林小群 劉莉萍

【摘要】加速康復(fù)外科是對(duì)圍手術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而減少手術(shù)患者的生理和心理應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥。在加速康復(fù)外科中的早期下床活動(dòng)可促進(jìn)呼吸、胃腸、肌肉骨骼等多系統(tǒng)功能恢復(fù)，有利于預(yù)防肺部感染、壓瘡和下肢深靜脈血栓形成。實(shí)現(xiàn)早期下床活動(dòng)應(yīng)建立在術(shù)前宣教、多模式鎮(zhèn)痛以及早期拔除鼻胃管、尿管和腹腔引流管等基礎(chǔ)之上，并推薦術(shù)后清醒即可半臥位或適量在床活動(dòng)，術(shù)后第1天即可開始下床活動(dòng)，建立每日活動(dòng)目標(biāo)，逐日增加活動(dòng)量。因此，在臨床上應(yīng)有針對(duì)性地采取干預(yù)措施，提高患者早期活動(dòng)的依從性。本文重點(diǎn)闡述了影響婦科術(shù)后患者早期活動(dòng)的相關(guān)因素，以便更好地采取干預(yù)措施提高患者依從性，促進(jìn)患者康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 婦科;腹部手術(shù);早期活動(dòng);尿管;加速康復(fù)外科

加速康復(fù)外科是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)圍手術(shù)期措施進(jìn)行優(yōu)化和整合，最大程度地降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和減少并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。具體措施包括最適宜的麻醉方法、微創(chuàng)技術(shù)、優(yōu)良的術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、早期下床活動(dòng)及積極的康復(fù)鍛煉等。雖然婦科腹部手術(shù)不傷及腸道，但因手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物、腹腔鏡后腹腔內(nèi)CO2殘留、活動(dòng)受限等因素的影響，造成患者術(shù)后胃腸功能減弱，腸道麻痹，繼而出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等不良發(fā)應(yīng)，更有甚者出現(xiàn)下肢靜脈血栓，如不及時(shí)進(jìn)行早期活動(dòng)干預(yù)，會(huì)極大地增加患者痛苦，影響患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，增加患者住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用。現(xiàn)將加速康復(fù)理念下婦科術(shù)后患者早期活動(dòng)的研究進(jìn)展綜述如下：

1早期活動(dòng)概念

術(shù)后早期活動(dòng)是以O(shè)rem自理模式為指導(dǎo)思想，確定并參與患者的活動(dòng)，強(qiáng)調(diào)其主觀能動(dòng)性，使被動(dòng)護(hù)理變?yōu)橹鲃?dòng)護(hù)理，以利于患者康復(fù)[1]。劉林等[2]將早期活動(dòng)定義為符合下床標(biāo)準(zhǔn)的患者在醫(yī)護(hù)協(xié)助下能夠離床活動(dòng)，而將下床活動(dòng)定義為患者在協(xié)助（或獨(dú)立）狀況下步行至少5 m。多數(shù)學(xué)者將早期下床活動(dòng)定義為術(shù)后24 h內(nèi)下地行走[3]。加速康復(fù)外科理念推薦24 h內(nèi)離床活動(dòng)，而臨床實(shí)踐中，患者一般于術(shù)后24～72 h練習(xí)下床活動(dòng)[4]。

2早期活動(dòng)現(xiàn)狀

一項(xiàng)調(diào)查顯示，在加速康復(fù)模式下，婦科術(shù)后患者24 h起床活動(dòng)率為70.3%[5]。儲(chǔ)燕等[6]提出麻醉清醒后即可進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)，安返病房后每15分鐘進(jìn)行1次下肢收縮運(yùn)動(dòng)，術(shù)后2 h開始翻身活動(dòng)，術(shù)后6 h在護(hù)理人員的幫助下下床走動(dòng)，術(shù)后1 d即可自行活動(dòng)。另有研究[7]表明，自行設(shè)計(jì)編制康復(fù)操和改良早期活動(dòng)操能夠有效縮短患者首次排氣排便時(shí)間，減輕腹脹，增強(qiáng)舒適度，促進(jìn)患者康復(fù)。

3影響術(shù)后早期活動(dòng)的主要因素

3.1傷口疼痛

術(shù)后傷口疼痛常引起患者對(duì)早期活動(dòng)和咳嗽排痰的緊張恐懼心理，疼痛作為患者的第五生命體征應(yīng)該得到有效管理。有研究[8]認(rèn)為，氟比洛芬酯在縮短術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間以及減輕術(shù)后惡心、嘔吐、腹脹和疼痛方面有顯著效果，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)有重要作用。另有調(diào)查[9]顯示，在術(shù)后48 h內(nèi)正確使用自控鎮(zhèn)痛泵止痛，能明顯緩解患者術(shù)后不適感及焦慮情緒，有效減輕患者疼痛，增加了患者下床活動(dòng)的可行性。

3.2術(shù)后不適

術(shù)后早期患者體力常常未能完全恢復(fù)，常有各種擔(dān)心和顧慮，在下床活動(dòng)時(shí)也會(huì)有許多不適。術(shù)后惡心嘔吐在婦科手術(shù)后較常見，術(shù)后惡心發(fā)生率為22%～80%，術(shù)后嘔吐發(fā)生率為12%～30%[10]。一項(xiàng)Meta分析表明，疼痛與術(shù)后疲勞程度成正相關(guān)，減輕疼痛對(duì)降低手術(shù)后的疲乏程度是有效的[11]。

