全宇航，王忠慧，汪亞宏

（昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院，云南省腫瘤醫(yī)院麻醉科，云南昆明 650118）

目前肺癌發(fā)病率不斷增加，已代替肝癌成為我國首位惡性腫瘤死亡原因，占全部惡性腫瘤死亡的22.7%，肺癌的手術治療仍然是最有效最主要的治療方式之一[1]，可有效提高患者生活質量。單肺通氣、肺隔離技術可為胸腔鏡肺癌手術提供良好手術視野，但單肺通氣作為一種非生理性的通氣方式，可引起術后肺部并發(fā)癥。研究指出肺葉切除術后患者20%的肺部并發(fā)癥與單肺通氣相關[2]，單肺通氣被認為是急性肺損傷的獨立危險因素[3]。關于七氟烷與丙泊酚的優(yōu)劣之爭由來已久，有研究認為地氟烷、七氟烷是唯一被證實可以減少心臟手術圍術期心臟不良事件及死亡率的麻醉藥物，具有一定的器官保護作用[4]。而范丹等研究則指出全程吸入七氟烷與全程丙泊酚靜脈麻醉比較，不能反映七氟烷優(yōu)于丙泊酚，兩者無明顯差異[5]。秦妮娜等最新研究發(fā)現(xiàn)丙泊酚可以抑制長鏈非編碼-ANRIL的表達，且具有濃度依賴性，從而抑制非小細胞肺癌細胞增殖與遷移，促進其凋亡，發(fā)揮抑癌作用[6]，目前需要開展更多實驗驗證藥物優(yōu)缺點，為臨床提供依據(jù)。

本研究通過觀察單肺通氣過程中IMA、TNF-α、IL-10在圍術期的變化，評價七氟烷及丙泊酚的肺保護效果，探索科學、合理的麻醉藥物應用，降低圍術期肺部炎癥反應、氧化應激反應、對降低胸科患者術后肺部并發(fā)癥，實施術后快速康復具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 入組標準

（1）術前細胞穿刺診斷為非小細胞肺癌患者；（2）ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；（3）術前患者肺功能正常或輕度肺功能障礙：60% FEV1占預計值%＜80%。

1.2 排除標準

（1）患有高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病；（2）術前并存COPD、肺炎、或嚴重感染性疾病；（3）長期服用抗氧化劑；（4）長期服用糖皮質激素；（5）術前心臟酶學、肝腎功能異常；（6）術前有放射治療、化學治療治療史。

1.3 麻醉方法

兩組患者麻醉前用藥：阿托品0.01 mg/kg、咪達唑侖0.05 mg/kg肌注。S組誘導：七氟烷吸入快速誘導，七氟烷吸入濃度為6%～8%、芬太尼4～6μg/kg、羅庫溴銨0.6～0.9 mg/kg。麻醉維持：吸入七氟烷2%～3%，MAC值：1～1.5。P組誘導及維持：丙泊酚TCI輸注，血漿靶控濃度：3～5μg/mL，瑞芬太尼0.05～0.25μg/(kg·min)，羅庫溴銨0.6～0.9 mg/kg。麻醉期間兩組均行BIS監(jiān)測，BIS值設定:40～50，術中根據(jù)BIS值調整麻醉深度。

1.4 觀察指標

兩組患者分別于T0、T1、T2、T3、T4，留取靜脈血樣6 mL，離心后提取血清，ELISA法檢測IMA，F(xiàn)CM法測定血清中TNF-α、IL-10濃度。IMA檢測試劑盒：上海廣銳生物科技有限公司；人細胞因子試劑盒：美國BD公司。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS統(tǒng)計軟件對實驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理。計量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗后，以均值±標準差（）。兩組不同時間點比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況、麻醉時間、手術時間、單肺時間、出入量的比較

兩組患者的一般情況及麻醉時間、手術時間、單肺通氣時間、輸液量、尿量、出血量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1、表2。

2.2 兩組患者不同時間點血清IMA、IL-10、TNF-α 濃度的比較

與P組相比，S組T1、T2時血清TNF-α 濃度明顯低于P組（P＜0.05），見表3；S組血清IL-10濃度在T1、T2、T3、T4時顯著高于P組（P＜0.05），見表4；S組IMA濃度在T2、T3、T4時濃度顯著降低（P＜0.05），見表5。

表1 兩組患者一般資料、麻醉時間、單肺時間、手術時間的比較（）Tab.1 Characteristic data，anesthesia time,and operating time,OLV time（）

表1 兩組患者一般資料、麻醉時間、單肺時間、手術時間的比較（）Tab.1 Characteristic data，anesthesia time,and operating time,OLV time（）

表2 兩組患者出入量的比較（）Tab.2 Transfusion volume，urine volume，bleeding volume（）

表2 兩組患者出入量的比較（）Tab.2 Transfusion volume，urine volume，bleeding volume（）

表3 兩組患者不同時間點血清TNF-α 濃度測定及比較結果［（），pg/mL］Tab.3 Comparisons of the TNF-α at different time points between the two groups ［（），pg/mL］

