李元霄， 林漢斌， 劉昌云， 陳枝挺

目前，腦卒中已成為全因死亡的主要原因。我國(guó)缺血性腦卒中復(fù)發(fā)率為17.7%，嚴(yán)重的顱內(nèi)和顱外大血管狹窄甚至閉塞是導(dǎo)致預(yù)后不良的重要亞型[1-2]。隨著科技和材料的發(fā)展，動(dòng)脈支架置入術(shù)逐漸成為治療顱內(nèi)外大血管嚴(yán)重狹窄的主要方法[3]。阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板治療已經(jīng)成為支架術(shù)后預(yù)防支架內(nèi)血栓形成的常規(guī)治療方案[4-5]，但并不是所有的腦卒中患者都能夠從動(dòng)脈支架及后續(xù)的氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療中獲益，有部分缺血性卒中患者在動(dòng)脈支架術(shù)后會(huì)發(fā)生一些不良事件，如支架內(nèi)再狹窄、復(fù)發(fā)卒中、出血等，尤以椎動(dòng)脈支架術(shù)后患者的支架內(nèi)再狹窄及復(fù)發(fā)卒中等不良事件發(fā)生率為高[6-7]。氯吡格雷作為通過(guò)細(xì)胞色素酶P450(CYP450)催化代謝的一類藥物，在椎動(dòng)脈支架術(shù)后患者中抗血小板預(yù)防血栓效果可能會(huì)受CYP2C19基因多態(tài)性影響[8]。本研究擬探討在椎動(dòng)脈支架置入術(shù)后患者中CYP2C19基因型分布與椎動(dòng)脈支架內(nèi)再發(fā)狹窄、復(fù)發(fā)性卒中和出血等預(yù)后不良事件的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選擇2012年7月—2017年12月在筆者醫(yī)院住院并行椎動(dòng)脈支架植入術(shù)(顱外段)及CYP2C19基因型檢測(cè)的患者205例。本研究的入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)有癥狀的椎動(dòng)脈血管狹窄患者(血管狹窄率≥50%)且通過(guò)規(guī)范藥物治療但無(wú)效；(2)無(wú)癥狀的椎動(dòng)脈血管狹窄患者(優(yōu)勢(shì)側(cè)血管狹窄率≥70%)同時(shí)伴有非優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈病變?nèi)缂?xì)小或缺如等的發(fā)育不良；(3)無(wú)癥狀的椎動(dòng)脈血管狹窄患者(血管狹窄率≥70%)但狹窄率逐漸加重；(4)同意手術(shù)及規(guī)律服藥。本研究的排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心臟彩超及心電圖發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜病、左心附壁血栓、心房顫動(dòng)等的心源性卒中患者；(2)非動(dòng)脈硬化所致椎動(dòng)脈狹窄及無(wú)法耐受手術(shù)如嚴(yán)重肝腎功能不全、對(duì)碘劑過(guò)敏、心力衰竭等患者；(3)服用華法林、達(dá)比加群、利伐沙班等抗凝藥的患者及各種原因所致血小板異常、凝血異常有出血傾向的患者；(4)特殊相關(guān)病史如胃潰瘍、多發(fā)腸道息肉、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等[9]。在手術(shù)開(kāi)始前3天常規(guī)給予氯吡格雷(Clopidogrel)75 mg qd及阿司匹林100 mg qd雙聯(lián)口服抗血小板治療并延續(xù)到術(shù)后6月。

1.2方法

1.2.1血小板抑制率(adenosine diphosphate inhibition rate，ADP%)測(cè)定 入組患者禁食12 h，第2天清晨用EDTA抗凝管抽取血液2 mL(送檢<120 min)，使用Haemoscope公司TEG分析儀進(jìn)行ADP%測(cè)定。

1.2.2椎動(dòng)脈狹窄評(píng)估及置入支架 采用碘克沙醇(濃度320 mg/mL)為造影劑行腦數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)或頭顱CT血管造影(CT angiography，CTA)評(píng)估椎動(dòng)脈血管狹窄程度及位置。CTA采用東芝Aquilion螺旋CT(64排)，從主動(dòng)脈弓掃描到頭頂并進(jìn)行三維重建[掃描相關(guān)參數(shù)為視野(FOV)235 am、電壓130 kV、電流350 mA、采集圖像矩陣512×512、層厚0.5 mm]。腦數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)使用Philips V3000 DSA造影機(jī)，由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對(duì)患者使用5 F椎動(dòng)脈導(dǎo)管置于鎖骨下動(dòng)脈近端進(jìn)行椎動(dòng)脈多軸位血管成像(DSA造影參數(shù)為流量5 mL/s、總量7 mL、壓力250 psi)，符合椎動(dòng)脈狹窄支架置入標(biāo)準(zhǔn)則根據(jù)術(shù)中測(cè)量選擇置入椎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張金屬支架，置入椎動(dòng)脈支架后造影，血管殘余狹窄<10%。

