王楠楠， 鐘春娟， 萬順倫

吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-barre syndrome，GBS)是一種自身免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病變，主要累及多數(shù)脊神經(jīng)根和周圍神經(jīng)，臨床上急性或亞急性起病，以四肢弛張型癱瘓、腱反射消失、腦脊液出現(xiàn)蛋白-細(xì)胞分離為主要特點。典型病例不難診斷，但變異型GBS臨床上少見，容易誤診、漏診。近年來，不斷有各種變異型GBS的報道[1,2]，其表現(xiàn)復(fù)雜多樣，特別是以雙下肢無力為首發(fā)癥狀并僅僅局限于下肢無力的GBS更為少見，國內(nèi)尚未報道。本文報道我院收治的2例僅僅表現(xiàn)為雙下肢無力的GBS患者的臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以提高對該病的認(rèn)識。

1 病例資料

病例1：患者,男性，64歲，因“雙下肢無力2 d”于2019年5月4日入院?；颊呷朐呵? d突然出現(xiàn)雙下肢無力，遠(yuǎn)端為重，站立、行走困難，無其他伴隨癥狀。發(fā)病前曾有飲酒史，無上感、腹瀉等病史。查體：血壓120/80 mmHg，心肺腹(-)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神清，言語正常，顱神經(jīng)(-)，四肢肌張力正常，雙上肢遠(yuǎn)近端肌力5級，雙側(cè)屈髖、伸髖肌力5級，雙髖外展肌力3級、內(nèi)收肌力4級，雙側(cè)屈膝肌力5級，右側(cè)伸膝4級，左側(cè)伸膝5級，雙足背屈4級，跖屈4級，內(nèi)旋5級，雙足外旋3級，四肢腱反射正常，深淺感覺檢查、共濟(jì)失調(diào)、病理征等余項查體均未見異常。輔助檢驗及檢查：血、尿、便常規(guī)正常，大便潛血陰性。生化、甲狀腺全套、糖化血紅蛋白、血凝4項均正常;類風(fēng)濕病態(tài)監(jiān)測、抗核抗體滴度、抗核自身抗體譜、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、梅毒艾滋病抗體、貧血標(biāo)志物、腫瘤標(biāo)志物大致正常。心電圖、胸部、全腹部CT、心臟、頸部血管、腹部血管、雙下肢動靜脈彩超未見異常。頭部MRI：腔隙性腦缺血灶(陳舊性)。頸椎MRI：C3-7椎間盤向后突出，頸椎椎管狹窄。胸椎MRI：胸椎椎間盤變性。腰椎MRI：L4-5及L5-S1椎間盤突出伴椎管狹窄。發(fā)病第8天腰穿，腦脊液：壓力110 mmH2O，無色透明，常規(guī)(-)，生化：微量蛋白504 mg/L(150～500 mg/L),余正常。血清及腦脊液中神經(jīng)節(jié)苷脂抗體陰性。肌電圖：上下肢周圍神經(jīng)傳導(dǎo)未見異常，針極肌電圖未見神經(jīng)源性或肌源性損害(見表1、表2)。發(fā)病第14天復(fù)查腰穿，腦脊液：壓力100 mmH2O,常規(guī)正常;生化：微量蛋白增高：743 mg/L;復(fù)查肌電圖：雙側(cè)腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度下降，CMAP波幅在正常范圍。左側(cè)脛神經(jīng)F波潛伏期延長，右側(cè)脛神經(jīng)F波潛伏期及出現(xiàn)率在正常范圍(見表3)。

參考2010年中國吉蘭-巴雷綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：(1)常有前驅(qū)感染史，呈急性起病，進(jìn)行性加重，并在2 w左右達(dá)高峰;(2)對稱性肢體和延髓支配肌肉、面部肌肉無力，重癥者可有呼吸肌無力，四肢腱反射減低或消失;(3)可伴有輕度感覺異常和自主神經(jīng)功能障礙;(4)腦脊液出現(xiàn)蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象;(5)電生理檢查提示遠(yuǎn)端運動神經(jīng)傳導(dǎo)潛伏期延長，傳導(dǎo)速度減慢，F(xiàn)波異常，傳導(dǎo)阻滯，異常波形離散等;(6)病程有自限性。該患者符合第(1)、(2)、(4)、(5)項。故診斷為吉蘭-巴雷綜合征，治療上給予免疫球蛋白0.4 g/(kg·d)，共4 d，同時營養(yǎng)神經(jīng)治療，患者雙下肢肌力逐漸好轉(zhuǎn)，發(fā)病第22天復(fù)查肌電圖雙下肢運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度及脛神經(jīng)F波潛伏期恢復(fù)正常。3 m后隨訪，患者雙下肢肌力基本恢復(fù)正常，查體肌力5級。

