云南省中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)急癥專業(yè)委員會

基孔肯雅熱（CHIKF）是以伊蚊為傳播媒介的急性傳染病，主要流行于東南亞和非洲的部分國家和地區(qū)。1987年，我國云南省西雙版納曾發(fā)現(xiàn)CHIKF患者，并從其血液中分離出病毒；2008年3月起，我國廣東省廣州市、茂名市，浙江省杭州市等先后出現(xiàn)了CHIKF輸入性散發(fā)病例；2010年10月，廣東省東莞市報告了全國首起CHIKF社區(qū)疫情［1］。CHIKF暴發(fā)次數(shù)增加，流行范圍不斷擴大，全球范圍內(nèi)每年可導(dǎo)致100萬人感染［2］。CHIKF經(jīng)伊蚊叮咬而傳播，其分布與其傳播媒介伊蚊的分布密切相關(guān)，而云南具有引起本病流行的條件，因此是CHIKF主要流行省份之一［3］。2019年10月10日，根據(jù)云南省德宏州瑞麗市CHIKF發(fā)病情況，云南省衛(wèi)生健康委應(yīng)急辦、云南省中醫(yī)藥管理局組織云南省中醫(yī)醫(yī)院、德宏州中醫(yī)醫(yī)院、云南省寄生蟲病防治所組成專家組，在瑞麗市衛(wèi)生健康委及中醫(yī)藥管理局的支持與配合下，專家組深入瑞麗市中醫(yī)傣醫(yī)醫(yī)院、瑞麗市人民醫(yī)院對住院CHIKF患者進行業(yè)務(wù)診治指導(dǎo)。專家組總結(jié)瑞麗市CHIKF中醫(yī)發(fā)病情況、證候特點、辨證規(guī)律，根據(jù)中醫(yī)藥臨床驗證效果，在2008版《基孔肯雅熱診斷和治療方案》［4］、2012版《基孔肯雅熱預(yù)防控制技術(shù)指南》［5］的基礎(chǔ)上，據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則，通過文獻檢索及相關(guān)指南的梳理，形成云南CHIKF中醫(yī)診療初步方案，包括“中醫(yī)病名”“病因病機”“辨證分型”“臨床治療”“療效評定”“預(yù)防調(diào)護”6個臨床問題，通過專家咨詢、問卷調(diào)研后達成了共識條文，并采用國際上通用的Delphi法經(jīng)過3輪次投票后制定了《云南基孔肯雅熱中醫(yī)診療共識（討論稿）》。2019年12月10日，在云南省中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)急癥專業(yè)委員會專題會議上，來自全省的中醫(yī)急癥專家對共識意見進行認真討論修改，以投票形式通過了《云南基孔肯雅熱中醫(yī)診療共識意見》。2019年12月15日，由核心專家組在昆明進行了最終審定?，F(xiàn)將全文公布如下，供同道參考，并冀在應(yīng)用中不斷完善。

1 定義及中醫(yī)命名

1.1 定義［5］

CHIKF是一種因感染基孔肯雅病毒導(dǎo)致以發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛/關(guān)節(jié)炎、皮疹為主要臨床表現(xiàn)的病毒性傳染病，主要通過白紋伊蚊、埃及伊蚊叮咬傳播。該病雖然病死率很低，但在蚊媒密度較高地區(qū)易形成大規(guī)模暴發(fā)和流行?；颊?、隱性感染者是本病的主要傳染源。非人靈長類動物是本病的宿主。本病主要通過媒介伊蚊叮咬傳播。人群對基孔肯雅病毒普遍易感，人感染病毒后可獲得持久免疫力。白紋伊蚊和埃及伊蚊是本病的主要傳播媒介；患者在發(fā)病當(dāng)日至7 d具有傳染性。發(fā)病季節(jié)與當(dāng)?shù)氐拿浇橐廖眉竟?jié)消長有關(guān)。在熱帶和亞熱帶地區(qū)，CHIKF一年四季均可發(fā)病。

