劉峻呈 楊仁義 顏思陽 高曉峰 周德生 陳 瑤△

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

費繩甫（1851年至1914年），字承祖，江蘇武進孟河人，清代著名醫(yī)學(xué)家費伯雄之長孫，孟河醫(yī)派代表醫(yī)家之一。費氏自幼隨其祖父費伯雄習(xí)醫(yī)，秉承家學(xué)，精于臨床診療，以善治危、大、奇、急及虛勞諸病享譽于時。筆者以《孟河四家醫(yī)案醫(yī)話集》［1］為主，對費繩甫辨治中風(fēng)的獨特學(xué)術(shù)思想進行探析，簡述如下。

1 病因病機

1.1 內(nèi)虛為要，外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng) 歷代醫(yī)家對中風(fēng)的論述頗多，唐宋以前主要以“外風(fēng)”學(xué)說為主，自金元后逐漸形成“內(nèi)風(fēng)”學(xué)說，王履在此基礎(chǔ)上又提出“真中風(fēng)”和“類中風(fēng)”的病名。自金元之后，眾醫(yī)家逐漸認(rèn)識到“內(nèi)風(fēng)”的關(guān)鍵性，并從多角度創(chuàng)新性地闡述了中風(fēng)，“內(nèi)風(fēng)論”逐漸成為中風(fēng)病的主流思想，其強調(diào)中風(fēng)發(fā)病非為外來風(fēng)邪所致，而是臟腑機體功能失調(diào)，體內(nèi)陽氣亢逆從而導(dǎo)致內(nèi)風(fēng)產(chǎn)生，而內(nèi)風(fēng)與肝風(fēng)內(nèi)動關(guān)系最為密切［2］。李東垣提出正虛本病說，在《醫(yī)學(xué)發(fā)明·中風(fēng)有三》［3］指出“故中風(fēng)者，非外來風(fēng)邪，乃本氣病也。凡人年愈四旬，氣衰者，多有此疾，壯歲之際，無有也”，認(rèn)為中風(fēng)之病并非為外風(fēng)侵?jǐn)_所致，乃是由于人之本氣虛衰所致。張景岳認(rèn)為中風(fēng)是因臟腑功能紊亂，氣血不調(diào)，內(nèi)傷邪阻所致，否定了因外風(fēng)中人而發(fā)病的觀點，即其在《景岳全書·非風(fēng)》［4］中所言“非風(fēng)一證，即時人所謂中風(fēng)證也。此證多見猝倒，猝倒多由昏憒，本皆內(nèi)傷積損頹敗而然，原非外感風(fēng)寒所致”。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》指出“精血衰耗，水不涵木……肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時起”，認(rèn)為中風(fēng)之內(nèi)風(fēng)乃因陽氣之變動所生，精血耗損，肝腎失衡，水不涵木是中風(fēng)病的關(guān)鍵病機，明確提出了中風(fēng)病辨證論治的“陽化內(nèi)風(fēng)”學(xué)說［5］。費伯雄認(rèn)為中風(fēng)之癥皆由氣血損虧，外風(fēng)乘隙而入所致［6］，明確提出“腎氣久虧，內(nèi)風(fēng)鼓動，舌廢不能言，足廢不能行”“榮血大虧，不能涵養(yǎng)肝木，筋節(jié)失養(yǎng)，以致偏枯于左”“心體純陽，風(fēng)性飆舉，風(fēng)火上擾，神明散亂，故舌不能言，而口流涎沫”（《醫(yī)醇賸義·中風(fēng)》）［7］等可致中風(fēng)。費繩甫繼承了前賢與其祖父費伯雄的觀點，將風(fēng)邪作為中風(fēng)病的關(guān)鍵病因，認(rèn)為“真中風(fēng)”是“風(fēng)自外來”的實證，“類中風(fēng)”是“風(fēng)從內(nèi)起”的虛證，且“類中風(fēng)”多“虛中有實”，并將外風(fēng)論和內(nèi)風(fēng)論有效結(jié)合，形成了中風(fēng)多因“外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)”的學(xué)術(shù)思想。費氏強調(diào)臟腑虛損在中風(fēng)的地位，認(rèn)為“腎水久虧”“腎氣厥”“陰血已虛，肝陽化風(fēng)”“心營虛”“氣虛痰中”等臟腑虛損皆可導(dǎo)致舌本強硬，語言謇澀，口眼喎斜，肢體麻木疲軟無力甚則神昏不省人事等中風(fēng)癥狀的產(chǎn)生。氣血充盛是維持人體正常生命活動的基礎(chǔ)，氣血調(diào)和對臟腑發(fā)揮正常的生理功能及機體抵御邪氣有著重要作用，費氏指出“氣血大為虧虛”對中風(fēng)的發(fā)生亦為重要，明確論述到“左半身不遂，血虛風(fēng)動，痰熱入絡(luò)”，“右半身不遂，氣虛挾痰所致”。臟腑之間因生克之道而密切關(guān)聯(lián)，五臟虛損的程度直接影響著中風(fēng)的病情輕重，費氏認(rèn)為當(dāng)“五臟氣絕于內(nèi)”，臟腑之氣極虛，乃致“真陽有欲脫之機”，遂生中風(fēng)脫證“勢極危險”。綜上可見，費繩甫認(rèn)為臟腑氣血不調(diào)所導(dǎo)致的內(nèi)虛風(fēng)動是中風(fēng)的基礎(chǔ)病機，感受外來風(fēng)邪是重要病因，“外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)”是中風(fēng)的核心病因病機。

