李波

摘 要：全科醫(yī)生在分級(jí)診療模式里面占據(jù)最重要的作用，可謂居民健康的“守門人”，故全科醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)也尤為重要。醫(yī)學(xué)院及其附屬醫(yī)院是全科醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的主要基地，但隨著分級(jí)診療模式的推進(jìn)，附屬醫(yī)院將逐步取消門診，住院部不再收治常見病及多發(fā)病患者。因此作為全科醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)基地的附屬醫(yī)院也需與時(shí)俱進(jìn)、適應(yīng)新形勢(shì)的變化。

關(guān)鍵詞：分級(jí)診療;附屬醫(yī)院;全科醫(yī)學(xué)生;培養(yǎng)

中圖分類號(hào)：G4 ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ?doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2020.08.082

分級(jí)診療制度在發(fā)達(dá)的歐美國家已有70多年的歷史，我國近期不斷推進(jìn)該制度的建設(shè)。實(shí)踐證明分級(jí)診療可以優(yōu)化醫(yī)療資源，有效緩解“看病貴、看病難”的問題。2015年，國務(wù)院下發(fā)了關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見，提出建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式。分級(jí)診療模式指疾病按照病情進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)疾病的治療，所有患者需先到社區(qū)醫(yī)院首診，根據(jù)病情決定是否需要轉(zhuǎn)診，實(shí)現(xiàn)從全科到專科的醫(yī)療過程。全科醫(yī)生在分級(jí)診療模式里面占據(jù)最重要的作用，可謂居民健康的“守門人”，故全科醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)也尤為重要。因歷史原因，我國全科醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)具有特殊性，理論學(xué)習(xí)后大部分學(xué)生留在附屬醫(yī)院實(shí)習(xí)，因此怎樣獲得更好的培養(yǎng)方式值得探討。

1 附屬醫(yī)院作為全科實(shí)習(xí)基地的不足

1.1 分級(jí)醫(yī)療模式下病種比較單一

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療人才匱乏、醫(yī)療設(shè)施配置不完善、雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制缺失，而大學(xué)的附屬醫(yī)院大部分是綜合實(shí)力較強(qiáng)的三甲醫(yī)院，所以目前附屬醫(yī)院仍承擔(dān)大部分常見病及多發(fā)病的診治。全科醫(yī)學(xué)生在附屬醫(yī)院的實(shí)習(xí)工作以輪轉(zhuǎn)門診及住院部為主，基本上能滿足全科實(shí)習(xí)要求。2017年國務(wù)院發(fā)布的《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》中規(guī)劃：到2020 年基本建立符合國情的分級(jí)診療制度?？梢婋S著分級(jí)醫(yī)療制度的落實(shí)與推進(jìn)，附屬醫(yī)院的診療模式會(huì)產(chǎn)生明顯的改變，附屬醫(yī)院會(huì)逐步取消門診，靠住院部收治基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診上來的疑難雜癥患者。這樣一來，附屬醫(yī)院的病源及病種就比較單一，缺少常見病及多發(fā)病患者，對(duì)全科醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)來說，既缺乏豐富的教學(xué)內(nèi)容，也不能提高學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性。例如對(duì)于原發(fā)性高血壓的診治，全科醫(yī)學(xué)生需掌握的是該病的管理，包括：病因管理，如飲食、運(yùn)動(dòng)等的指導(dǎo);病程管理，如高血壓Ⅰ～Ⅲ級(jí)的用藥調(diào)整、血壓監(jiān)控及注意事項(xiàng)的告知等。但在分級(jí)醫(yī)療模式下附屬醫(yī)院收治的均是下級(jí)醫(yī)院因設(shè)備及技術(shù)原因難以處理的嚴(yán)重高血壓患者，基本上都是合并心功能衰竭或腦出血等，生命垂危，需要大型設(shè)備或手術(shù)參與搶救，對(duì)于全科醫(yī)學(xué)生來講，管理這類病人不僅力不從心，而且學(xué)習(xí)積極性不高。