主要臨床表現(xiàn)：潛伏期1～12 d，一般為3～7 d。發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛/關(guān)節(jié)炎、皮疹是本病的典型臨床表現(xiàn)。主要癥狀有急起高熱、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)腫脹、斑丘疹，可伴有頭痛，惡心、嘔吐、納差、腹痛等消化道癥狀，畏光，結(jié)膜充血或出血癥狀。急性癥狀一般持續(xù)5～7 d。皮疹常見于面部或四肢伸展側(cè)。關(guān)節(jié)痛常表現(xiàn)為游走性疼痛，可累及多個關(guān)節(jié)，以侵犯小關(guān)節(jié)（如指關(guān)節(jié)）多見；關(guān)節(jié)痛常伴隨發(fā)熱癥狀出現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)天或數(shù)月。部分患者可表現(xiàn)為持續(xù)性關(guān)節(jié)疼痛。少數(shù)患者可出現(xiàn)出血、腦炎、脊髓炎等嚴重并發(fā)癥導(dǎo)致死亡。

1.2 中醫(yī)病名

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中沒有CHIKF這一病名，根據(jù)其發(fā)病情況和癥狀特點，可歸屬于“瘟疫”范疇中的“濕熱疫”。CHIKF發(fā)生在長夏秋初，暑熱迫人之時，葉天士云“長夏濕令，暑必兼濕”。即暑邪每易夾濕為病，濕邪重濁，阻遏氣機，留連衛(wèi)氣之間而產(chǎn)生胃腸病變，故此病乃外感濕熱，內(nèi)傷脾胃所致，其通性為“濕熱”。

2 病因病機

2.1 病因

該病的病因主要有兩個。一是蟲咬疫毒侵襲人體，二是人體正氣不足以抵抗邪氣而致病。

發(fā)病初始，蟲毒侵犯人體，疫毒從皮膚進入，首先侵犯肺衛(wèi)，故早期常是衛(wèi)分表證［6］。因正氣未衰，故正氣調(diào)動至體表與邪氣相抗，正邪相爭便出現(xiàn)了發(fā)熱惡寒。因該病的發(fā)病有明顯的季節(jié)性，多發(fā)生在氣候炎熱、雨量較多、熱氣蒸騰濕氣彌漫的5～10月，故蟲毒邪氣往往夾帶濕熱之邪。濕熱之邪是導(dǎo)致該病的重要病因之一。濕熱穢濁之氣流注人體循行經(jīng)絡(luò)，故可出現(xiàn)肌肉酸痛麻木，侵犯關(guān)節(jié)時，便可出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫疼痛。強烈的疫毒同時夾帶暑濕溫邪，來勢兇猛，正氣不足以抵抗邪毒也是發(fā)病的一個重要病因，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

2.2 病機

一般認為，病情整體的辨證可按照衛(wèi)氣營血辨證法。臨床中，發(fā)病初期常以衛(wèi)分證較多，很快便傳入氣分證或衛(wèi)氣同病證。氣分證是疾病轉(zhuǎn)化的一個階段，若正氣強盛，能夠勝邪，病情則會向好的方向發(fā)展，若是正氣逐漸衰敗，不足以驅(qū)逐邪氣，病情則向深、向虛，或竄入血分而導(dǎo)致氣血兩燔［7］，或消耗營陰而深入營分，或出現(xiàn)虛脫、亡陽的氣分虛證。同時也有醫(yī)家提出該病在濕熱未化燥之前，因為濕熱裹結(jié)，熱蘊濕中，很少會出現(xiàn)營分證及血分證的情況，故應(yīng)結(jié)合三焦辨證更好地闡述疾病傳變的規(guī)律并指導(dǎo)臨床辨證論治。

