要為后入路腰椎椎板切除減壓術(shù)，能明顯減緩受累神經(jīng)根的壓力，術(shù)后下肢疼痛均較術(shù)前明顯緩解，故下肢VAS評分未見明顯差異。

本研究中，術(shù)前步行距離及CSA陽性組與陰性組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3個(gè)月兩組步行距離及CSA均明顯高于術(shù)前，與Barz et al[8]研究結(jié)果相似，提示神經(jīng)根沉降征陽性或陰性患者均可通過手術(shù)改善步行距離及CSA。本研究中，術(shù)后3個(gè)月步行距離及CSA陽性組優(yōu)于陰性組，說明陽性組的患者術(shù)后受益程度更優(yōu)，這可能是因?yàn)樯窠?jīng)根沉降陽性的患者術(shù)前陽性節(jié)段、中央型狹窄等情況較陰性組更多，故手術(shù)后步行距離及CSA改善程度更明顯。術(shù)后3個(gè)月兩組MacNab療效評價(jià)比較發(fā)現(xiàn)，優(yōu)良率陽性組明顯高于陰性組，與Zhang et al[9]的報(bào)道一致，提示神經(jīng)根沉降征陽性患者的手術(shù)預(yù)后更好。

綜上所述，神經(jīng)根沉降征對LSS具有一定的預(yù)測價(jià)值，神經(jīng)根沉降征陽性患者術(shù)后可能更能從減壓手術(shù)中獲益。