修方強(qiáng) 付新利
【摘 要】 風(fēng)濕病具有涉及多學(xué)科、多系統(tǒng)、多臟器相交互的復(fù)雜性特點(diǎn),臨床上不僅明確診斷不易,治療更是相當(dāng)棘手。中醫(yī)自古追求的“整體觀念”“博采眾方”理念,使得中醫(yī)藥在風(fēng)濕病治療中的優(yōu)勢(shì)凸顯出來,尤其在調(diào)護(hù)脾胃方面?,F(xiàn)從調(diào)護(hù)脾胃的角度出發(fā),探討風(fēng)濕病的治療。
【關(guān)鍵詞】 風(fēng)濕病;調(diào)護(hù)脾胃法;病癥治療
風(fēng)濕病是一組與免疫相關(guān),以非器官特異性炎癥為特征的疾病,盡管每種風(fēng)濕病均以某個(gè)特定器官受損為主,但往往是全身性疾病[1]?!帮L(fēng)濕病,脾胃虛弱者十居八九”,脾胃與風(fēng)濕病存在密切聯(lián)系?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云:“脾胃者,倉廩之官?!薄捌⒄咄烈?,治中央,常以四時(shí)長四臟。”李東垣亦說:“脾胃有病則五臟、六腑、十二經(jīng)、十五絡(luò)、四肢皆不得營衛(wèi)之氣而百病生焉。”可知脾胃健運(yùn)則臟腑陰陽調(diào)和,周身之氣盛,六淫邪氣不能犯,故不能為病。“內(nèi)傷脾胃,百病由生”,故從脾胃失調(diào)論治風(fēng)濕病是正確而有效的。筆者從以下幾個(gè)方面簡述調(diào)護(hù)脾胃方法在風(fēng)濕病中的運(yùn)用。
1 肢節(jié)疼痛
風(fēng)濕病中,癥狀多出現(xiàn)在骨、關(guān)節(jié)和肌肉及其周圍,尤以四肢大小關(guān)節(jié)疼痛最多見。肢節(jié)疼痛在中醫(yī)學(xué)中稱之為痹證?!八闹苑A氣于胃而不得至經(jīng),必因于脾乃得稟也”“濕家之為病,一身盡疼”,說明脾胃虧虛,氣血生化無源;津液運(yùn)化不及,致使痰濕內(nèi)生,流竄筋脈、關(guān)節(jié),均為引發(fā)痹證的重要病機(jī)。因此,調(diào)理脾胃在治療肢節(jié)疼痛方面顯得尤為重要?,F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究證實(shí),益氣健脾化濕通絡(luò)法不僅可以直接降低炎癥反應(yīng),改善關(guān)節(jié)癥狀,還可在一定程度上修復(fù)免疫器官的損傷,調(diào)節(jié)免疫機(jī)制等[2]。臨床上,若見肢節(jié)酸痛、四肢水腫、麻木者,多為“痰滯于腸胃,流于經(jīng)絡(luò)”,可用治痰茯苓飲加減;肢節(jié)冷痛、拘攣收縮、腹中冷涼、瀉下清稀者,多屬脾胃寒盛,不能溫煦四周,可用理中丸加減;四肢煩亂、喜動(dòng)惡靜、口中異味者,多為胃火煎灼,內(nèi)風(fēng)相摶,可以四妙散加減;四肢廢弛疼痛、納呆食少、“病久調(diào)治不愈者,補(bǔ)其元?dú)庖粤魍ㄖ?,可選振中湯加減。
2 皮膚紅斑
皮膚紅斑是很多風(fēng)濕病的主要表現(xiàn),如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性紅斑等,且紅斑多呈現(xiàn)特異性。雖然目前從調(diào)理脾胃方面探討由風(fēng)濕病引起的紅斑病變之論述極少,但通過研究溫病學(xué)的斑疹發(fā)病機(jī)制,或可得到一定啟示。斑疹是溫病發(fā)病過程中經(jīng)常出現(xiàn)于體表的一種特殊體征,究其病因,總屬“陽毒”[3]。明代陶華認(rèn)為:“陽熱內(nèi)燃,蒸溽外迫,熱毒入胃,皆致發(fā)斑?!彼麆?chuàng)造性地提出紅斑是由“陽明胃熱”引發(fā)的。此后,清代陸子賢又在此基礎(chǔ)上提出“斑為陽明熱毒”。由此可以看出,紅斑的出現(xiàn)與脾胃的確存在一定的關(guān)系。具體到臨床上,應(yīng)根據(jù)紅斑的形色特點(diǎn)辨別病情及確立治法[4]。若斑如錦紋、暗紅,出現(xiàn)“發(fā)斑如錦紋”的情況,多兼見口中灼熱、胃中嘈雜、大便秘結(jié)等癥狀。