辛志軍 孫雪華 王寧

【摘要】 目的：探討右美托咪定滴鼻預(yù)處理在老年高血壓患者無痛胃腸鏡檢查中的應(yīng)用效果。方法：選取2017年9月-2018年3月本院消化內(nèi)鏡中心收治的行無痛胃腸鏡檢查的老年高血壓病患者80例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為右美托咪定組（A組，n=40）和生理鹽水組（B組，n=40）。A組于檢查前30 min鼻內(nèi)滴入0.6 μg/kg的右美托咪定，B組同一時(shí)間鼻內(nèi)滴入相同劑量的生理鹽水，隨后兩組均靜脈推注丙泊酚至患者意識(shí)、睫毛反射消失，即開始內(nèi)鏡操作，先行胃鏡檢查，后行結(jié)腸鏡檢查，檢查完畢后均送恢復(fù)室進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)直至改良Aldrete評(píng)分滿10分方可離室。比較兩組入等待室時(shí)（T0）及15 min（T1）、30 min（T2）后的BP、HR、SpO2及焦慮情況評(píng)分，胃鏡檢查進(jìn)鏡時(shí)（T3）、胃鏡置入5 min時(shí)（T4）、腸鏡置入時(shí)（T5）、過脾曲時(shí)（T6）、經(jīng)過肝曲時(shí)（T7）、檢查完畢時(shí)（T8）時(shí)的BP、HR、SpO2，記錄胃鏡、腸鏡檢查時(shí)間t1、t2，記錄胃鏡、腸鏡檢查時(shí)丙泊酚的用量D1、D2，檢查畢至蘇醒時(shí)間（t3）。記錄整個(gè)檢查過程中低氧血癥、低血壓等不良反應(yīng)情況。結(jié)果：兩組一般資料及t1、t2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;A組t3較B組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A組D1、D2均較B組明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組T1～T8時(shí)間點(diǎn)HR均低于B組，而SpO2均高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）;A組T1、T2時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP均低于T0點(diǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組T1、T2時(shí)間點(diǎn)AVAT評(píng)分均低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組胃鏡、腸鏡檢查中及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但與B組相比，A組更易發(fā)生心動(dòng)過緩。結(jié)論：0.6 μg/kg右美托咪定滴鼻預(yù)處理用于老年高血壓患者無痛胃腸鏡檢查鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果好，有一定的抗焦慮、降壓作用，且術(shù)中循環(huán)較平穩(wěn)，檢查中及檢查后不良反應(yīng)較少，可為臨床應(yīng)用提供參考。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪定 鼻內(nèi)給藥 老年患者 高血壓 無痛胃腸鏡

Application of Dexmedetomidine Nasal Spray Pretreatment in Painless Gastroscopy for Elderly Patients with Hypertension/XIN Zhijun， SUN Xuehua， WANG Ning. //Medical Innovation of China， 2020， 17（01）： 0-031

[Abstract] Objective： To explore the application of Dexmedetomidine nasal spray pretreatment in painless gastroscopy in elderly patients with hypertension. Method： A total of 80 elderly patients with hypertension received painless gastroscopy in digestive endoscopy center of our hospital from September 2017 to March 2018 were selected as the objects， they were divided into group A （n=40） and group B （n=40）. Group A received 0.6 μg/kg Dexmedetomidine 30 min before examination， group B received the same dose of saline in the nose at the same time， then Propofol was injected intravenously into the patients consciousness， eyelash reflex disappeared， endoscopic operation was started， gastroscopy was performed first， colonoscopy was performed， and ECG monitoring was sent to the recovery room for ECG monitoring until the modified Aldrete score reached 10. The scores of BP， HR， SpO2 and anxiety were compared between the two groups after entering the waiting room （T0）， 15 min （T1） and 30 min （T2）. The levels of BP， HR， SpO2 were recorded at gastroscopy was performed （T3）， when gastroscopy was placed for 5 min （T4）， when colonoscopy was placed （T5）， when the spleen was curved （T6）， after the liver curve （T7）， at the end of the inspection （T8）. The time t1 and t2 of gastroscopy and colonoscopy were recorded， the dosage of propofol D1 and D2 were recorded during gastroscopy and colonoscopy， the time from the end of examination to recovery （t3） was recorded. The adverse reactions such as hypoxia and hypotension were recorded during the whole examination. Result： There was no significant difference in general data and t1 and t2 between the two groups （P>0.05）. Group A of t3 was shorter than that of group B （P<0.05）.Group A of D1， D2 were significantly lower than those of group B， the differences were statistically significant （P<0.05）. HR in T1-T8 group A were lower than those of group B， but SpO2 was higher than that in group B， the differences were statistically significant （P<0.05）. The SBP，DBP of group A at T1 and T2 was lower than that at T0， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The difference of AVAT score at T1 and T2 between two groups had statistical significance （P<0.05）. The differences of occurrence rate of adverse reaction in and after gastroscopy and enteroscopy between two groups had statistical significance （P<0.05）， but bradycardia in group A easily happened compared with group B. Conclusion： 0.6 μg/kg