通過總結(jié)云南中醫(yī)藥治療CHIKF的經(jīng)驗，基于對該病“蟲咬疫毒”及“濕熱蘊結(jié)”的病因病機特點，提出了該病有兩個時期：一是急性發(fā)熱期。其病機是平素濕熱內(nèi)蘊，寒濕毒邪，由表入里，與在里之濕熱相裹，阻遏陽氣外達肌表，溫煦肌腠，正邪相爭，表現(xiàn)為發(fā)熱，伴惡寒甚或寒戰(zhàn)，全身肌肉酸痛，發(fā)熱的同時出現(xiàn)劇烈的關(guān)節(jié)疼痛，甚至肢體功能喪失，主要累及小關(guān)節(jié)，舌苔常為白膩或微黃膩，脈濡滑。二是熱退痹痛期。其病機為濕滯經(jīng)絡(luò)。濕邪重濁，易阻遏氣機，損傷陽氣，容易留滯于臟腑經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致病程纏綿難愈。因此，在CHIKF恢復(fù)期時，雖然疫毒之邪基本祛出，但濕熱余邪仍留戀關(guān)節(jié)等處，故患者在此期常無發(fā)熱，但仍有全身肌肉酸痛，四肢關(guān)節(jié)游走性疼痛，舌脈象常表現(xiàn)為舌質(zhì)紅，苔白膩或微黃膩，脈濡滑。

在治療方面，急性發(fā)熱期以散寒解表、化濕解毒為法，可配合中成藥針劑，如喜炎平注射液、血必凈注射液、炎琥寧注射液等驅(qū)邪外出。熱退痹痛期則以清熱除濕、蠲痹止痛為法；后期還可配合針灸、艾灸、小針刀等中醫(yī)外治法以溫通經(jīng)絡(luò)、化濕行氣，達到改善關(guān)節(jié)疼痛，促進康復(fù)的效果［8］。

CHIKF濕與熱同時存在，熱蘊濕中，如若不能將濕邪祛出，熱邪也難以順利化解，因此，治療的又一重點在于祛濕。需強調(diào)的是，祛濕熱的過程中要慎用苦寒之劑。因濕熱郁于少陽，彌漫三焦，濕不除，熱不去，過用苦寒，則及易致濕邪冰伏，因此，一方面要和解少陽，一方面要用分消走泄法。

3 辨證分型

3.1 急性發(fā)熱期

3.1.1 表寒里熱，濕毒內(nèi)蘊證 主癥：壯熱、伴有惡寒，甚至寒戰(zhàn)；全身肌肉酸痛，發(fā)熱同時出現(xiàn)發(fā)展迅速的關(guān)節(jié)疼痛及功能喪失，主要累及小關(guān)節(jié)，如手、腕、踝和趾關(guān)節(jié)，可有關(guān)節(jié)腫脹；部分患者有脊柱疼痛。次癥：口渴、心煩、汗出或無汗；或見惡心、嘔吐、腹痛；極度乏力；四肢紅色瘀斑或丘疹。舌脈象：舌質(zhì)紅，舌苔白膩或微黃膩，脈濡滑。

3.1.2 濕熱郁結(jié)，熱重于濕證 主癥：身熱增高，全身肌肉酸痛，發(fā)熱同時出現(xiàn)發(fā)展迅速的關(guān)節(jié)疼痛及功能喪失，主要累及小關(guān)節(jié)，如手、腕、踝和趾關(guān)節(jié)，可有關(guān)節(jié)腫脹；部分患者有脊柱疼痛。次癥：口干欲飲或口苦作渴但不欲多飲，或胸痞干嘔；乏力；或見四肢紅色瘀斑或丘疹；心煩溲赤，便秘或溏而不爽。舌脈象：舌邊尖紅絳，舌苔黃膩甚或干燥，脈象濡數(shù)等。

3.2 痹痛恢復(fù)期——郁經(jīng)絡(luò)證

主癥：熱退身涼，全身肌肉酸痛，四肢關(guān)節(jié)特別是小關(guān)節(jié)脹痛，部分患者呈游走性關(guān)節(jié)疼痛。次癥：口渴、心煩、汗出或無汗。舌脈象：舌質(zhì)淡紅，苔白膩或微黃膩，脈濡滑。

