周 婷，李星星，李艷紅，陳妍君，徐 蕊，楊 春

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院教學(xué)管理辦公室；2）昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)學(xué)院，云南昆明 650500）

多年來，昆明醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院在五年制口腔醫(yī)學(xué)本科人才培養(yǎng)中遵循前4 a理論學(xué)習(xí)（含實驗）加1 a臨床實習(xí)的教學(xué)模式，4 a的理論學(xué)習(xí)均以大課講授為主，理論學(xué)習(xí)完成后學(xué)生立即進(jìn)入臨床實習(xí)。然而，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式由于其自身的弊端和局限性[1-2]，會使醫(yī)學(xué)生普遍缺乏將理論應(yīng)用于臨床應(yīng)用的轉(zhuǎn)化能力，呈現(xiàn)理論與實踐脫節(jié)的現(xiàn)象[3]，主要表現(xiàn)在理論考試中對于記憶性的“低階”試題，學(xué)生普遍得分較高，但對病案分析等“高階”類型的試題掌握情況不理想；在臨床實習(xí)階段，醫(yī)學(xué)生面對疾病診斷常會有舉棋不定、難以下結(jié)論的情況[4]，究其原因是因為問診、查體、輔助檢查結(jié)果有些支持臨床診斷，有些與臨床診斷不相符合，這種將理論應(yīng)用于臨床的轉(zhuǎn)化能力不足和系統(tǒng)臨床思維缺乏息息相關(guān)，同時也和學(xué)生對口腔專業(yè)的常見病無整體概念有關(guān)[5]。為此，口腔醫(yī)學(xué)院從2015年開始，在學(xué)生完成口腔基礎(chǔ)和臨床課程的學(xué)習(xí)后，即將進(jìn)入臨床實習(xí)前增設(shè)了一門承前啟后的課程-《口腔臨床綜合技能實訓(xùn)》，該課程采取“以疾病為中心PBL整合式”教學(xué)改革模式，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的“學(xué)”而不是教師的“教”，旨在重點培養(yǎng)鍛煉學(xué)生的“兩個能力”——基礎(chǔ)與臨床結(jié)合的臨床思維能力和理論與實踐結(jié)合的臨床能力[6]。本研究通過對比分析實行“以疾病為中心PBL整合式”課程改革前后兩屆口腔醫(yī)學(xué)本科學(xué)生畢業(yè)綜合成績，意圖觀察課程改革教學(xué)效果，查找薄弱環(huán)節(jié)，不斷培養(yǎng)提高學(xué)生臨床思維和理論實踐結(jié)合能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

昆明醫(yī)科大學(xué)2011級81名和2012級72名口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生分別于2016年和2017年完成臨床實習(xí)，實習(xí)結(jié)束后返校進(jìn)行畢業(yè)考核。收集實習(xí)成績、理論成績、實踐技能成績的分?jǐn)?shù)表。其中，2012級學(xué)生在進(jìn)入臨床實習(xí)之前完成90學(xué)時《口腔臨床綜合技能實訓(xùn)》課程學(xué)習(xí)；2011級學(xué)生無此門課程。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)方法 2012級學(xué)生《口腔臨床綜合技能實訓(xùn)》課程采用PBL教學(xué)，圍繞臨床常見病和多發(fā)病為中心的PBL教學(xué)專題共計60學(xué)時，同時輔以30學(xué)時技能操作培訓(xùn)。