1.2 專業(yè)師資隊(duì)伍缺乏

在英國很早就建立起完整的全科醫(yī)生培養(yǎng)體系，成為一名全科醫(yī)生要經(jīng)歷“5 + 2 + 3”的規(guī)范化培訓(xùn)過程（ 5年本科教育，2年基礎(chǔ)培養(yǎng)，3年規(guī)范化培訓(xùn)） ，并且擁有完整的教學(xué)大綱、優(yōu)秀的專業(yè)師資隊(duì)伍、良好的基地硬件設(shè)施。我國從2011年提出“5 + 3”的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式（ 5年本科教育，3年規(guī)范化培訓(xùn)） 。但附屬醫(yī)院的醫(yī)生?？菩再|(zhì)比較強(qiáng)，導(dǎo)致全科醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍不專業(yè)，多從其他專業(yè)中抽調(diào)。目前許多大型綜合醫(yī)院把全科醫(yī)學(xué)科掛靠在老年科，理由有：第一，中國步入人口老齡化時(shí)代，老年人是社區(qū)患者的主體，慢性病的管理是全科醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的最重要內(nèi)容;第二，老年科是慢性病收治種類最多的科室，與老年人有關(guān)的所有全身系統(tǒng)內(nèi)科性疾病都可以收治，更利于全科生的培養(yǎng)。但老年科帶教老師也是?？漆t(yī)生，缺乏全科教學(xué)、科研、醫(yī)療的工作經(jīng)驗(yàn)。隨著分級(jí)醫(yī)療制度的落實(shí)，附屬醫(yī)院基本上都是處理各疾病的危重患者，許多醫(yī)生不斷的進(jìn)修學(xué)習(xí)和開會(huì)交流就是為了掌握醫(yī)學(xué)前沿的理論及手術(shù)操作，不愿意參與到全科醫(yī)學(xué)的診療與教學(xué)工作中來，怕因此耽誤自己的診療水平。

1.3 醫(yī)院對(duì)全科醫(yī)學(xué)的重視程度不夠

隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，曾有一段時(shí)間出現(xiàn)醫(yī)療市場(chǎng)化傾向，許多附屬醫(yī)院也爭(zhēng)先恐后提出“做大、做強(qiáng)”的口號(hào)，盲目的擴(kuò)大建設(shè)規(guī)模，提升床位數(shù)，招聘大量的醫(yī)護(hù)人員。相對(duì)發(fā)達(dá)國家，我國的醫(yī)療技術(shù)費(fèi)用是非常低廉的，故醫(yī)院的發(fā)展需要靠病人量來維持，這就造成了三級(jí)醫(yī)院為創(chuàng)收和一、二級(jí)醫(yī)院搶奪病人，造就了嚴(yán)重的醫(yī)療資源浪費(fèi)。自分級(jí)醫(yī)療制度出臺(tái)以來，附屬醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)壓力非常大，如果分流出常見病、多發(fā)病的收治，直接威脅到醫(yī)院的生存與發(fā)展。有些地方，一個(gè)地級(jí)市就有兩所醫(yī)學(xué)院校，每所醫(yī)學(xué)院還有較多的附屬醫(yī)院，導(dǎo)致醫(yī)院之間為搶奪轉(zhuǎn)診的病源競(jìng)爭(zhēng)激勵(lì)。所以在分級(jí)醫(yī)療模式下附屬醫(yī)院關(guān)注的重點(diǎn)是醫(yī)院對(duì)疑難雜癥的診治能力、新技術(shù)的開展情況，能成為片區(qū)乃至全國知名醫(yī)院。在這種分級(jí)醫(yī)療背景下，全科醫(yī)學(xué)慢病管理、疾病預(yù)防、流行病學(xué)等研究的實(shí)用性和指導(dǎo)價(jià)值常被三級(jí)醫(yī)院忽視。