Dexmedetomidine nasal spray pretreatment in painless gastroscopy for elderly patients with hypertension has good calming and analgesic effect， anti-anxiety effect， less adverse reactions in and after examination， it can provide reference for clinical application.

[Key words] Dexmedetomidine Intranasal administration Elderly patients Hypertension Painless gastroscopy

First-authors address： Yantai Zhifu Hospital， Yantai 264001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.01.007

胃腸鏡檢查是消化道疾病常用的檢查方法，為消化道疾病檢查的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。無痛胃腸鏡檢查因其安全、舒適、無痛受到諸多患者青睞，老年患者作為一個(gè)特殊群體，無痛胃腸鏡檢查過程中容易引起不良反應(yīng)，并易誘發(fā)心腦血管意外[2]，特別是對(duì)合并高血壓病的老年患者常會(huì)引起麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)。右美托咪定因具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感、可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)已得到臨床廣泛應(yīng)用[3]，它是一種新型的高選擇性α2腎上腺素受體（α2AR）激動(dòng)劑，通過作用于中樞神經(jīng)與周圍神經(jīng)系統(tǒng)及其他器官組織的α2AR，具有中樞抗交感作用，能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，同時(shí)還具有一定的鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用，且無呼吸抑制[4]。而右美托咪定常用用法為靜脈內(nèi)給藥，在鼻內(nèi)給藥的應(yīng)用尚少。國內(nèi)外研究證實(shí)：右美托咪定經(jīng)鼻給藥效果確切、可控性強(qiáng)、管理方便簡潔、生理干擾小，避免了肝臟首過效應(yīng)，生物利用度高達(dá)82%[5-6]。另有研究表明：右美托咪定靜脈用藥劑量在0.5 μg/kg時(shí)，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度有明顯的封頂效應(yīng)，可明顯減少丙泊酚及阿片類藥的用量，從而改善麻醉后的蘇醒，減少躁動(dòng)、寒戰(zhàn)、術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生[7-8]。故本研究選擇鎮(zhèn)痛封頂劑量（經(jīng)鼻內(nèi)給藥生物利用度計(jì)算得出約為0.6 μg/kg）的右美托咪定滴鼻給藥，觀察其在老年高血壓病患者無痛胃腸鏡檢查前中后的效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月-2018年3月本院消化內(nèi)鏡中心收治的擇期行無痛胃腸鏡檢查的老年高血壓患者80例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往均有高血壓病史，規(guī)律服用藥物治療，血壓控制在140/90 mm Hg以內(nèi)，合并糖尿病史的患者血壓控制在130/80 mm Hg以內(nèi);年齡60～85歲;體重45～80 kg;

ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期上呼吸道感染、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病;嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病;存在依賴鎮(zhèn)痛藥或安定類藥物;丙泊酚、右美托咪定藥物過敏;嚴(yán)重心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯;嚴(yán)重鼻內(nèi)疾病不利于藥物吸收;內(nèi)鏡檢查禁忌證;需要內(nèi)鏡下治療或手術(shù)。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為右美托咪定組（A組，n=40）和生理鹽水組（B組，n=40）。兩組患者均被告知麻醉風(fēng)險(xiǎn)并簽署麻醉知情同意書，并由同一位麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉、觀察，內(nèi)鏡醫(yī)師也為同一人進(jìn)行操作。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者檢查前常規(guī)禁食、禁飲6 h，術(shù)前檢查血常規(guī)、心電圖無明顯異常，檢查室急救藥品及設(shè)施配備齊全，入等待室后兩組患者均進(jìn)行血壓、脈搏、血氧飽和度監(jiān)測，常規(guī)口服鹽酸達(dá)克羅寧膠漿（生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20041523，型號(hào)10 mL︰0.1 g）行表面麻醉，隨后A組患者應(yīng)用1 mL注射器抽取