1.2 風(fēng)、痰（濕）、火（熱）互搏膠結(jié)，邪犯機竅經(jīng)絡(luò) 朱丹溪在《丹溪心法·卷一·中風(fēng)一》［8］中論述到“中風(fēng)大率主血虛有痰，治痰為先，次養(yǎng)血行血……半身不遂，大率多痰”，又指出“東南之人，多是濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也”。朱氏明確將“痰”作為中風(fēng)的重要病理因素，并提出了“治痰為先”的中風(fēng)論治原則。費伯雄在《醫(yī)醇賸義·中風(fēng)》里指出“蓋其人有火、氣、痰偏勝之處，因中于風(fēng)。則有火者，為風(fēng)火；有氣者，為風(fēng)氣；有痰者，為風(fēng)痰。風(fēng)為主，而火與氣與痰，乃與風(fēng)合并交作，方為標(biāo)本分明”。費伯雄認(rèn)為在人體內(nèi)外之風(fēng)逆亂的情況下，常引動深藏于體內(nèi)的偏盛之火、氣、痰等邪氣，風(fēng)與偏盛之邪相合而動遂生中風(fēng)之病。費繩甫通過研習(xí)前賢著作，將外風(fēng)論和內(nèi)風(fēng)論有效地結(jié)合，認(rèn)為中風(fēng)多因“外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)”，強調(diào)內(nèi)外之風(fēng)邪在中風(fēng)病發(fā)病中的重要地位。江南之地氣候潮濕，加之當(dāng)?shù)囟嘟踊蜓睾＃癖娙粘６嗍澈雍ｕr、甘甜之品等，在氣候與生活飲食的相互作用下，日久易累及脾胃，內(nèi)生痰濕而生諸病，故江南醫(yī)家從“痰”論治中風(fēng)者頗多。例如陳士鐸在《本草新編》［9］即認(rèn)為“中風(fēng)未有不成于痰者也，非痰成之于風(fēng)也”。丁甘仁治中風(fēng)時，以滌痰濁，暢經(jīng)絡(luò)為之大法，其認(rèn)為中風(fēng)的發(fā)生與痰濁阻塞經(jīng)絡(luò)和清竅有關(guān)。《丁甘仁醫(yī)案》中所載中風(fēng)病案，案案均與痰濁有關(guān)［10］。張山雷于《中風(fēng)斠詮》中指出“中風(fēng)之證，無不挾有痰邪”。張氏認(rèn)為肝風(fēng)暴動，痰濁內(nèi)蘊是中風(fēng)的重要病機，將潛降藥與化痰藥同用，提出潛陽化痰法［11］。費繩甫久居江南，結(jié)合地域氣候多濕熱、民眾飲食多河海鮮、甘甜之品的特性，加之其認(rèn)為內(nèi)虛為中風(fēng)之本的觀點，如外感濕熱之邪可傷及脾胃，抑或肝旺乘脾土，抑或脾腎虧虛等皆可導(dǎo)致痰從內(nèi)生，因此十分強調(diào)“痰（濕）”是中風(fēng)病的特殊且重要的病因。目前有基于證素辨證學(xué)的方法對缺血性中風(fēng)證素特點的研究，其提示痰濕證是誘發(fā)缺血性中風(fēng)發(fā)病的重要證素［12］，同時有研究表明以徐州、江門為代表的沿海地區(qū)的缺血性中風(fēng)患者主要體質(zhì)類型為痰濕質(zhì)［13-14］，這些現(xiàn)代研究結(jié)果也印證了費繩甫在論治中風(fēng)時注重“痰（濕）”學(xué)術(shù)觀點的合理性和準(zhǔn)確性。風(fēng)性善行而數(shù)變，痰為濁物，可隨風(fēng)流行周身，內(nèi)達臟腑機竅，外至四肢百骸、肌膚腠理，風(fēng)痰相合，神竅肢體受擾，遂生中風(fēng)。風(fēng)為陽邪，內(nèi)風(fēng)多從肝陽逆動所生，所化之風(fēng)陽兼有火熱之性；痰易阻滯氣血運行，郁久可化熱；江南氣候潮濕，風(fēng)痰易與自然環(huán)境中的濕熱之邪相合，故而風(fēng)和痰皆可導(dǎo)致火熱之邪產(chǎn)生，因此費氏認(rèn)為中風(fēng)多“挾火挾痰，虛中有實”，并明確指出“內(nèi)風(fēng)鼓動，挾痰火直中心包絡(luò)”，或“血虛風(fēng)動，痰熱入絡(luò)”，或“肝陽化風(fēng)，挾痰熱阻竅，機竅不靈”，或“肝風(fēng)內(nèi)動，驅(qū)脾經(jīng)之濕痰入節(jié)絡(luò)”，或“肝陽化風(fēng)，挾痰熱中絡(luò)”，或“風(fēng)火挾痰上襲胃絡(luò)”，或“風(fēng)火挾痰，蒙蔽心包”等皆能導(dǎo)致中風(fēng)。綜上可見，費繩甫將風(fēng)、痰（濕）、火（熱）相互搏結(jié)膠著，邪犯機竅經(jīng)絡(luò)作為中風(fēng)的重要病因病機。