2 建議與對(duì)策

2.1 附屬醫(yī)院需完善全科醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)基地

分級(jí)醫(yī)療模式下附屬醫(yī)院將逐步取消門診，住院部也不再收治常見病及多發(fā)病患者，因此全科醫(yī)學(xué)生不能僅僅局限在本院實(shí)習(xí)，故附屬醫(yī)院需擴(kuò)展全科實(shí)習(xí)基地，其中醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)扶持至關(guān)重要。醫(yī)聯(lián)體是將同一個(gè)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合起來，由各級(jí)別的醫(yī)院一起組成一個(gè)醫(yī)療聯(lián)合體。對(duì)三級(jí)醫(yī)院來說不能僅重視經(jīng)濟(jì)效益，強(qiáng)調(diào)“基層首診，雙向轉(zhuǎn)診”，只顧及各方的經(jīng)濟(jì)利益。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院是常見病的收治單位，把全科醫(yī)學(xué)生安排在這類醫(yī)院實(shí)習(xí)能明顯提高常見病的診治能力，但是存在著下級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生的教學(xué)及醫(yī)療能力不足，難以勝任帶教任務(wù)。目前醫(yī)聯(lián)體各機(jī)構(gòu)間的交流不夠緊密，需加強(qiáng)指導(dǎo)與合作，建議醫(yī)聯(lián)體內(nèi)三級(jí)醫(yī)院高級(jí)醫(yī)療人才到下級(jí)醫(yī)院開展形式多樣的技術(shù)指導(dǎo)和教學(xué)方法的交流，做到“人才下沉、技術(shù)下沉”，有利于加強(qiáng)全科實(shí)習(xí)基地的臨床及教學(xué)實(shí)力。醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)有三種模式：一是合并資產(chǎn)的緊密型;二是托管成員的半緊密型;三是技術(shù)指導(dǎo)的松散型。我院作為管理全科醫(yī)學(xué)生的臨床學(xué)院、國家全科醫(yī)生規(guī)培基地，經(jīng)過幾年的探索，認(rèn)為半緊密型的醫(yī)聯(lián)體更適合全科實(shí)習(xí)基地。原因在于結(jié)合中國國情，各醫(yī)療體實(shí)行資產(chǎn)重組非常棘手，緊密型醫(yī)療體難以實(shí)現(xiàn)，而托管成員這種人事管理相對(duì)容易，并且可以提高下級(jí)醫(yī)院的積極性及責(zé)任感?，F(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生人事制度（特別是職稱評(píng)審方面）阻礙了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)師資源的合理流動(dòng)，上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生不愿意多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，如果醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一的人事制度，有利于上級(jí)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。

2.2 附屬醫(yī)院需建立單獨(dú)的全科醫(yī)學(xué)科

我國目前基層醫(yī)療單位缺乏全科醫(yī)生，更是缺乏優(yōu)秀的科研人才，故全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展仍需要醫(yī)學(xué)院校及各附屬醫(yī)院的帶動(dòng)。2018 年，國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》明確提出，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地需獨(dú)立設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科。附屬醫(yī)院設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科，利用大學(xué)的人才優(yōu)勢(shì)，更利于學(xué)科的建設(shè)發(fā)展。

2.3 附屬醫(yī)院需重點(diǎn)支持全科醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍的建設(shè)

全科醫(yī)學(xué)作為我國一門新興學(xué)科，大學(xué)有義務(wù)、有責(zé)任把這門學(xué)科壯大起來，故院校及其附屬醫(yī)院需重點(diǎn)支持全科醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍的建設(shè)。在學(xué)?；蜥t(yī)院層面上制定政策，在進(jìn)修學(xué)習(xí)上優(yōu)先支持全科醫(yī)學(xué)教師出國交流，在職稱評(píng)審上向全科醫(yī)學(xué)傾斜，并提高全科醫(yī)學(xué)老師的薪資待遇，從而讓更多的優(yōu)秀人才進(jìn)入全科醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍。

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