表3 兩組患者不同時間點血清TNF-α 濃度測定及比較結果［（），pg/mL］Tab.3 Comparisons of the TNF-α at different time points between the two groups ［（），pg/mL］

與P組比較，*P＜0.05。

表4 兩組患者不同時間點血清IL-10濃度測定及比較結果［（），pg/mL］Tab.4 Comparisons of the IL-10 at different time points between the two groups [［（），pg/mL］

表4 兩組患者不同時間點血清IL-10濃度測定及比較結果［（），pg/mL］Tab.4 Comparisons of the IL-10 at different time points between the two groups [［（），pg/mL］

與P組比較，*P＜0.05。

表5 兩組患者不同時間點血清IMA濃度測定及比較結果［（），U/L］Tab.5 Comparisons of the IMA at different time points between the two groups ［（），U/L］

表5 兩組患者不同時間點血清IMA濃度測定及比較結果［（），U/L］Tab.5 Comparisons of the IMA at different time points between the two groups ［（），U/L］

與P組比較，*P＜0.05。

3 討論

肺隔離技術的實施促進了微創(chuàng)胸科手術的開展，但單肺通氣（one-lung ventilation，OLV）作為一種非生理性通氣方式潛在的危害性也被逐漸認識。接受肺切除、單肺通氣的患者術后會出現(xiàn)明顯的炎癥和氧化損傷[7]。因此減輕肺癌患者單肺通氣期間的肺損傷，促進患者快速康復具有重要意義。單肺通氣相關的圍術期肺損傷可通過加強細胞因子釋放引起肺泡毛細血管膜損傷，目前研究指出和雙肺通氣相比，單肺通氣后炎癥標記物增加更為明顯[8-9]。此次研究中，兩組患者OLV后TNF-α 開始逐步下降，術后24 h后恢復至術前水平，說明七氟烷與丙泊酚可能均抑制其合成。Sanders等[10]研究認為丙泊酚因其具有抗氧化、抗炎作用在麻醉劑量及亞麻醉劑量應用時可發(fā)揮潛在的免疫調節(jié)作用。丙泊酚可減少肺癌切除患者的圍手術期炎癥反應，保護患者的肺功能[11]。但目前更多研究指出七氟烷在缺氧/復氧條件下，可更好的抑制TNF-α及其誘導的IL-6，IL-8和MCP-1基因表達[12]，同時減少減輕肺水腫[13]。將七氟烷用于預處理或后處理對肺缺血/再灌注損傷有顯著的保護作用，兩組比較時，七氟烷組在單肺通氣后30 min、90 min時TNF-α 血清濃度低于丙泊酚組（P＜0.05），說明七氟烷可抑制TNF-α 生成[14]，減少促炎細胞因子釋放，一定程度上減輕單肺通氣所致肺損傷，其可能的機制是七氟烷抑制嗜中性粒細胞上趨化因子及內皮細胞上粘附分子的表達，降低TNF-α 的水平。

IL-10是一種有效的抗炎性因子，可以阻斷促炎性反應細胞因子、炎癥趨化因子和細胞表面分子的基因編碼，以及激活特異性和非特異性免疫的分子，發(fā)揮抗炎作用[15]。Schilling研究中指出七氟烷可減輕肺的炎性反應和中性粒細胞的趨化作用[16]。本研究中，S組患者IL-10在單肺通氣30 min、90 min、雙肺恢復通氣后2 h、手術后24 h呈現(xiàn)升高趨勢，同時S組患者血清IL-10濃度在上述4個時間點均高于P組（P＜0.05），說明七氟烷可促進IL-10的生成，提高IL-10在肺組織中的表達，更適合用于手術，這與Yamada、Yangp等研究結果一致[14，17]，同時七氟烷還可改善細胞因子反應的失衡[18]從而發(fā)揮肺保護作用。

長時間單肺通氣與肺損傷與密切相關。IMA在缺血缺氧時產(chǎn)生并且在血中易于檢測[19]。是缺血再灌注損傷過程中早期即可檢測的敏感指標[20-21]也可用作肺損傷治療效果的隨訪指標[22]。研究指出七氟烷吸入麻醉可減輕單肺通氣后的缺血再灌注損傷，減少IMA的生成[23]。此次研究中，S組單肺通氣90 min后、雙肺恢復通氣后2 h及術后24 h的IMA明顯低于P組（P＜0.05），其機制可能是七氟烷在單肺通氣缺血再灌注過程中，抑制超氧化物歧化酶，減少過氧化氫及氧的生成，使羥自由基合成與人血清白蛋白氨基末端的結合數(shù)量降低，最終減少IMA合成，從而發(fā)揮肺保護作用。

綜上所述，七氟烷在肺癌患者單肺通氣過程中，具有一定肺保護作用，可抑制促炎細胞因子釋放，促進抗炎性細胞因子合成，同時可減少IMA的生成，減輕單肺通氣所致肺損傷。