病例2：患者,男性，21歲，因“雙下肢無力10 d”于2019年7月9日入院?；颊呷朐呵?0 d出現(xiàn)雙下肢遠(yuǎn)端無力，站立行走尚穩(wěn)，入院前4 d出現(xiàn)雙下肢無力加重，需借助外力站立行走，發(fā)病前1 w有腹瀉病史。查體：血壓126/82 mmHg，心肺腹(-)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神清語利，顱神經(jīng)(-)，四肢肌張力正常，雙上肢肌力5級;雙側(cè)屈髖、伸髖、髖外展、內(nèi)收肌力4級;雙側(cè)屈膝、伸膝4級;雙足背屈、跖屈、外旋、內(nèi)收肌力0級;雙側(cè)膝反射、雙側(cè)跟腱反射消失。深淺感覺檢查、共濟(jì)失調(diào)、病理征等余項查體均未見異常。輔助檢驗及檢查：血、尿、便常規(guī)正常;生化、腫標(biāo)全套、甲狀腺全套、肝炎全套大致正常。發(fā)病第10天腰穿：腦脊液壓力、常規(guī)、生化正常。血清及腦脊液中神經(jīng)節(jié)苷脂抗體陰性。肌電圖：雙側(cè)腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度下降，CMAP波幅下降。雙側(cè)腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度正常，SNAP波幅在正常范圍。雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)運動、感覺傳導(dǎo)速度在正常范圍，CMAP、SNAP波幅在正常范圍。F波：雙側(cè)脛神經(jīng)F波未引出，雙側(cè)尺神經(jīng)F波出現(xiàn)率在正常范圍(見表4)。針極肌電圖：雙下肢肌肉可見大量異常自發(fā)電位，提示雙下肢運動神經(jīng)軸索損害為主(見表5)。發(fā)病第21天復(fù)查腰穿：腦脊液壓力、常規(guī)正常;生化：微量蛋白705 mg/L。據(jù)2010年中國吉蘭-巴雷綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，該患者符合第(1)、(2)、(4)項，同時參考電生理診斷標(biāo)準(zhǔn)：突出特點是運動神經(jīng)軸索性損害明顯，故診斷為吉蘭-巴雷綜合征，給予免疫球蛋白0.4 g/(kg·d)，共5 d，甲鈷胺、康復(fù)鍛煉等綜合治療，患者雙下肢肌力逐漸好轉(zhuǎn)，復(fù)查神經(jīng)傳導(dǎo)無改善(見表6)。3 m后隨訪，患者雙下肢肌力明顯恢復(fù)，查體肌力4級。

表1 例1發(fā)病第8天肌電圖結(jié)果

表2 例1發(fā)病第8天針極肌電圖

表3 例1發(fā)病第14天肌電圖結(jié)果

表4 例2發(fā)病第10天肌電圖結(jié)果

表5 例2發(fā)病第10天針極肌電圖

表6 例2發(fā)病第21天肌電圖結(jié)果

2 討 論

典型GBS病例比較多見，變異型GBS在臨床上少見，后者包括急性運動軸索性神經(jīng)病(AMAN)、急性運動感覺軸索性神經(jīng)病(AMSAN)、Miller-Fisher綜合征(MFS)、急性感覺神經(jīng)病(ASN)、急性泛自主神經(jīng)病(APN)等[1]。另外，還有表現(xiàn)為局限的咽-頸-臂無力型、面癱伴肢體感覺障礙型、截癱型GBS[2]。在臨床中，截癱型GBS非常少見，確切的發(fā)病率不詳，在一項480例GBS患者的研究中，只有8%的患者診斷截癱型GBS[3]。這種亞型與四肢癱瘓型患者相比，截癱患者的GBS癥狀較輕，較少發(fā)生顱神經(jīng)受累和呼吸衰竭，腿部無力癥狀較輕[4]。Wakerley等[5]進(jìn)一步描述了截癱型GBS的臨床核心特征：雙下肢無力可不對稱或單側(cè)無力，腱反射減弱或消失，不伴上肢無力，膀胱功能正常且無明確的感覺平面，周圍神經(jīng)電生理證據(jù)可支持診斷。本文報道的2例患者均以雙下肢無力為首發(fā)癥狀，并且在整個發(fā)病過程中癥狀僅僅局限于雙下肢，并未向上發(fā)展累及到上肢、呼吸肌及顱神經(jīng)。病例1表現(xiàn)為雙側(cè)下肢無力，而且受累肌肉的無力程度、范圍均不同，呈非對稱性，但下肢腱反射基本正常。病例2表現(xiàn)的雙下肢對稱性無力，腱反射消失。這2例的臨床表現(xiàn)與Wakerley報道的基本一致，但又有不同的地方。部分變異型GBS患者其癥狀為不同臨床亞型的重疊，或在病程的不同階段依次屬于不同的臨床綜合征[2]。不同變異型的GBS其病理生理具有一定的相關(guān)性，因此也具有一些共同的臨床特點，這些包括前驅(qū)感染史、單向病程和對稱性顱部及肢體力弱等[4]，并且臨床上依據(jù)肢體和顱神經(jīng)受累程度和范圍作出診斷[2]。腦脊液蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象(蛋白升高，細(xì)胞數(shù)正常)，抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體、及軸索性或脫髓鞘性電生理證據(jù)可以支持GBS診斷，但診斷不應(yīng)對此依賴[4]。Yuki等對213例GBS研究發(fā)現(xiàn)，存在腱反射的GBS亞型可見于AMAN或截癱型GBS[6]。2014年的國際GBS診斷標(biāo)準(zhǔn)中也不再將腱反射減低和/或消失作為核心臨床特征。GBS患者在發(fā)病急性期，血清可檢測到抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體的約占60%[7]，AMAN或截癱型GBS多可檢測到抗GMl抗體或抗GDla抗體，提示截癱型GBS可為臨床表現(xiàn)局限的AMAN[2]，也就是說截癱型GBS可以是AMAN發(fā)病的不同病程階段。Nagashima等研究發(fā)現(xiàn)截癱型GBS的肌電圖為軸索性神經(jīng)病[8]。而我們例1為周圍神經(jīng)脫髓鞘損害，所以例1與文獻(xiàn)報道并不一致，而與經(jīng)典型GBS的電生理改變更加相似。結(jié)合本文，例1患者急性起病，雙下肢無力，腦脊液蛋白-細(xì)胞分離，電生理檢查提示脛神經(jīng)F波潛伏期延長，雙下肢周圍神經(jīng)脫髓鞘損害。例2患者急性起病，發(fā)病前腹瀉病史，雙下肢對稱性無力，腦脊液蛋白-細(xì)胞分離，電生理提示軸索損害，針極肌電圖失神經(jīng)改變。且2例患者的發(fā)病均為單向病程，不伴上肢無力，影像學(xué)檢查沒有發(fā)現(xiàn)異常。隨訪3 m，下肢肌力基本恢復(fù)正常。結(jié)合上述國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，進(jìn)一步明確為截癱型GBS的診斷。