0.6 μg/kg的右美托咪定原液（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字20090248，規(guī)格：2 mL︰200 μg）進(jìn)行滴鼻，B組患者鼻內(nèi)滴入同劑量的生理鹽水。滴鼻方法：囑患者盡量仰頭，對(duì)兩側(cè)鼻腔進(jìn)行均等滴鼻，滴鼻后按摩兩側(cè)鼻翼促進(jìn)藥液吸收，若A組患者滴鼻后藥液流進(jìn)鼻咽部或流出則視為失敗并將該患者排除。兩組滴鼻后均使用0.6 μg/kg的生理鹽水沖洗管內(nèi)殘余藥液。兩組患者滴鼻30 min后進(jìn)入檢查室建立通暢的靜脈通路，患者均取左側(cè)臥位，雙孔鼻導(dǎo)管吸氧（5 L/min），建立心電監(jiān)護(hù)，置入牙墊，隨后兩組均靜脈緩慢推注丙泊酚（生產(chǎn)廠家：Corden Pharma S.P.A 公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20110004，規(guī)格20 mL︰200 mg）直至患者意識(shí)及睫毛反射均消失，先行胃鏡檢查，后行腸鏡檢查，檢查完畢后均送恢復(fù)室進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，直至改良Aldrete評(píng)分滿10分方可離室，術(shù)中根據(jù)情況對(duì)癥處理。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 記錄患兩組者入等待室時(shí)（T0）及15 min（T1）、30 min（T2）時(shí)BP、HR、SpO2及焦慮程度評(píng)分（按焦慮視覺模擬評(píng)分anxiety visual analog test，AVAT，具體方法為在紙上畫一根長100 mm的直線，0 mm代表無焦慮，100 mm代表最劇烈的焦慮，患者根據(jù)自覺焦慮程度做標(biāo)記，記錄長度mm），記錄胃鏡檢查進(jìn)鏡時(shí)（T3）、胃鏡置入5 min（T4）、置入腸鏡時(shí)（T5）、過脾曲時(shí)的（T6）、過肝曲時(shí)（T7）、檢查畢時(shí)（T8）BP、HR、SpO2，胃鏡操作時(shí)間（t1），胃鏡檢查時(shí)丙泊酚的用量（D1），腸鏡檢查時(shí)的丙泊酚用量（D2），腸鏡操作時(shí)間（t2），檢查畢至蘇醒時(shí)間（t3）。蘇醒時(shí)間指術(shù)畢至完全清醒所需時(shí)間（按改良Aldrete評(píng)分滿10分視為完全清醒，具體評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：可自主或按囑活動(dòng)四肢和抬頭2分，可深呼吸和有效咳嗽，呼吸頻率、幅度正常2分，血壓控制在麻醉前±20%以內(nèi)2分，完全清醒并能準(zhǔn)確回答所提問題2分，呼吸空氣SpO2≥92% 2分），監(jiān)測兩組整個(gè)檢查過程中及術(shù)后的不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料用（x±s）表示，兩組不同時(shí)間點(diǎn)比較行t檢驗(yàn)或重復(fù)測量方差分析，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);正態(tài)分布計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的計(jì)數(shù)資料行非參數(shù)檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 A組中，男22例，女18例;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)12例;平均年齡（70.3±7.6）歲;平均身高（166.2±8.0）cm;平均體重（66.6±9.9）kg。B組中，男19例，女21例;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)15例;平均年齡（70.2±7.5）歲;平均身高（166.0±8.2）cm;平均體重（66.2±10.3）kg。兩組性別構(gòu)成比、身高、年齡、體重等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組t1、t2、t3及D1、D2比較 兩組t1、t2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;B組t3、D1、D2均高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組T0、T1、T2時(shí)間點(diǎn)AVAT評(píng)分比較 兩組T0～T2時(shí)間點(diǎn)AVAT評(píng)分改變不全相同（F=22.427，P<0.05）。兩組T0時(shí)間點(diǎn)AVAT評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），B組T1、T2時(shí)間點(diǎn)AVAT評(píng)分均高于A組（P<0.05），A組T0時(shí)間點(diǎn)AVAT評(píng)分高于T1、T2時(shí)間點(diǎn)（P<0.05），B組T0、T1、T2時(shí)間點(diǎn)AVAT評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.332，P>0.05）。見表2。