1.2.3基因測(cè)定 使用CYP2C19DNA試劑盒提取DNA并進(jìn)行CYP2C19基因多態(tài)性分析，根據(jù)CYP2C19基因型所致肝臟對(duì)藥物代謝情況將椎動(dòng)脈支架置入術(shù)后患者分為快代謝(A組)、中代謝(B組)、慢代謝(C組) 3 組[10]。

1.3觀察指標(biāo) 椎動(dòng)脈支架術(shù)后通過(guò)門診、電話、郵件等方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪6月，并囑患者1，3，6月行DSA或CTA檢測(cè)。觀察患者椎動(dòng)脈支架術(shù)后椎動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄、復(fù)發(fā)卒中(腦梗死或腦出血)、消化道出血及性別、年齡、高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、飲酒、高同型半胱氨酸等情況。其中，吸煙史定義為日吸煙數(shù)≥10支、吸煙時(shí)間≥5年，飲酒史定義為日飲酒量≥100 mL、飲酒時(shí)間≥5年。DSA或CTA判斷椎動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄的標(biāo)準(zhǔn)：

(椎動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端正常血管內(nèi)徑-椎動(dòng)脈狹窄部位最小內(nèi)徑)÷椎動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端正常血管內(nèi)徑×100%≥50%

2 結(jié) 果

2.1CYP2C19基因類型的分布結(jié)果及治療前基礎(chǔ)疾病、危險(xiǎn)因素比較 根據(jù)CYP2C19基因型所致肝臟對(duì)藥物代謝情況將6種基因型分為3組，記錄其基礎(chǔ)臨床資料、基礎(chǔ)疾病、危險(xiǎn)因素。3組患者的年齡、性別、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原含量、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、煙史、飲酒史等比較，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1，2)。

表1 3 組不同基因型分組患者治療前基礎(chǔ)臨床資料比較

A組：快代謝組；B組：中代謝組；C組：慢代謝組.

表2 205例患者CYP2C19基因表型分布及治療前基礎(chǔ)臨床資料比較

A組：快代謝組；B組：中代謝組；C組：慢代謝組.

2.2不同基因型分組患者血栓彈力圖(thrombelastography,TEG)ADF%情況比較 接受雙聯(lián)抗血小板治療前的TEG ADP%<50%的患者數(shù)量比較，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；規(guī)律雙聯(lián)抗血小板治療6月后，A組TEG ADF% 50%的患者數(shù)量明顯降低，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 3組不同基因型分組患者治療前后情況比較

Tab 3 Comparison of platelet inhibition rate in three groups of patients with different genotypes before and after treatment

CYP2C19基因型分組nn治療前(%)n治療后(%)A組7741(53.2)13(16.9)B組9858(59.2)41(41.8)C組3019(63.3)10(33.3)

A組：快代謝組；B組：中代謝組；C組：慢代謝組.

2.3不同基因型分組患者預(yù)后不良事件發(fā)生情況比較 3組患者椎動(dòng)脈支架術(shù)后6月內(nèi)支架內(nèi)再狹窄及復(fù)發(fā)腦梗死發(fā)生率比較，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但對(duì)于其常見(jiàn)副作用如顱內(nèi)出血及胃腸道、牙齦等其他部位出血的患者數(shù)量比較，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表4)。

表4 不同基因型分組患者預(yù)后不良事件發(fā)生情況比較

Tab 4 Comparison of adverse prognostic events in three groups of patients with different genotypesn(%)

CYP2C19基因型分組預(yù)后不良事件血管再狹窄腦梗死腦出血消化道、牙齦等其他部位出血A組7(9.1)☆3(3.9)☆2(2.6)1(1.3)B組36(36.7)40(40.8)1(1.0)0C組18(60.0)15(50.0)00

A組：快代謝組；B組：中代謝組；C組：慢代謝組. 與B,C組比較,☆:P<0.05.