1.2.2 考核方法 兩個年級學(xué)生均采用相同標(biāo)準(zhǔn)的畢業(yè)綜合考核模式，綜合成績滿分100分，包含“實習(xí)成績”、“理論成績”、“實踐技能”三部分考核內(nèi)容，以上各項內(nèi)容按照原始成績（滿分100分）以40%、30%、30%的比例折算匯總為學(xué)生綜合成績。其中，實習(xí)成績包含4個變量：口腔內(nèi)科學(xué)（滿分100分）、口腔外科學(xué)（滿分100分）、口腔修復(fù)學(xué)（滿分100分）以及平均分（滿分100分）；理論成績包含4個變量：口腔內(nèi)科學(xué)（滿分34分）、口腔外科學(xué)（滿分33分）、口腔修復(fù)學(xué)（滿分33分）以及總成績（滿分100分）；實踐技能成績采用OSCE考核方法，包含6個變量：口腔內(nèi)科技能（滿分15分）、口腔外科技能（滿分15分）、口腔修復(fù)技能（滿分15分）基本技能（滿分25分）、影像判讀（滿分30分）以及總成績（滿分100分）；為便于比較，理論成績、實踐技能成績均按比例轉(zhuǎn)換為百分制。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS進(jìn)行統(tǒng)計分析。各項成績均描述為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）。2011級與2012級各項成績的比較采用了t檢驗。Pearson相關(guān)分析用于探索各項成績間的相關(guān)性。實踐技能5個站點分?jǐn)?shù)的比較運用了單因素方差分析，5站點間成績的兩兩比較采用了LSD法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實習(xí)成績、理論成績、實踐技能成績比較

在兩個年級的比較中，大部分成績出現(xiàn)了顯著性差異，其中2012級3項實習(xí)成績和總成績均高于2011級（P＜0.05），在OSCE實踐操作中，除了第1站成績2011級優(yōu)于2012級外，其余2～4站和總成績2012級均優(yōu)于2011級（P＜0.05）。理論成績在兩個年級間差異不顯著，僅口修成績出現(xiàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 實習(xí)總成績、理論總成績、OSCE實踐總成績、綜合成績相關(guān)性

從不同年級層面對各項成績相關(guān)性進(jìn)行分析，其結(jié)果見表2。2011級實習(xí)總成績、理論總成績、OSCE實踐總成績間存在較弱的正相關(guān)關(guān)系；而2012級在上述3項成績間，雖然僅理論總成績與OSCE實踐總成績出現(xiàn)了顯著性相關(guān)，但兩者間出現(xiàn)了中度相關(guān)（表2）。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，2011級這3項成績與綜合成績出現(xiàn)了中、高度相關(guān)，而2012級則較為突出的表現(xiàn)為理論總成績、OSCE實踐總成績與綜合成績高度相關(guān)，但實習(xí)總成績與綜合成績相關(guān)程度較低，見圖1。

表1 2011、2012級實習(xí)成績、理論成績、OSCE實踐成績、綜合成績比較［（），分］Tab.1 Comparisons of scores of clinical practice,theoretical examination,objective structured clinical examination（OSCE）and comprehensive results in grade 2011 and 2012 students ［（），scores］

表1 2011、2012級實習(xí)成績、理論成績、OSCE實踐成績、綜合成績比較［（），分］Tab.1 Comparisons of scores of clinical practice,theoretical examination,objective structured clinical examination（OSCE）and comprehensive results in grade 2011 and 2012 students ［（），scores］

*P＜0.05。

表2 實習(xí)總成績、理論總成績、OSCE實踐總成績相關(guān)性Tab.2 Correlations of clinical practice scores,theoretical outcomes and objective structured clinical examination（OSCE）scores

2.3 OSCE實踐技能各站點成績分析

在對OSCE實踐操作5個站點的成績進(jìn)行單因素方差分析時發(fā)現(xiàn)2011級、2012級5個站點得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。進(jìn)一步使用LSD法兩兩比較，其結(jié)果顯示2011級5個站點，除第3站與第4站差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.338），其余各站差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；2012級除第2站與第4站差異無統(tǒng)計學(xué)差意義（P=0.601），其余各站差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。不論2011級或者2012級，第5站成績較其他4站均為最差。2011級第1站成績最佳，而在2012級中，第2站與第4站成績最優(yōu)，見圖2。

表2 實習(xí)總成績、理論總成績、OSCE實踐總成績相關(guān)性Tab.2 Correlation of clinical practice scores,theoretical outcomes and objective structured clinical examination（OSCE）scores

圖2 2011級、2012級OSCE實踐技能操作5站成績分布圖Fig.2 Demonstration of objective structured clinical examination（OSCE）results in grade 2011 and 2012 students