2.4 兩組T0～T8時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、HR、SpO2比較 A組T1～T8時(shí)間點(diǎn)HR均低于B組，SpO2均高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組T1、T2的SBP、DBP、HR低于T0點(diǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而B組T0～T2點(diǎn)SBP、DBP、HR、SpO2組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組T3時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、HR、SpO2均低于T2點(diǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組胃鏡檢查、腸鏡檢查及術(shù)后不良反應(yīng)比

較 術(shù)后不良反應(yīng)隨訪時(shí)間為檢查畢至術(shù)后2 h，A組體動(dòng)、呼吸抑制、低血壓、舌后墜、干嘔、低氧血癥發(fā)生率均低于B組，心動(dòng)過緩發(fā)生率高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。A組體動(dòng)、低血壓、舌后墜發(fā)生率均低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。B組腹痛、腹脹發(fā)生率均高于A組，心動(dòng)過緩發(fā)生率低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表6。

3 討論

右美托咪定可減少麻醉藥及其他鎮(zhèn)靜藥物用量，其獨(dú)特的清醒鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，正被越來越多地應(yīng)用于監(jiān)護(hù)性麻醉[9-11]。右美托咪定常見的不良反應(yīng)是心動(dòng)過緩[12]，本研究中表2、4、6的研究結(jié)果也得到了證實(shí)，雖然右美托咪定可減慢心率，但其間接地延長了心搏舒張期時(shí)間，從而增加了心肌供血，心肌的氧供增加，氧需減少，緩解了氧的供需矛盾，從而起到心肌保護(hù)的作用[13]。在健康人的試驗(yàn)中也顯示，血漿中輸注一定藥物濃度的右美托咪定可使心肌灌注減少，同時(shí)使心肌需氧量降低，但無心肌缺血發(fā)生[14]。覃興龍等[15]研究也發(fā)現(xiàn)使用右美托咪定0.5 μg/kg，10 min以上緩慢注入，老年患者可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜效果，對(duì)患者的心肌及大腦有明顯的保護(hù)作用。這對(duì)于合并高血壓病的老年患者來說反而是一種優(yōu)勢，所以相比較而言，右美托咪定應(yīng)用于老年高血壓病患者是安全的。另有研究提示：術(shù)前45～60 min肌內(nèi)注射右美托咪定

2.4 μg/kg患者焦慮情緒得到明顯改善，說明該藥具有較好的鎮(zhèn)靜作用[16]。而右美托咪定無色、無味、無刺激、容易被鼻黏膜吸收等特點(diǎn)，非常適合鼻腔內(nèi)給藥。而且其滴鼻劑量安全范圍大，副作用小，在臨床上應(yīng)用相對(duì)安全[17]。本研究使用右美托咪定原液滴鼻取得了良好的效果，滴鼻藥量小，吸收效果較好，操作簡單，老年患者容易接受。表1、2顯示，經(jīng)滴鼻預(yù)處理后，A組血壓和焦慮評(píng)分均明顯降低，說明右美托咪定有一定的降壓和緩解焦慮的作用，其降壓、抗焦慮的機(jī)制可能與其抗交感、增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性及鎮(zhèn)靜作用有關(guān)[18]。文獻(xiàn)[10]報(bào)道，右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用能有效抑制手術(shù)患者緊張情緒的同時(shí)對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響輕微。本研究結(jié)果顯示，A組經(jīng)右美托咪定滴鼻預(yù)處理后鼻內(nèi)吸收好，胃腸鏡檢查過程中的鎮(zhèn)痛效果好，循環(huán)更趨穩(wěn)定，蘇醒時(shí)間亦較B組短，表4～6顯示A組檢查過程中體動(dòng)、嗆咳、干嘔、低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生率較B組低，術(shù)中術(shù)后未出現(xiàn)明顯的腹痛、腹脹，表2的生命體征監(jiān)測結(jié)果也表明A組麻醉前后循環(huán)波動(dòng)較小，呼吸抑制輕，安全性較高。

綜上所述，預(yù)先給予0.6 μg/kg右美托咪定滴鼻處理，可明顯減輕老年高血壓病患者等待檢查時(shí)的焦慮情況，并起到一定的降壓效果，聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉可有效抑制胃腸鏡檢查時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更為穩(wěn)定，丙泊酚用量及術(shù)中術(shù)后不良反應(yīng)明顯減少，蘇醒時(shí)間明顯縮短，臨床應(yīng)用的安全性高。

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（收稿日期：2019-08-02） （本文編輯：程旭然）