4 臨床治療

4.1 治則治法

積極預(yù)防是防治CHIKF的關(guān)鍵。在CHIKF疫情的暴發(fā)處置中，最重要的防控措施為滅蚊，但在不能殺滅所有蚊蟲時需要采取病例防蚊隔離措施［9］。

CHIKF大多發(fā)生于夏秋季節(jié)，濕熱為患。熱為陽邪，其性炎熱；濕邪為陰邪，易阻滯氣機，損傷陽氣，重著黏滯，故臨床表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒、頭痛、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、消化道癥狀、皮疹等。濕熱疫毒隨蚊蟲叮咬經(jīng)肌膚而入，多先犯衛(wèi)氣，或侵襲膜原。濕熱疫毒邪氣進一步化燥化火，按衛(wèi)氣營血傳變，臨床上可按溫病衛(wèi)氣營血辨證進行論治。急性期時以散寒解表，化濕解毒為法；濕熱郁于少陽，彌漫三焦者采用和解少陽，分消走泄法；痹痛恢復(fù)期為濕郁經(jīng)絡(luò)證，可采用扶正化濕，蠲痹止痛法。

4.2 辨證論治

4.2.1 表寒里熱，溫毒內(nèi)蘊證 治療方法：散寒解表、化濕解毒。推薦方藥：《傷寒論》葛根湯合《傷寒六書》柴葛解肌湯加減。組方：葛根60～100 g，麻黃15 g，桂枝15 g，白芍15 g，柴胡30 g，羌活15 g，獨活15 g，細辛6 g，金銀花15 g，連翹15 g，玄參15 g，牡丹皮15 g，杏仁10 g，白芷15 g，滑石20 g（包煎），甘草10 g。

4.2.2 溫毒郁結(jié)，熱重于濕證 治療方法：苦寒消熱、化濕解毒。推薦方藥：《類證活人書》白虎加蒼術(shù)湯合《傷寒論》麻黃連軺赤小豆湯加減。組方：石膏60～100 g（先煎），麻黃15 g，連翹30 g，赤小豆30 g，蒼術(shù)15 g，滑石20 g（包煎），玄參15 g，牡丹皮20 g，防己15 g，秦艽20～30 g，薏苡仁30 g，杏仁15 g，甘草10 g。推薦中成藥：急性發(fā)熱期可用小柴胡顆粒10～20 g溫水調(diào)服，每日2～3次；喜炎平注射液250 mg加250 mL液體稀釋靜脈點滴，每日1次；注射用炎琥寧0.4 g加250 mL液體稀釋靜脈點滴，每日1次；血必凈注射液50 mL加250 mL液體稀釋靜脈點滴，每12小時1次。