2 證治經(jīng)驗

2.1 調(diào)理肝脾，祛風(fēng)化痰清熱并重 尤在涇于《金匱翼·中風(fēng)統(tǒng)論》［15］中指出“人之為病，有外感之風(fēng)，亦有內(nèi)生之風(fēng)……則中風(fēng)之病，其本在肝”。內(nèi)風(fēng)與肝的關(guān)系較為密切，若肝木失于陰液滋養(yǎng)，可致肝陽化風(fēng)，若肝受火熱之邪灼傷，亦能熱極生風(fēng)，費繩甫集前賢之要，在醫(yī)案中數(shù)次提及“肝陽化風(fēng)”“內(nèi)風(fēng)鼓動”“風(fēng)火”等，可見其臨證時重視肝風(fēng)。脾主運化，為生痰之本，脾氣虧虛，易生痰濕，加之“肝陽化風(fēng)”等可導(dǎo)致木旺乘土，脾臟更虛，痰濕愈盛，費氏也明確指出“肝風(fēng)內(nèi)動，驅(qū)脾經(jīng)之濕痰流入節(jié)絡(luò)”亦是中風(fēng)之病機。費氏在中風(fēng)的23則醫(yī)案中明確記載“風(fēng)”和“痰（濕）”同存者達14案，其中兼雜“火（熱）”者又占11案，可見其認(rèn)為肝脾同病，風(fēng)、痰（濕）、火（熱）互搏乃是中風(fēng)病之常態(tài)，故而治療上也常調(diào)理肝脾，祛風(fēng)化痰清熱并重。費氏調(diào)肝以滋陰柔肝藥為主，常用白芍、熟地黃、山茱萸肉、懷牛膝、續(xù)斷、枸杞子等；調(diào)脾以健脾化濕藥為主，如茯苓、太子參、白術(shù)、人參、薏苡仁、西洋參等。費氏喜用祛風(fēng)清熱之功兼有的藥物，如桑葉、菊花、鉤藤、蟬蛻、羚羊角、天麻、桑枝、秦艽、地膚子等，亦用僵蠶、蝎尾、白附子等以祛風(fēng)；化痰藥喜用清熱化痰類，如川貝母、竹茹、竹瀝、膽南星、象貝母、全瓜蔞等，亦用石菖蒲、化橘紅、法半夏等以溫燥化痰。如“廣東陳仰園類中”案，因“肝陽化風(fēng)，挾痰熱中絡(luò)”，治以“息風(fēng)化痰，清熱通絡(luò)”，初診藥擬：羚羊角、川貝母、川石斛、天花粉、陳橘紅、僵蠶、絲瓜絡(luò)、淡竹瀝、桑枝，二診于初診方去僵蠶，加海蛤粉、荸薺、南沙參、薏苡仁，三診于二診方加麥冬、白芍。又如“上海錢潤身之令堂”案，因“痰熱內(nèi)盛，牽引外風(fēng)，阻塞清竅，機竅不靈”，初診藥擬：羚羊角、天花粉、雙鉤藤、蟬蛻、川貝母、川石斛、淡竹茹、橘紅，二診于前方去蟬蛻、鉤藤，加南沙參、桑枝、麥冬、絲瓜絡(luò)。