胃火熾盛、彌漫三焦、氣血兩燔、血溢肌膚者,可用化斑湯或清瘟敗毒飲加減;斑形松散、淡紅者,為順證,當(dāng)用“透熱轉(zhuǎn)氣”法治之,可以銀翹散加減;亦有由于火郁于內(nèi),不能外發(fā),導(dǎo)致郁久化熱更甚,而又因熱毒蟄伏于里,而見紅斑時(shí)隱時(shí)現(xiàn),此當(dāng)“發(fā)之”,可用瀉黃散加減。但無論采用何種方法,治中焦的同時(shí)必須注意保護(hù)脾胃功能,正如葉天士所云“得一份胃氣,便得一份生機(jī)”,是其然也。另外,紅斑也有因中氣不足,攝血不及;或因陰血不足,脈絡(luò)枯澀引起者,均可用歸脾湯加減。
3 蛋白外漏
現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)可以從微觀角度認(rèn)識(shí)人類機(jī)能存在的細(xì)微變化。如蛋白尿,中醫(yī)命之為“尿濁”,是系統(tǒng)性紅斑狼瘡等風(fēng)濕病評(píng)估腎臟損害的重要指標(biāo)之一。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,尿濁的產(chǎn)生是水谷精微下流所致,“中氣不足,溲便為之變”,其產(chǎn)生與脾胃關(guān)系十分密切。脾胃氣虛,升舉輸布功能異常,不能收攝水谷精微,下流于膀胱,形成蛋白尿,常用補(bǔ)中益氣湯或參苓白術(shù)散加減。呂三科[5]觀察參苓白術(shù)散聯(lián)合霉酚酸醋片和強(qiáng)的松片治療難治性腎病綜合征發(fā)現(xiàn),調(diào)理脾胃可使尿蛋白明顯減少,總有效率為90%。林勇[6]發(fā)現(xiàn),使用加味調(diào)中益氣湯能有效改善患者尿蛋白,總有效率為87.10%。臨床上,實(shí)邪阻絡(luò)或虛實(shí)錯(cuò)雜也比較常見,這與中焦?jié)駸幔伦⒛I系,阻礙精氣的運(yùn)行有關(guān)?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,水腫病患者體內(nèi)蓄積的小、中、大分子毒物及其他有毒代謝產(chǎn)物是病情難愈的因素之一[7]。利濕瀉濁、升清降濁是中醫(yī)治療本病的關(guān)鍵。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,治病不祛邪,或不給邪以出路,使得病源未除,關(guān)門留寇,會(huì)貽害無窮[8],治療可選用萆薢分清飲加減。
4 痰飲水腫
痰飲水腫在風(fēng)濕病中亦較常見,多提示有嚴(yán)重的臟器損害。脾胃在痰飲水腫等病理產(chǎn)物的形成中扮演了重要角色?!吨T病源候論·水病諸候》載:“水病無不由脾腎虛所為,脾腎虛則水妄行,盈溢皮膚而令身體腫滿?!薄毒霸廊珪つ[脹篇》亦指出:“凡水腫等證,乃肺脾腎三臟相干之病,……水惟畏土,故其制在脾;……脾虛則土不制水而反克?!逼⑽钢鬟\(yùn)化,脾胃虧虛,氣化不及,水濕泛濫,是導(dǎo)致痰飲水腫病的主要原因之一。路志正[9]總結(jié)自己70年的行醫(yī)歷程,提出“持中央、調(diào)升降”治療水腫的思路。席中原等[10]遵從《黃帝內(nèi)經(jīng)》“塞因塞用”之理,以健脾利濕法治療水腫,總有效率為86.67%。高賢等[11]以黃芪益母湯治療腎病綜合征導(dǎo)致的水腫,總有效率達(dá)96.67%。筆者總結(jié)用藥經(jīng)驗(yàn),凡見臨床表現(xiàn)為“心下有痰飲,胸脅支滿,目眩”者,用苓桂術(shù)甘湯加減效果甚佳;或見腹大脹滿、按之如囊裹水、腹中虛冷、納減便溏者,習(xí)慣使用實(shí)脾散加減;濕熱蘊(yùn)結(jié),彌漫三焦,津液輸布不利,亦可造成水飲形成,多選用疏鑿飲子加減;若“水氣在皮膚中”,癥見四肢水腫而沉重、手足不溫、體倦者,使用防己茯苓湯也可以起到意想不到的效果。
5 口眼干燥