GBS最主要的病因是前驅(qū)感染，以上呼吸道感染或胃腸道感染最多見，上呼吸道感染的病原學(xué)以病毒居多，如巨細(xì)胞病毒(CMV)、非洲淋巴細(xì)胞瘤病毒(EBV)等，也有肺炎支原體。胃腸道感染最明確的病原學(xué)是空腸彎曲菌(CJ)，25%～50%成年患者，且在亞洲國家具有較高的發(fā)生率[9]。有研究顯示約70%的患者有前驅(qū)感染[10]。本文例2發(fā)病前1 w有腹瀉病史。一些沒有前驅(qū)感染癥狀的患者仍可能有隱匿無癥狀感染[11]。例1患者發(fā)病前無明顯誘因，但有飲酒史，飲酒是否為GBS發(fā)病的誘因，值得我們探討。

以雙下肢無力為首發(fā)癥狀的患者，可以為脊髓受損后出現(xiàn)雙下肢無力，同時可伴有感覺、大小便功能障礙。也可以是以神經(jīng)根及周圍神經(jīng)損害為主，表現(xiàn)為遲緩性下肢無力。針對雙下肢無力的GBS，國外文獻(xiàn)報道稱為Paraparetic Guillain-Barre syndrome，國內(nèi)文獻(xiàn)翻譯為截癱型GBS。結(jié)合神經(jīng)科文獻(xiàn)資料對截癱的描述，本文認(rèn)為稱為下肢無力型GBS更為妥切。當(dāng)然不管如何命名這種亞型，在診斷時均需與以下疾病鑒別，如腰骶神經(jīng)叢病、糖尿病性神經(jīng)病、腫瘤、急性橫貫性脊髓炎、脊髓灰質(zhì)炎、脊髓缺血、脊髓損傷、重癥肌無力、肌炎等疾病。還有報道，有36%的患者在肌無力癥狀出現(xiàn)前2 w，出現(xiàn)不明原因的背痛和下肢疼痛[12,13]，這些還需要與腰椎病變等鑒別。截癱型GBS是GBS的一種亞型，或者說是GBS病程中一個階段。所以其治療原則就是GBS的治療。目前首選人血免疫球蛋白(IVIG)，0.4 mg/kg，1次/d，靜滴，連續(xù)3～5 d，免疫球蛋白的有效機制可能為中和致病性的抗體和抑制自身抗體介導(dǎo)的補體激活[14]。血漿置換(PE)，每次血漿交換量為30～50 ml/kg，在1～2 w內(nèi)進(jìn)行3～5次。如果要使用免疫球蛋白和PE療法，盡量越早越好，原則上應(yīng)在不可逆的神經(jīng)損害發(fā)生之前盡快開始。早期或重癥患者中可使用糖皮質(zhì)激素沖擊治療[1]?？傊?，在臨床上僅僅局限于雙下肢無力的患者，應(yīng)考慮到GBS的可能。及早發(fā)現(xiàn)并治療直接影響到疾病的進(jìn)展和預(yù)后。