2.2 善養(yǎng)胃陰 費伯雄在《醫(yī)醇賸義·中風(fēng)》論述到“保障靈府之法，無如治脾胃以實中州，脾氣旺，則積濕盡去，而痰氣不生；胃氣和則津液上行，而虛火自降。治療大法，無過于斯”。費繩甫繼承家學(xué)，重視顧護脾胃，從脾胃入手治療痰濕、虛火，尤善養(yǎng)胃陰，明確提出“余治虛證，人視為萬無生理者，胃陰虛，即養(yǎng)胃陰，胃陰虛，胃氣亦虛，即養(yǎng)胃陰，兼益胃氣”。

中風(fēng)的病邪較多且常阻滯經(jīng)絡(luò)，影響氣血津液流行，費氏運用祛邪法時常依據(jù)病邪所犯經(jīng)絡(luò)的位置并結(jié)合相關(guān)氣血津液的盈虧，采用了不同的治療方法［16］。費氏將風(fēng)、痰（濕）、火（熱）相互搏結(jié)視為中風(fēng)的重要病因，且三者亦是中風(fēng)病的重要病理產(chǎn)物，故而臨證注重祛邪之法。風(fēng)、痰（濕）膠著壅塞經(jīng)絡(luò)，火（熱）為陽性，易耗氣傷津，可使陰液虧虛，諸邪相合可導(dǎo)致陰液耗損，正氣虛浮而祛邪無力。費氏認(rèn)為“正氣充滿于陰液之中，培陰液即是固正氣”，陰液充盛，則正氣有所居，祛邪有力，故而其論治中風(fēng)時雖祛風(fēng)化痰清熱并重，但祛邪兼有扶正，在治療中風(fēng)時亦善養(yǎng)胃陰以培養(yǎng)正氣，其認(rèn)為“喻嘉言所論甘寒能培養(yǎng)脾胃生生之氣，最合機宜”，故臨證多喜用甘涼、甘寒或甘潤之品，以養(yǎng)胃陰而培正氣，其常用的養(yǎng)胃陰藥有：懷山藥、麥冬、川石斛、白芍、玄參、北沙參、南沙參、生地黃、天花粉等。如“上海王和候之令堂”案，因“痰火銷灼胃陰已著”，藥擬：川貝母、川石斛、天花粉、直僵蠶、鉤藤、麥冬、橘紅、膽星、竹瀝、羚羊角；“南京王春泉之母”案，因“陰血已虛，肝陽化風(fēng)，挾痰熱上灼胃陰心營”，治以“滋液息風(fēng)，導(dǎo)痰下行”，初診藥擬：玄參、北沙參、嫩鉤藤、川貝母、瓜蔞仁、川石斛、江枳殼、僵蠶、火麻仁、竹瀝、杏仁，二診于初診方去火麻仁，加鮮生地黃、麥冬、天花粉、桑枝，三診于二診方去北沙參，加西洋參、生梨、荸薺。

2.3 喜用川貝母配竹瀝 在費繩甫中風(fēng)病23案共31診次中，使用川貝母19次，使用竹瀝17次，川貝母配竹瀝的藥物組合出現(xiàn)14次，可見費氏喜用該藥物組合。川貝母味苦、甘，性微寒，歸心、肺經(jīng)，其“散結(jié)瀉熱，潤肺清心”（《本草易讀》），“消熱痰最利”（《本草新編》）。竹瀝味甘，性寒，歸心、肺、肝經(jīng)，其既可“清心火，降肝火”（《本草再新》），又能“潤燥行痰，養(yǎng)血益陰，利竅明目”（《本草備要》），且“痰在手足四肢，非此不達”（《本草新編》）。此二藥，一為鱗莖，一為汁液，味甘能補虛，性寒可清熱，甘寒相合既能培陰，又可清熱豁痰，養(yǎng)陰扶正使祛邪有力，以達攻補兼施之效。此藥對的配伍運用，與費氏認(rèn)為風(fēng)、痰（濕）、火（熱）搏結(jié)，邪犯機竅經(jīng)絡(luò)是中風(fēng)的重要病因病機之觀點相吻合，亦符合孟河四家中風(fēng)病藥物關(guān)聯(lián)分析中支持度、置信度最高者是川貝母配竹瀝的結(jié)果［17］。