口眼干燥是干燥綜合征患者最為苦惱的癥狀,且很多情況下,單純使用滋陰生津藥往往不能有效改善病情,且還易害脾,故臨床治療還是要抓住核心病機(jī)、辨證論治?!鹅`樞·經(jīng)脈》有云:“脾足太陰之脈,……,挾咽,連舌本,散舌下?!薄端貑枴そ?jīng)脈別論篇》亦云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行。”說明脾胃對(duì)機(jī)體津液代謝及輸布具有重要作用。脾氣升,則精微可上榮頭面官竅;胃氣降,則濁液可下走膀胱、大腸。脾胃中的任一方甚至兩方機(jī)能出現(xiàn)失常,就可發(fā)生口眼干燥、目眵增多、口中黏膩等癥狀。因此,陰精不足雖是發(fā)病的基礎(chǔ),但氣失宣降、氣機(jī)失常則是發(fā)病的重要環(huán)節(jié)[12-13],治應(yīng)升舉脾陽、降瀉胃氣,分別選用升陽益胃湯和增液承氣湯加減。機(jī)體陰虧,也可能與脾胃運(yùn)化不足有關(guān),此證可選四君子湯合益胃湯加減。痰濕內(nèi)蘊(yùn),礙脾阻絡(luò);或留于三焦,致使津液不能上承,亦可見口眼五官干燥,治療當(dāng)健脾化痰祛濕,方用二陳湯加減。很少見的是脾絡(luò)瘀阻,水谷精微難以輸布機(jī)體,患者常因瘀血阻絡(luò)而伴見腹中大實(shí)痛,可用桂枝加大黃湯或大黃蟲丸加減。
6 藥食傷脾
風(fēng)濕病急性活動(dòng)期常通過“熱者寒之”“溫者清之”的原則以瀉火清熱解毒[14],但長期或大量服用清熱解毒藥往往傷脾敗胃。除此之外,用以治療風(fēng)濕病的西藥,如非甾體抗炎藥(NSAIDs)、改善病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)、生物制劑、糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑等,對(duì)脾胃也存在著不同程度的損傷。單就類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎來講,有報(bào)道稱,在DMARDs中,服用甲氨蝶呤出現(xiàn)消化道癥狀最多見,為84.93%。而NSAIDs中,服用雙氯芬酸出現(xiàn)消化道癥狀的幾率最高,為45.45%;其次為塞來昔布(29.45%);依托考昔最低,為27.91%[15]。此外,調(diào)護(hù)脾胃尚是提高藥效的重要方法之一。彭江云總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)提出,脾胃健運(yùn)不僅有助于疾病痊愈,更有利于抗風(fēng)濕藥的吸收,從而擇優(yōu)避弊,達(dá)到藥物的安全性和有效性[16]。正如周子干《慎齋遺書》曰:“諸病愈,必尋到脾胃之中,方無一失……萬物從土而生,亦從土而歸?!薄胺仓尾∥饌笟?,久病宜保脾土?!比绱耍{(diào)理脾胃作為輔助治療,其作用自然不由分說。太陰虛寒者,宜溫中健脾,如干姜、附子、黨參等;滋補(bǔ)礙脾者,宜理氣開郁,加用陳皮、半夏、木香等;藥食害脾者,宜芳香消導(dǎo),可用白術(shù)、豆蔻、焦三仙等;氣機(jī)上逆者,宜降逆收斂,使用生龍骨、生牡蠣、五味子等;脾絡(luò)受損者,宜收澀生肌,如白及、山萸肉、浙貝母等。加減用藥,均應(yīng)在辨證基礎(chǔ)上進(jìn)行。
7 小 結(jié)
中醫(yī)藥治療風(fēng)濕病不能拘泥于一臟一腑,一法一方,而應(yīng)嚴(yán)格遵循“整體觀念,辨證論治”這一法則;但此間尤應(yīng)著重提高對(duì)中焦脾胃在疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后中重要作用的認(rèn)識(shí),以更好地防病、治病以及預(yù)后調(diào)護(hù)。正如趙炳先[17]所說:“萬物由土生發(fā),精神來源于胃。胃土一敗,一身生機(jī)休止矣?!币虼耍员N笟?、護(hù)生機(jī)作為其第一要義。
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收稿日期:2019-07-04;修回日期:2019-08-30
風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎2020年2期