3 討論

本研究中學(xué)生實習(xí)成績由實習(xí)單位帶習(xí)教師按照畢業(yè)實習(xí)考核標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行考核打分，考核內(nèi)容包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)態(tài)度等主觀因素和臨床工作量、出科考核等客觀因素。相較2011級，2012級學(xué)生3項實習(xí)成績和總成績均高于2011級，代表2012級學(xué)生整體在臨床實習(xí)階段所獲得更高評價。這與采用“以疾病為中心PBL整合式”課程作為新的臨床實習(xí)前培訓(xùn)手段有關(guān)：學(xué)生的參與熱情在這種特殊的實習(xí)前培訓(xùn)中得到了前所未有的發(fā)揮，自主學(xué)習(xí)能力也得到了不同程度的提高，加之課程中有針對性開展技能培訓(xùn)，這些都是有利于學(xué)生實習(xí)質(zhì)量和效果提高的因素。此外，在集中組織的OSCE實踐技能考試中，除了第1站成績2011級優(yōu)于2012級外，第2-4站成績和總成績2012級均優(yōu)于2011級，說明2012級學(xué)生在整體上具備更強(qiáng)的臨床能力，這也和課程設(shè)計初衷-旨在通過這門承前啟后的課程，使得學(xué)生在臨床實踐過程中增強(qiáng)理論聯(lián)系實際和所學(xué)知識運用轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床工作能力的目的不謀而合。通過成績相關(guān)性分析筆者發(fā)現(xiàn)：2011級實習(xí)總成績、理論總成績、OSCE總成績間存在較弱的正相關(guān)關(guān)系；而2012級學(xué)生雖然具備更強(qiáng)的臨床能力，但其實習(xí)總成績和OSCE總成績并未呈現(xiàn)相關(guān)性，這也說明臨床實習(xí)雖然是臨床能力培養(yǎng)和獲得的重要階段卻并不是唯一階段，學(xué)生臨床能力的提高可以來源于實驗、實習(xí)、課外、科研等諸多環(huán)節(jié)，構(gòu)建并推動長期化、遞進(jìn)化、多層次的實踐教學(xué)改革[7-8]也是非常有必要的。

在2012級口腔醫(yī)學(xué)本科學(xué)生“以疾病為中心PBL整合式”課程改革中，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心[9]，嚴(yán)格按照PBL教學(xué)流程進(jìn)行教學(xué)組織，圍繞口腔常見病和多發(fā)病，把教學(xué)目標(biāo)分解為專業(yè)知識，專業(yè)技能，專業(yè)素養(yǎng)以及解決問題的能力整合進(jìn)入病案中，目的就是實現(xiàn)醫(yī)學(xué)生能力和素質(zhì)的提升。在對比分析的實習(xí)成績、理論成績、實踐成績3項內(nèi)容中，2012級學(xué)生不管在單項表現(xiàn)還是總成績上都占據(jù)了明顯的優(yōu)勢，14項指標(biāo)中有9項指標(biāo)均優(yōu)于2011級，1項指標(biāo)低于2011級，4項指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異。基礎(chǔ)-臨床銜接課程改革背景下按照理論教學(xué)-實驗教學(xué)-PBL整合式課程-臨床實踐的構(gòu)建模式其優(yōu)勢在于由淺入深按課程設(shè)計的理論教學(xué)確?；局R的系統(tǒng)性和完整性；與課程配合的仿頭模實驗教學(xué)培養(yǎng)學(xué)生的基本技能；“PBL整合課程”培養(yǎng)學(xué)生的基本素質(zhì)（轉(zhuǎn)化為臨床思維的能力）；臨床實踐教學(xué)培養(yǎng)學(xué)生臨床應(yīng)用知識和技能，配合畢業(yè)生考核改革實現(xiàn)知識和技能的整合。雖然理論總成績在兩個年級間差異不顯著，僅口修成績出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異，但通過進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，2011級這3項成績與綜合成績出現(xiàn)了中、高度相關(guān)，而2012級則較為突出的表現(xiàn)為理論總成績、OSCE實踐總成績與綜合成績高度相關(guān)（相關(guān)系數(shù)分別為r=0.932和r=0.778），但實習(xí)總成績與綜合成績相關(guān)程度較低（r=0.240），考慮2012級實習(xí)總成績優(yōu)于2011級，且實習(xí)成績在畢業(yè)綜合成績中占據(jù)40%比例，這一結(jié)果潛在說明2012級學(xué)生理論考試成績優(yōu)于2011級學(xué)生，統(tǒng)計學(xué)無差異的原因可能是由于理論考試更多沿襲原有模式，在題型分布上比較側(cè)重于知識點的記憶，體現(xiàn)知識靈活運用和臨床思維轉(zhuǎn)化能力的試題類型和比例較少，而PBL教學(xué)的特點和優(yōu)勢[10-11]無法通過這種類型的考核模式體現(xiàn)。這也對不斷優(yōu)化課程質(zhì)量，加強(qiáng)以臨床思維培養(yǎng)為主的病案題庫建設(shè)工作提出了挑戰(zhàn)。