4.2.3 痹痛恢復(fù)期——濕滯經(jīng)絡(luò)證 治療方法：清熱除濕、蠲痹止痛。推薦方藥：《溫病條辨》宣痹湯合《醫(yī)學(xué)心悟》蠲痹湯加減。組方：防己15 g，杏仁15 g，連翹15 g，蠶沙15 g，滑石20 g（包煎），法半夏15 g，薏苡仁30 g，赤小豆30 g，羌活15 g，細辛6 g，桑枝30 g，蒼術(shù)15 g，獨活15 g，炒黃柏15 g，秦艽15 g，威靈仙30 g。推薦中醫(yī)外治療法：1）體針治療。取穴：局部阿是穴及局部經(jīng)穴，后溪、申脈、曲池、膈俞、足三里、關(guān)元、腎俞、陽陵泉、委中、大杼、命門、八風(fēng)、八邪等。2）艾灸治療。取大椎、命門、至陽、腎俞、關(guān)元、氣海等穴隔姜灸或者隔附子餅灸，以溫經(jīng)通絡(luò)、散寒止痛、溫補元氣。3）刺絡(luò)放血。針對局部腫脹或者四肢關(guān)節(jié)脹痛，取局部或十宣、十二井穴以活血祛瘀、散寒止痛，引邪外出。4）小針刀治療。針對后期關(guān)節(jié)活動度明顯減小，局部肌腱粘連予小針刀松解局部肌肉粘連。5）浮針治療。針對四肢肌肉酸痛劇烈患者，局部取穴進針掃散200次以上，以疏經(jīng)通絡(luò)、止痛。6）中藥熱奄包。方用獨活寄生湯加減以祛風(fēng)濕，止痹痛，疏經(jīng)通絡(luò)，補益肝腎。組方：獨活30 g，桑寄生15 g，乳香15 g，沒藥15 g，紅花30 g，細辛15 g，制川烏30 g，千年健10 g，伸筋草20 g，威靈仙30 g，尋骨風(fēng)30 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，牛膝15 g，麻黃20 g，雪上一枝蒿15 g。用法：諸藥共煎煮，導(dǎo)入熏蒸機內(nèi)局部熏蒸或加入毛巾浸煮以熱敷，可緩解局部關(guān)節(jié)疼痛、活動不利及晨僵等癥狀。7）低頻物理治療。取肌肉豐厚處疼痛劇烈部位以鎮(zhèn)痛。8）中頻物理治療。取疼痛關(guān)節(jié)部位以促進局部血液循環(huán)、止痛治療。9）超短波物理治療。取局部腫脹疼痛處關(guān)節(jié)以消炎止痛。

4.3 調(diào)護與預(yù)后

加強功能鍛煉，避免局部關(guān)節(jié)活動受限和肌肉萎縮［10］；加強營養(yǎng)，促進機體修復(fù)；避風(fēng)寒、慎起居；一般預(yù)后良好。

4.4 內(nèi)科基礎(chǔ)治療

目前尚無特效治療藥物，對癥治療預(yù)后好，抗病毒治療對縮短病程可能無益［11］。主要采取支持及對癥治療措施。治療原則是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早防蚊隔離。重癥病例的早期識別和及時救治是降低病死率的關(guān)鍵。

4.4.1 一般治療 臥床休息，清淡飲食；防蚊隔離至退熱及癥狀緩解，不宜過早下地活動，防止病情加重；監(jiān)測神志、生命體征、液體入量、尿量、血小板、血細胞比容、電解質(zhì)等。對血小板明顯下降者，進行動靜脈穿刺時要防止出血、血腫發(fā)生。

4.5 護理要點［13-14］

4.5.1 一般護理 防蚊隔離，熱退超過24 h，病程超過5 d者可解除隔離。早期患者宜臥床休息，恢復(fù)期的患者也不宜過早活動，體溫正常，血小板計數(shù)恢復(fù)正常，無出血傾向方可適當(dāng)活動。嚴密觀察心率、血壓及相應(yīng)的出血征象。宜高蛋白、高維生素、高糖、易消化吸收的流質(zhì)、半流飲食。

4.5.2 高熱的護理 高熱以物理降溫為主。

4.5.3 皮膚護理 患者出現(xiàn)瘀斑、皮疹時常伴有瘙癢、灼熱感，提醒患者勿搔抓，以免抓破皮膚引起感染，可采用冰敷或冷毛巾濕敷減輕不適，或采用中醫(yī)外洗治法減輕瘙癢、疼痛。

5 預(yù)防措施

5.1 防蚊滅蚊

保持居住或活動環(huán)境清潔，避免至CHIKF流行區(qū)域旅游。

5.2 房間及個人驅(qū)蚊防蚊

芳樟葉油、香葉油和天竺葵油按1∶1∶1比例混合，四肢局部涂抹。

芳樟葉油、香葉油和天竺葵油配制的復(fù)方精油經(jīng)實驗室和現(xiàn)場驅(qū)蚊效果觀察，兩種劑型在實驗室對白紋伊蚊、中華按蚊和淡色庫蚊等常見蚊蟲的有效驅(qū)蚊時間均達3.0～5.5 h；兩種劑型在現(xiàn)場涂抹使用4 h后，對白紋伊蚊為主的驅(qū)蚊有效率為62.5%～75.0%，有效保護率高達94.7%～98.0%［15］。