3.3直立不耐受

若患者有大腦供血不足的表現(xiàn)，如頭暈、惡心、發(fā)熱的感覺、視力模糊甚至?xí)炟?，則認(rèn)為有直立不耐受。一項(xiàng)研究[12]表明，50%的患者術(shù)后6 h因直立不耐受阻礙了早期活動(dòng)，且舒張壓和收縮壓數(shù)值均有所下降。另有研究[13]發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后頭暈處于中等程度，因?yàn)槭中g(shù)麻醉藥物的使用以及術(shù)中失血會(huì)對(duì)機(jī)體的神經(jīng)—內(nèi)分泌產(chǎn)生一定的影響，特別是一些機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不足、偏瘦、年老的患者。

3.4管道受限

留置導(dǎo)尿管可有效解決由于疾病因素需要手術(shù)麻醉，患者自身痛覺、知覺尚未恢復(fù)，術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)無法自行排尿的問題。而術(shù)后患者常常因?yàn)閿y帶尿管的不便和異物刺激的疼痛感，不愿下床活動(dòng)，甚至不愿進(jìn)行床上翻身。有研究[14]表明，術(shù)后立即拔除尿管后患者需要自主排尿，因而導(dǎo)致下床活動(dòng)提早，下床活動(dòng)次數(shù)增多。另有調(diào)查[15]顯示，術(shù)后4 h拔除尿管，觀察組術(shù)后首次下床時(shí)間均明顯短于對(duì)照組。術(shù)后12 h、24 h 拔除尿管的患者第1次下床活動(dòng)后24 h內(nèi)活動(dòng)頻率明顯多于術(shù)后48 h拔除尿管的患者。若手術(shù)后及早拔除尿管，尿道不再有異物刺激，患者活動(dòng)更加自如。

3.5知識(shí)缺乏及心理社會(huì)因素

患者對(duì)術(shù)后活動(dòng)知識(shí)了解甚少，很少主動(dòng)下床活動(dòng)，而患者在面臨手術(shù)時(shí)不可避免地會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁、緊張等應(yīng)激反應(yīng)，有可能啟動(dòng)保護(hù)性防御行為而不愿意早期下床活動(dòng)。術(shù)后焦慮、抑郁程度高的患者康復(fù)鍛煉的依從性差，且首次下床活動(dòng)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)。照護(hù)者或家屬參與到下床活動(dòng)干預(yù)中，可有效降低患者生理及心理應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

3.6? 護(hù)理缺失

在臨床試驗(yàn)工作中，護(hù)理人員由于種種原因未能完全履行職責(zé)，造成一部分護(hù)理措施沒有落實(shí)，對(duì)患者的安全及護(hù)理質(zhì)量造成了一定的影響，國(guó)內(nèi)外學(xué)者將此現(xiàn)象稱為護(hù)理缺失。在國(guó)外，術(shù)前由理療師評(píng)估患者的活動(dòng)能力，術(shù)后由理療師協(xié)助患者進(jìn)行活動(dòng)來確保安全。但在國(guó)內(nèi)基于護(hù)理的工作環(huán)境、患者護(hù)理需求與提供護(hù)理服務(wù)的人力和設(shè)備資源不協(xié)調(diào)等因素，護(hù)士往往不能完全履行職責(zé)。故護(hù)士要充分認(rèn)識(shí)到術(shù)后活動(dòng)與患者日?；顒?dòng)不同，需要一定的專業(yè)技巧，家屬非專業(yè)人員，無法應(yīng)對(duì)下床活動(dòng)過程中發(fā)生的意外，護(hù)理人員應(yīng)在首次下床活動(dòng)時(shí)給予適當(dāng)?shù)妮o助與指導(dǎo)，更好地為患者實(shí)現(xiàn)術(shù)后早期下床的可行性服務(wù)。

3.7健康教育

健康教育是整體護(hù)理的重要組成部分。詹燕等[16]進(jìn)行了食管賁門癌患者對(duì)術(shù)后早期下床活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知調(diào)查，結(jié)果顯示，162例患者由于普遍文化程度不高，獲取疾病知識(shí)的主要來源是生活經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)院，表現(xiàn)出對(duì)醫(yī)務(wù)人員的依賴非常高。故在圍術(shù)期需加強(qiáng)宣教力度，分階段的健康教育尤為重要。護(hù)理人員要介紹手術(shù)對(duì)胃腸道的影響原理，細(xì)化術(shù)后早期下床活動(dòng)健康教育的內(nèi)容、方法、注意事項(xiàng)及長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥，特別是對(duì)于文化水平低、年齡較大的患者，要增加視頻宣教和親身示范環(huán)節(jié)，并及時(shí)評(píng)估患者掌握程度。

4展望

2016年Nelson等發(fā)表的“婦科及婦科腫瘤加速康復(fù)外科指南”，為推進(jìn)全球婦科圍手術(shù)期加速康復(fù)外科護(hù)理措施的實(shí)施提供了可靠的依據(jù)，術(shù)后早期活動(dòng)作為加速康復(fù)外科理念中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，已被越來越多地應(yīng)用于臨床。雖然術(shù)后早期活動(dòng)是預(yù)防并發(fā)癥和促進(jìn)患者康復(fù)的重要措施，但關(guān)于術(shù)后下床活動(dòng)的最佳時(shí)間、強(qiáng)度和活動(dòng)類型的相關(guān)證據(jù)支持非常少。影響患者術(shù)后早期下床活動(dòng)的危險(xiǎn)因素較多，其機(jī)制還有待進(jìn)一步探討，如何將早期下床活動(dòng)做到更安全有效，加快功能恢復(fù)，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，仍需要更多的研究支持。

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