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）[12]是一種良好的口腔醫(yī)學(xué)實踐考核模式，值得在口腔實踐教學(xué)中推廣應(yīng)用[13-15]。本研究中OSCE考試分5站，前3站為口腔基本技能操作考站，主要考核學(xué)生口內(nèi)，口外和口修?？萍寄?；第4站為綜合站，主要考核學(xué)生接診患者能力，醫(yī)患溝通能力和臨床基本技能操作；第5站為影像判讀，主要考核學(xué)生影像學(xué)檢查能力。各項成績表明：2011級學(xué)生口內(nèi)技能掌握最好，口外次之，之后分別為口修，綜合和影像。2012級學(xué)生則為綜合技能最佳，口修次之，之后依次為口外，口內(nèi)和影像。相較2011級，2012級的口外，口修和綜合技能成績有了顯著的提高，尤其是綜合技能取得了較大的進(jìn)步，原因有：（1）相較2011級學(xué)生，2012級學(xué)生所接受的“以疾病為中心整合式PBL”課程除了60學(xué)時的PBL培訓(xùn)，另有30學(xué)時的技能培訓(xùn)，在幫助學(xué)生建立臨床思維的同時輔之嚴(yán)格按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試操作流程和規(guī)范的技能培訓(xùn)內(nèi)容，這種方式有利于學(xué)生臨床應(yīng)用和實踐能力的培養(yǎng)和提高；（2）2012級學(xué)生“以疾病為中心PBL整合式”課程結(jié)束考核除了常規(guī)筆試模式，增設(shè)了技能操作考核環(huán)節(jié)和口試環(huán)節(jié)，技能考核的要求和OSCE考試操作要求一致，口試主要以病案分析為主，2012級學(xué)生的臨床實踐能力和臨床思維能力繼續(xù)得到鍛煉和升華；（3）課程“情景式，問題式”的教學(xué)有利于人文素質(zhì)教育的有效融入，較好的促進(jìn)人文素質(zhì)教育的實踐性[16]，促使學(xué)生能夠?qū)徱曌约?，樹立正確的醫(yī)生角色意識，這點在課程結(jié)束時學(xué)生以多種形式表現(xiàn)醫(yī)患溝通方法和策略的PBL教學(xué)成果展示中已經(jīng)得到驗證。值得關(guān)注的結(jié)果為不論2011級或者2012級，第5站成績較其它4站均為最差，說明第5站影像判讀技能還有較大的提升空間，需要在未來工作中不斷改進(jìn)和加強(qiáng)。此外，2012級學(xué)生口內(nèi)操作成績較2011級有了明顯下降，需要結(jié)合考官反饋對口內(nèi)臨床技能中各項失分點進(jìn)行詳細(xì)的分析并加以矯正措施。

基于課題研究結(jié)果：2012級學(xué)生畢業(yè)綜合成績較2011級明顯提高，考慮除了在2012級臨床實習(xí)前增設(shè)《口腔臨床綜合技能實訓(xùn)》課程之外，兩個年級在其余課程設(shè)置，臨床實習(xí)模式和條件，畢業(yè)考核標(biāo)準(zhǔn)和方式等方面保持一致，筆者認(rèn)為現(xiàn)階段實行的“以疾病為中心PBL整合式”課程改革對提高學(xué)生基礎(chǔ)與臨床結(jié)合的臨床思維能力和理論實踐結(jié)合能力起到了積極的促進(jìn)作用，但還需要加強(qiáng)臨床病案題庫建設(shè)，優(yōu)化課程質(zhì)量，構(gòu)建遞進(jìn)式、多層次的實踐教學(xué)體系。