2.4不同基因型分組患者無(wú)腦血管不良事件生存率的 Kaplan-Meire 曲線圖 Kaplan-Meire 曲線顯示，A組無(wú)腦血管不良事件的生存率明顯高于B組和C組，且經(jīng)對(duì)數(shù)秩(Log rank)檢驗(yàn)，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，此曲線所示腦血管不良事件包括復(fù)發(fā)性腦梗死及腦出血(圖1)。

3 討 論

氯吡格雷為一種需要在體內(nèi)代謝的前體藥物，在人體內(nèi)通過(guò)細(xì)胞色素P450(CYP450)代謝轉(zhuǎn)化為有活性的化合物，CYP2C19參與了這一代謝過(guò)程，而氯吡格雷的代謝在這種基因突變的患者中常存在不足可導(dǎo)致抗血小板作用顯著降低[11-13]。目前的研究發(fā)現(xiàn)，在CYP2C19的18個(gè)等位基因及14個(gè)突變基因中，CYP2C19*2和CYP2C19*3這兩種基因型更為常見(jiàn)[14-16]。有研究指出，攜帶CYP2C19*2和CYP2C19*3此兩種基因缺失的患者血漿中氯吡格雷抗血小板的活性明顯下降并增加心腦血管疾病、支架血栓的風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。2013年，臨床藥理協(xié)會(huì)曾發(fā)出提示并建議臨床醫(yī)師在給患者使用氯吡格雷之前先進(jìn)行CYP2C19基因型檢測(cè)，了解其代謝能力以調(diào)節(jié)劑量，更有效預(yù)防各種血栓性不良事件[19]。

本研究對(duì)205例行椎動(dòng)脈支架植入術(shù)的患者進(jìn)行基因型檢測(cè)，結(jié)果顯示，3組不同基因型分組患者中年齡、性別、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原含量、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、高同型半光氨酸血癥、煙史、飲酒史等資料比較，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組不同基因型分組患者在接受雙聯(lián)抗血小板治療前TEG ADP%<50%無(wú)顯著差別；規(guī)律雙聯(lián)抗血小板治療6月后，A組TEG ADP%<50%的患者數(shù)明顯降低，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示CYP2C19分型為快代謝型的患者較其他類型患者對(duì)氯吡格雷更敏感，常規(guī)劑量服用氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療的效果更優(yōu)。椎動(dòng)脈支架術(shù)后6月內(nèi)快代謝組支架內(nèi)再狹窄及復(fù)發(fā)腦梗死發(fā)生率較低，但對(duì)于其常見(jiàn)副作用如顱內(nèi)出血及胃腸道、牙齦等其他部位出血的影響不大，且無(wú)腦血管不良事件(包括復(fù)發(fā)性腦梗死及腦出血)的生存率明顯高于中代謝和慢代謝組，故CYP2C19快代謝組優(yōu)勢(shì)明顯。因此，筆者認(rèn)為，盡管臨床上椎動(dòng)脈支架術(shù)后的不良事件與高脂血癥、糖尿病、高血壓病、吸煙、飲酒等危險(xiǎn)因素、椎動(dòng)脈的復(fù)雜程度以及置入支架的數(shù)目、長(zhǎng)度、類型均相關(guān)，但在椎動(dòng)脈支架置入術(shù)后常規(guī)使用氯吡格雷及阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療的患者中CYP2C19基因多態(tài)性為影響患者椎動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄和復(fù)發(fā)性腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，在中國(guó)人群中CYP2C19基因多態(tài)性與亞臨床血栓事件的發(fā)生密切相關(guān)，CYP2C19基因多態(tài)性是支架內(nèi)血栓唯一的獨(dú)立危險(xiǎn)因子(特別是CYP2C19*2基因)[20-23]。同時(shí)，CYP2C19基因多態(tài)性對(duì)急性腦梗死患者氯吡格雷在抗血小板治療中的效果有較大影響[24-27]。與頸動(dòng)脈系統(tǒng)相比，椎動(dòng)脈系統(tǒng)因其血管腔小更易受內(nèi)膜增生影響[28-29]，因此，更應(yīng)該監(jiān)測(cè)CYP2C19基因多態(tài)性從而指導(dǎo)椎動(dòng)脈支架術(shù)后口服抗血小板藥物的調(diào)整，防止不良事件的發(fā)生。

筆者認(rèn)為，在椎動(dòng)脈支架置入術(shù)后患者中CYP2C19基因快代謝型使用氯吡格雷及阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療預(yù)防椎動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄、復(fù)發(fā)性腦梗死的獲益明顯優(yōu)于中代謝型和慢代謝型，且顱內(nèi)出血及胃腸道、牙齦等其他部位出血影響不明顯。在椎動(dòng)脈支架置入術(shù)后常規(guī)使用氯吡格雷及阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療的患者中，CYP2C19基因多態(tài)性為影響患者椎動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄和復(fù)發(fā)性腦梗死的重要危險(xiǎn)因素。對(duì)椎動(dòng)脈支架植入術(shù)的患者常規(guī)檢測(cè)CYP2C19基因有助于減少支架術(shù)后不良事件的發(fā)生。但本研究入組的患者人數(shù)有限，且為顱外段椎動(dòng)脈支架及單中心研究，結(jié)果有一定的局限性，需要在今后的工作中累積更多的臨床病例。