煙熏驅(qū)蚊。農(nóng)村等可在竹筒內(nèi)放入干蒿、糠皮、山雞椒果粉燃燒，利用煙熏驅(qū)蚊［16］。

6 療效評價

6.1 評價標準

中醫(yī)評價標準：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002年）及國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》（ZY/T001.9-94）。臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%，＜95%。有效：臨床癥狀、體征有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%，＜70%。無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。

于造模后第7、10、14、21、28天時按AI評分標準[7]評價各組大鼠的關(guān)節(jié)炎嚴重程度：關(guān)節(jié)無紅腫計0分，趾關(guān)節(jié)紅腫計1分，趾關(guān)節(jié)和足跖腫脹計2分，踝關(guān)節(jié)以下的足爪腫脹計3分，踝關(guān)節(jié)在內(nèi)的全部足爪腫脹計4分。每個關(guān)節(jié)最高得分為4分，4個關(guān)節(jié)得分之和即為每只大鼠的AI。

6.2 評價方法

6.2.1 治療前后對比評價 采用尼莫地平法。積分值（%）=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。總有效（%）=（臨床痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%

6.2.2 中醫(yī)臨床癥狀、體征積分 按照瘟疫中醫(yī)臨床癥狀體征量化分級標準進行評價。見表1。

表1 瘟疫中醫(yī)臨床癥狀體征量化分級標準

臨床中醫(yī)藥治療CHIKF臨床報道與研究不多，根據(jù)云南省德宏州瑞麗市CHIKF發(fā)病情況，2019年10月10日，云南省衛(wèi)生健康委、云南省中醫(yī)藥管理局組織中醫(yī)專家組深入瑞麗市中醫(yī)傣醫(yī)醫(yī)院、瑞麗市人民醫(yī)院對住院CHIKF患者進行業(yè)務(wù)診治指導(dǎo)，在全國專家指導(dǎo)下專家組總結(jié)瑞麗市CHIKF中醫(yī)發(fā)病規(guī)律、證候特點、辨證規(guī)律，擬定了《云南省（瑞麗）CHIKF中醫(yī)診療方案（草案）》，并進行臨床驗證。目前，大部分臨床報道仍停留在部分專家經(jīng)驗的臨床初步積累上，缺乏理論化與系統(tǒng)化，造成進行大樣本的臨床研究難以施行。此次旨在為云南省基層防治CHIKF提供專家意見，為全國CHIKF中醫(yī)防治提供參考。希望在多方協(xié)助下，在今后的工作中加以充實和補充。

項目負責(zé)人：葉 勇（云南省中醫(yī)醫(yī)院）

沈趙留（云南省德宏州中醫(yī)醫(yī)院）

共識執(zhí)筆人：唐 彬（云南省中醫(yī)醫(yī)院）

羅 平（云南省德宏州中醫(yī)醫(yī)院）

汪子君（云南中醫(yī)藥大學(xué)）

共識意見投票專家（按姓氏筆畫排序）

刀 琳 方銳平 毛家榮 王懷體 劉 明

劉 芳 葉 勇 史 文 朱虹江 李 曼

李俊賢 吳 英 吳向農(nóng) 沈趙留 沈加員

陳喬林 羅 平 羅樹榮 楊國金 楊忠平

周學(xué)良 龐永誠 趙 淳 徐永愛 唐 彬

符世彪 彭詠梅 熊文清

共識意見咨詢指導(dǎo)專家（按姓氏筆畫排序）

丁邦晗 方邦江 孔 立 劉清泉 沈?qū)毞?/p>

李 俊 李志軍 肖 泓 周紅寧 張曉云

張忠德 姚月媛 錢 銳 溫偉波 董瓊芬