2.4 擅用動物類藥 唐宗海在《本草問答·卷上六》［18］中論述到“動物之攻利，尤甚于植物，以其動之性，本能行而又具攻性，則較之植物本不能行者，其攻更有力也”。動物類藥常具有較強的走竄通利之性和攻邪之力，其中屬于血肉有情之品的動物類藥亦有醇厚的滋補之效，其中蟲類藥行走攻竄，通經(jīng)達絡(luò)、疏逐搜剔四肢氣血痰瘀膠結(jié)，配合化痰藥能顯著地改善血液流變學(xué)指標(biāo)，消除脈絡(luò)之瘀滯痰濁［19］。費繩甫認(rèn)為中風(fēng)雖以內(nèi)虛為本，但存在諸多實邪阻滯機竅經(jīng)絡(luò)的病理狀態(tài)，故臨證時注重采用祛邪之法以還機竅清明、經(jīng)絡(luò)通暢。針對多邪搏結(jié)膠著于機體的情況，運用動物類藥以祛邪攻毒常有良效。在費繩甫中風(fēng)病23案共31診次中，含有動物類藥的處方達20診次，使用動物類藥共計28頻次，共使用7味動物類藥（詳見表1），可見費氏臨證之時擅長運用的動物類藥。費氏所使用的動物類藥中，四氣：寒＞溫=平；五味：咸＞甘=辛＞苦；歸經(jīng)：肝＞胃＞肺＞腎＞脾=心；類型：息風(fēng)止痙藥＞祛風(fēng)寒濕藥=清化熱痰藥=發(fā)散風(fēng)熱藥=補陽藥。

表1 動物類藥

在費繩甫中風(fēng)病23案共31診次中，同時含有2味動物類藥的處方共8診次（詳見表2），涉及的病理因素：痰（濕）=風(fēng)＞火（熱）＞寒，涉及臟腑：肝＞胃＞脾=腎=心包絡(luò)。

表2 動物類藥對

通過分析可見，費繩甫所用的7味動物類藥，從四氣來看，性寒藥居于首位，寒能清熱瀉火；從五味來看，味咸藥排在首位，其次是甘、辛。咸味藥“能下、能軟”，且“咸走血”（《素問·宣明五氣篇》），尚有清熱涼血解毒之功。甘味藥“能補、能和、能緩”，辛味藥“能散、能行”，咸、甘、辛相合，可清熱毒、補虛損、行郁滯。從歸經(jīng)來看，歸肝經(jīng)的藥味最多，其次為歸胃經(jīng)的藥物，從藥物類型上看，息風(fēng)止痙藥排在首位。肝為風(fēng)木之臟，易生風(fēng)動血，胃為陽明燥土，胃氣通降以降濁，肝胃解剖部位臨近，常相互影響而致病。肝風(fēng)逆亂于內(nèi)，胃氣降濁之功失常而易生痰火，痰遂火升，隨風(fēng)竄擾機竅、經(jīng)絡(luò)，故生中風(fēng)之疾。因此，運用歸肝、胃經(jīng)的藥物，配合息風(fēng)止痙藥、兼有清熱功效的藥，能夠達到平肝和胃、清熱化痰的目的。鹿角膠具有溫補肝腎、益精養(yǎng)血之效，屬于補虛藥中的補陽藥，其與另外6味以攻邪為主的藥不同，也反映出費繩甫辨治中風(fēng)以內(nèi)虛為本，但不拘泥于陰虛陽亢的思想。

僵蠶配羚羊角的藥對共出現(xiàn)3次，在僵蠶配羚羊角出現(xiàn)的處方中，同時含有川貝母配竹瀝的組合，形成了以“僵蠶-羚羊角-川貝母-竹瀝”相配伍的特色藥組，具有平肝息風(fēng)養(yǎng)陰、清熱化痰通絡(luò)之功，切合費氏認(rèn)為“肝陽化風(fēng)，挾痰熱中絡(luò)”是中風(fēng)的重要病因病機的觀點。

3 結(jié)語

綜上所述，費繩甫在繼承前賢學(xué)說的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨床實踐，形成了中風(fēng)病以臟腑氣血虛損，外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)為本，風(fēng)、痰（濕）、火（熱）搏結(jié)，邪犯機竅經(jīng)絡(luò)為標(biāo)的病因病機觀，在治療上突出以調(diào)理肝脾，祛風(fēng)化痰清熱并重，善養(yǎng)胃陰、喜用川貝母配竹瀝、擅用動物類藥的用藥特色。費氏辨治中風(fēng)病的獨特學(xué)術(shù)思想，對當(dāng)今治療中風(fēng)病提供了寶貴的經(jīng)驗和啟示，并仍有著指導(dǎo)意義，有待充分挖掘及發(fā)揚。